韓孝洲 劉劍新 張勇 邱瑾 田長海 劉旺 胡華軍

輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)是由腎結(jié)石排到輸尿管而形成，結(jié)石在輸尿管中受阻可引起輸尿管梗阻并繼發(fā)腎盂感染，嚴(yán)重者可發(fā)生尿膿毒血癥（urosepsis）。尿膿毒血癥多伴有全身炎性反應(yīng)，患者病情危急，生命體征不穩(wěn)定，致死率高達(dá)22%～75%，需要及時治療［1-2］。輸尿管結(jié)石所致尿膿毒血癥一期進(jìn)行碎石治療侵襲性較大，可導(dǎo)致感染加重及擴(kuò)散，因此在治療上應(yīng)先行解除梗阻、充分引流腎內(nèi)感染性積液，待感染控制后二期處理結(jié)石［3］。目前常用的引流方式主要有2 種：輸尿管鏡下逆行雙J 管置入術(shù)（內(nèi)引流術(shù)）和經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)（外引流術(shù)）［4］。本研究回顧性分析內(nèi)引流術(shù)與外引流術(shù)治療輸尿管結(jié)石梗阻所致尿膿毒血癥，比較2 種引流方式的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年3 月至2022 年2 月本院收治的輸尿管結(jié)石梗阻合并尿膿毒血癥患者62 例的診療情況。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有手術(shù)引流指征并接受了內(nèi)引流術(shù)或外引流術(shù)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①非輸尿管結(jié)石梗阻所致膿毒血癥；②輸尿管結(jié)石未合并膿毒血癥；③患有雙側(cè)輸尿管結(jié)石；④合并未經(jīng)控制的糖尿病、高血壓及主要器官功能障礙以及凝血系統(tǒng)疾病。擬定內(nèi)、外引流組間一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），實際內(nèi)、外引流組間一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

表1 擬定內(nèi)、外引流組和實際內(nèi)外引流組術(shù)前基本資料的比較

1.2 手術(shù)方法 （1）內(nèi)引流術(shù)：患者取截石位，采用尿道表面麻醉，術(shù)中對疼痛敏感、表面麻醉不能耐受患者加用靜脈基礎(chǔ)麻醉。輸尿管鏡直視下經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱至患側(cè)輸尿管開口，逆行置入超滑導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管，輸尿管鏡沿導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管后，關(guān)閉或盡可能減少灌注流量，緩慢向上進(jìn)鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后將導(dǎo)絲越過結(jié)石，沿導(dǎo)絲置入F6 雙J 管。對于結(jié)石嵌頓輸尿管導(dǎo)致導(dǎo)絲難以越過結(jié)石部位的患者，嘗試用導(dǎo)絲硬頭或者輸尿管鏡小心地將結(jié)石向上推離嵌頓部位后再置入導(dǎo)絲軟頭。（2）外引流術(shù)：患者取俯臥位，采用局部浸潤麻醉，術(shù)中疼痛不能耐受者加用靜脈基礎(chǔ)麻醉。選擇肩胛下線與腋后線間第11 肋間或第12 肋下為穿刺點，穿刺角度近90°。穿刺點皮膚用尖刀切開，采用兩部式穿刺針經(jīng)穿刺點沿B 超探查的方向刺入，經(jīng)腰背肌群至腎包膜，進(jìn)入腎盞至腎盂，拔出針芯見尿液流出后自穿刺針通道置入斑馬導(dǎo)絲，在穿刺處皮膚做約0.8 cm 長的皮膚切口，固定好斑馬導(dǎo)絲并退出穿刺針。使用腎擴(kuò)張器撕開鞘套裝自F6 到F16 沿導(dǎo)絲從皮膚進(jìn)入到腎盂逐級擴(kuò)張，將帶有撕開鞘的F16 擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲推入腎盂，保留撕開鞘并退出擴(kuò)張器。將F14 硅膠導(dǎo)尿管氣囊前端剪去，沿導(dǎo)絲通過撕開鞘通道推入腎盂，去除撕開鞘及導(dǎo)絲，腎盂分離明顯患者可將導(dǎo)尿管氣囊適當(dāng)充盈3～5 mL，將導(dǎo)尿管在皮膚處用絲線固定并接集尿袋。

