鄒宇輝 戰(zhàn)俁飛 姚書敬 白紅民 李天棟

枕骨大孔區(qū)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，位置深在，手術(shù)涉及許多重要的血管、神經(jīng)，一直是神經(jīng)外科手術(shù)的難點(diǎn)之一。2012 年1 月至2020 年11 月顯微手術(shù)治療枕骨大孔區(qū)腦膜瘤13例，取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn) 腫瘤位于枕骨大孔區(qū)，前界上起斜坡下1/3、下至樞椎椎體上緣，后界上起枕鱗前緣，下至樞椎棘突，側(cè)方上起頸靜脈結(jié)節(jié)、下至樞椎椎體上緣；手術(shù)切除，術(shù)后病理證實(shí)為腦膜瘤。

1.2 一般資料13 例中，男4 例，女9 例；年齡46～73歲，平均（47.62±13.48）歲；病程1 個月至6 年，平均（17.69±21.29）個月。枕頸部隱痛不適7 例，感覺麻木7例，肌力下降6例，頭痛、頭昏3例。

1.3 影像學(xué)檢查 術(shù)前均行顱頸部CT 平掃、CTA 重建，頭顱MRI平掃+增強(qiáng)掃描（圖1）。根據(jù)參考文獻(xiàn)[1]中分類方法分析腫瘤與腦干位置關(guān)系：①腹側(cè)，腫瘤基底跨枕大孔腹側(cè)中點(diǎn)，兩側(cè)不超過齒狀韌帶水平；②外側(cè)，腫瘤跨一側(cè)齒狀韌帶，內(nèi)側(cè)不超過中線；③背側(cè)，腫瘤基底位于枕大孔背側(cè)中點(diǎn)，兩側(cè)不超過齒狀韌帶水平。

圖1 枕骨大孔區(qū)腦膜瘤顯微手術(shù)前后影像表現(xiàn)

1.4 手術(shù)方法7 例腦干腹側(cè)腫瘤采用遠(yuǎn)外側(cè)入路，其中3例磨除內(nèi)側(cè)1/3枕髁，未行進(jìn)一步內(nèi)固定；5例腦干外側(cè)腫瘤采用后正中入路2例、遠(yuǎn)外側(cè)入路3例（未磨除枕髁）；1例腦干背側(cè)腫瘤采用后正中入路。

遠(yuǎn)外側(cè)入路手術(shù)：取側(cè)俯臥位，頭架固定頭部，頸部稍下屈，采用鉤形切口，切口起至頸4水平沿中線垂直向上，橫跨上項(xiàng)線并弧形向下轉(zhuǎn)至乳突內(nèi)側(cè)根部。貼枕骨整體切開頭皮肌肉形成皮肌瓣并向外側(cè)牽拉，暴露寰樞椎，沿寰椎后弓向外游離枕下三角并保護(hù)椎動脈，暴露枕髁。一側(cè)枕下骨窗開顱至枕髁內(nèi)側(cè)，視手術(shù)暴露需要決定是否磨除內(nèi)側(cè)枕髁。偏向腫瘤側(cè)寰樞椎椎板切除。顯微鏡下剪開硬腦膜，釋放枕大池腦脊液，切斷齒狀韌帶以增加暴露。自血管、神經(jīng)間隙切除腫瘤，術(shù)閉嚴(yán)密縫合硬腦膜。

后正中入路手術(shù)：體位同遠(yuǎn)外側(cè)入路。顱后窩中線切口，上起枕外粗隆上2 cm，下至第4頸椎棘突水平，枕下骨窗/骨瓣開顱，打開枕大孔，必要時咬除寰椎椎板，Y 形剪開硬腦膜，自血管、神經(jīng)間隙切除腫瘤。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 腦干腹側(cè)7例中，全切除6例（Simpson分級Ⅱ級），部分切除1 例（Simpson 分級Ⅳ級）。腦干外側(cè)5例均全切除（Simpson 分級Ⅱ級），腦干背側(cè)1例全切除（Simpson分級Ⅰ級）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后3個月，3例腦干腹側(cè)腫瘤出現(xiàn)并發(fā)癥，其中后組顱神經(jīng)功能障礙或加重1例，治療半年逐漸消失；肢體肌力下降1例，治療半年恢復(fù)正常；1例腦脊液漏，引發(fā)顱內(nèi)感染、肺部感染、尿路感染以及應(yīng)激性潰瘍，最終死亡。

2.3 隨訪結(jié)果 存活12 例術(shù)后隨訪18～120 個月，平均（77.31±38.25）個月。1 例腦干外側(cè)腫瘤出現(xiàn)腦積水，1例復(fù)發(fā)，其余10例無復(fù)發(fā)、正常生活。