1.3 觀察指標(biāo) 擬定內(nèi)、外引流組的手術(shù)成功率，實際內(nèi)、外引流組的手術(shù)時間、術(shù)后尿膿毒血癥控制時間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況和后續(xù)治療情況。手術(shù)成功定義為成功置入雙J 管或腎造瘺管。手術(shù)時間為手術(shù)記錄單記錄時間，記錄自輸尿管鏡進(jìn)鏡或穿刺針進(jìn)針起，至輸尿管鏡退鏡或腎造瘺管固定止；轉(zhuǎn)換引流方式的5例僅統(tǒng)計轉(zhuǎn)換術(shù)式后引流成功的第2 種術(shù)式所用時間。手術(shù)并發(fā)癥記錄術(shù)后進(jìn)展為感染性休克、腎周血腫等的發(fā)生情況。尿膿毒血癥控制標(biāo)準(zhǔn)為同時滿足以下4 項：術(shù)后體溫正常3 d 以上，心率和呼吸頻率正常，外周血中性粒細(xì)胞計數(shù)和比例正常，降鈣素原≤0.5 ng/mL。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 擬定內(nèi)、外引流組手術(shù)成功率的比較 2 組手術(shù)成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.028，P=0.867）。內(nèi)、外引流術(shù)互為補充，總手術(shù)成功率為100%（62/62）。

2.2 實際內(nèi)、外引流組手術(shù)時間的比較 實際內(nèi)引流組手術(shù)時間（13.4±3.0）min，低于實際外引流組的（18.8±3.5）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.599，P＜0.001）。

2.3 實際內(nèi)、外引流組尿膿毒血癥治愈時間的比較 實際內(nèi)引流組術(shù)后尿膿毒血癥控制時間（6.0±1.1）d，高于實際外引流組的（5.5±1.2）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.675，P=0.010）。

2.4 實際內(nèi)、外引流組術(shù)后并發(fā)癥的比較 實際內(nèi)引流組術(shù)后3 例進(jìn)展為感染性休克，經(jīng)擴(kuò)容、抗感染治療治愈；實際外引流組術(shù)后2 例進(jìn)展為感染性休克，2例出現(xiàn)腎周血腫，均經(jīng)保守治療治愈。2 組總并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.457，P=0.499）。

2.5 實際內(nèi)、外引流組后續(xù)治療情況的比較 所有患者均于尿膿毒血癥控制、癥狀穩(wěn)定大于7 d 后接受二期碎石手術(shù)并最終成功碎石。實際內(nèi)引流組25 例行輸尿管鏡碎石術(shù)（TUL），2 例行TUL+體外震波碎石術(shù)（ESWL），2例經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL），1例PCNL+TUL，4 例行ESWL；實際外引流組6 例TUL，1 例TUL+ESWL，16 例PCNL，5 例PCNL+TUL。