3 討論

3.1 手術(shù)入路 恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路對腫瘤的暴露、病變?nèi)谐蜕窠?jīng)血管保護(hù)至關(guān)重要。術(shù)前必須仔細(xì)分析影像學(xué)資料，選擇合適的手術(shù)入路，做好手術(shù)計(jì)劃和預(yù)案。腦干背側(cè)腫瘤，多采用后正中入路；而腦干腹側(cè)腫瘤，因腦干的遮擋，無法采用后正中入路。從解剖位置而言，經(jīng)口入路是治療腦干腹側(cè)病變最直接和最合理的方法之一。但經(jīng)口入路具有腦脊液漏、繼發(fā)感染、腭咽功能損害、枕頸穩(wěn)定性喪失需要內(nèi)固定的高風(fēng)險。經(jīng)口入路的另一個缺點(diǎn)是腫瘤側(cè)緣暴露不足，椎動脈近端無法控制[2，3]。因此，腦干腹側(cè)腫瘤多采用遠(yuǎn)外側(cè)入路[4]。文獻(xiàn)報(bào)道及我們的經(jīng)驗(yàn)顯示，腦干腹側(cè)腦膜瘤在緩慢生長時會向后側(cè)方或內(nèi)側(cè)方擠壓、推擠腦干及小腦，腫瘤本身形成的自然間隙足夠滿足腫瘤的切除，隨著腫瘤的逐步切除，手術(shù)操作空間不斷增大，這種情況下完全可以在不磨除枕髁的情況下全切除腫瘤，避免枕髁的磨除和寰枕關(guān)節(jié)的破壞[5]。充分、完全的術(shù)野顯露是避免腦干損傷的重要前提。如果借助正常解剖間隙和腫瘤空間無法良好地暴露腫瘤，枕髁的磨除就顯得十分必要。完全切除枕髁?xí)?dǎo)致術(shù)后顱頸交界不穩(wěn)，需行枕頸融合、支架內(nèi)固定；而部分枕髁磨除是否需要枕頸融合支架內(nèi)固定，尚無定論。文獻(xiàn)報(bào)道，磨除枕髁不超過1/2時，寰枕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性不受影響[3，6]。本文3例磨除內(nèi)側(cè)1/3枕髁，隨訪未發(fā)現(xiàn)枕頸穩(wěn)定性受損。腦干外側(cè)腦膜瘤介于腹側(cè)和背側(cè)之間，需據(jù)腫瘤與腦干的位置關(guān)系、暴露范圍等綜合考慮，個體化選擇手術(shù)入路。因此，術(shù)前必須仔細(xì)分析MRI、CT等影像學(xué)資料，對手術(shù)入路做好提前規(guī)劃和個體化設(shè)計(jì)，這對手術(shù)安全及療效十分重要。

3.2 椎動脈的保護(hù) 術(shù)前明確椎動脈的解剖走行對椎動脈的保護(hù)十分重要。首先，我們必須熟悉正常的解剖毗鄰關(guān)系。文獻(xiàn)報(bào)道，頭上、下斜肌及頭后大直肌構(gòu)成的枕下三角是解剖暴露椎動脈的重要肌性標(biāo)志，在此三角區(qū)域內(nèi)椎動脈出寰椎橫突孔經(jīng)椎動脈溝向內(nèi)側(cè)入顱[7，8]。其次，術(shù)前完善椎動脈的CTA、血管/頸椎三維重建，明確椎動脈位置與走行方向，以及椎動脈與寰椎、椎動脈與腫瘤的關(guān)系，做好手術(shù)計(jì)劃。再者，除了枕下三角是尋找椎動脈的重要標(biāo)志外，還需要特別重視椎動脈周圍的椎靜脈叢，因?yàn)槭中g(shù)往往緊貼枕骨及寰樞椎骨質(zhì)，將皮膚、皮下組織及各層肌肉一并分離，并不逐層分離肌肉，枕下三角有時辨別不清，此時可以將椎動脈周圍的椎靜脈叢作為臨近椎動脈的警示標(biāo)志。在骨膜下分離時將椎動脈連同靜脈叢一并分離，可減少術(shù)中出血及椎動脈的損傷。

3.3 后組顱神經(jīng)的保護(hù) 枕骨大孔區(qū)腦膜瘤術(shù)后并發(fā)癥以腦脊液漏和后組顱神經(jīng)損傷最為常見，其中又以腹側(cè)腫瘤多見[9，10]。本文3例腦干腹側(cè)腫瘤術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。此部位腦膜瘤往往將腦干及后組顱神經(jīng)向背側(cè)或?qū)?cè)推擠，腫瘤被腦干及顱神經(jīng)遮擋，手術(shù)切除過程中極易損傷正常神經(jīng)組織。需要注意的是，腦膜瘤與腦干、后組顱神經(jīng)之間往往存在蛛網(wǎng)膜間隙。在分離腫瘤與正常神經(jīng)組織時，沿著這層蛛網(wǎng)膜間隙分離，可減少腦干與后組顱神經(jīng)的損傷[1，11]。部分腫瘤與腦干粘連緊密難以分離，為保證手術(shù)安全，可保留薄層腫瘤。另外，顱神經(jīng)和上頸髓神經(jīng)根被腫瘤推擠、牽拉，往往變得十分菲薄，有時與腫瘤包膜難以區(qū)分，術(shù)中需要放大手術(shù)顯微鏡倍數(shù)，仔細(xì)辨認(rèn)、銳性分離、妥善保護(hù)。牽拉腫瘤時，盡量輕柔，過度牽拉容易損傷腦干及顱神經(jīng)。本文1 例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，是分離腫瘤時牽拉損傷所致。

綜上所述，術(shù)前仔細(xì)分析MRI等影像學(xué)資料，根據(jù)腦膜瘤位置及周圍組織的相對關(guān)系選擇合適的手術(shù)入路，保護(hù)好椎動脈、腦干、后組顱神經(jīng)等重要組織，顯微手術(shù)切除枕骨大孔區(qū)腦膜瘤可取得良好的療效。