3 討論

尿膿毒血癥是由于尿路感染引起的膿毒癥，患者多伴有全身炎癥反應(yīng)，病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速［5］。上尿路結(jié)石是引起梗阻的最常見病因［6］，結(jié)石梗阻導(dǎo)致尿液引流不暢、細(xì)菌積聚，腎內(nèi)壓力升高和腎功能受損，抗菌藥物通常很難到達(dá)病變部位，此時單純抗感染用藥的治療效果往往不甚理想［7］。合并尿膿毒血癥的輸尿管結(jié)石一期進(jìn)行碎石治療可導(dǎo)致感染加重［8］，因此在治療上應(yīng)在抗感染治療的同時先行解除輸尿管梗阻，待充分引流并控制感染后二期再行碎石治療［9］。輸尿管鏡下逆行雙J 管置入術(shù)在直視下將雙J 管置入輸尿管中，手術(shù)簡單、損傷性小，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡及置管，手術(shù)成功率較高［10］。但由于輸尿管本身具有三個狹窄的解剖與生理特點以及部分患者輸尿管扭曲狹窄及結(jié)石嵌頓，因此輸尿管鏡下也有可能置管失敗，操作困難時不應(yīng)強行進(jìn)鏡及置管，以免造成輸尿管黏膜及肌層損傷，甚至發(fā)生輸尿管穿孔、撕脫及斷裂的嚴(yán)重并發(fā)癥。同時有學(xué)者認(rèn)為逆行置管存在一定的不足，比如輸尿管鏡會增加尿路壓力、存在感染擴(kuò)散的風(fēng)險［11］，雙J 管較細(xì)可能導(dǎo)致阻塞或引流不暢。經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)在尿膿毒血癥中有良好的效果［12］，穿刺后所留置的引流管比內(nèi)引流留置的雙J 管更粗，還可以進(jìn)行沖洗治療以確保引流通暢。但外引流的穿刺操作損傷了腎包膜和腎實質(zhì)，術(shù)后發(fā)生出血及血腫的風(fēng)險明顯增加，部分無氣囊固定的造瘺管有意外脫落的風(fēng)險［13］。為保證手術(shù)成功，腎穿刺一般需要在B 超或C 臂機(jī)監(jiān)測下進(jìn)行，要求具備特定的操作設(shè)備，也要求術(shù)者具有相應(yīng)的B 超或C 臂機(jī)的操作檢查水平，對于腎盂分離較輕的患者進(jìn)行穿刺有可能定位不確切、置管不成功。

本研究對內(nèi)、外引流2 種手術(shù)方式治療輸尿管結(jié)石梗阻所致尿膿毒血癥進(jìn)行比較，結(jié)果顯示內(nèi)、外引流均有較高的手術(shù)成功率，但2 種術(shù)式均有少量失敗病例，內(nèi)引流置管失敗的主要原因是結(jié)石嵌頓和輸尿管扭曲狹窄導(dǎo)致導(dǎo)絲和雙J 管不能越過結(jié)石；外引流置管失敗的主要原因是患腎積水較輕，穿刺針未能確定進(jìn)入腎盂。另一方面的原因，對于2 組手術(shù)困難的患者，術(shù)者從手術(shù)安全性考慮未強行追求手術(shù)成功率而改用替代引流方式，內(nèi)、外引流2 種術(shù)式互為替代和補充，以此避免及減少強行操作可能造成的嚴(yán)重并發(fā)癥。在手術(shù)時間方面，2 種引流方式手術(shù)時間均較短，相對而言內(nèi)引流的手術(shù)時間更短，這得益于目前成熟的輸尿管鏡操作技術(shù)。外引流因為需要B 超定位、穿刺準(zhǔn)確并逐級擴(kuò)張造瘺通道后再留置并固定引流管，故所需時間比內(nèi)引流稍長。2 組術(shù)后根據(jù)血、尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及臨床經(jīng)驗給予經(jīng)抗感染治療，尿膿毒血癥均及時得到有效控制，結(jié)果顯示外引流組所用時間更短，原因可能在于外引流術(shù)的引流管更粗從而使引流更為通暢。在手術(shù)并發(fā)癥方面，2 種術(shù)式術(shù)后均有少數(shù)患者進(jìn)展為感染性休克，這可能是尿膿毒血癥的自然進(jìn)程，也可能有手術(shù)創(chuàng)傷的原因，但2 組發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義。外引流術(shù)因損傷腎包膜及腎實質(zhì)，有出血的可能，本研究中發(fā)生2 例腎周血腫證實了這種觀點。在后續(xù)治療中，2 組均于尿膿毒血癥控制1 周后接受了2 期碎石治療。內(nèi)引流術(shù)2 期較多的患者接受了TUL 治療，而外引流術(shù)較多的患者接受了PCNL 治療，2 組部分患者接受了TUL+PCNL 聯(lián)合手術(shù)，2 組患者最終均成功碎石，所有患者隨訪1～3個月恢復(fù)良好。留置雙J 管可起到抑制輸尿管蠕動、擴(kuò)張輸尿管的作用，對于輸尿管較窄以及輸尿管上段結(jié)石擬行輸尿管軟鏡碎石的患者，可以提高二期輸尿管進(jìn)鏡及手術(shù)成功率，因此對于計劃二期進(jìn)行TUL 的患者而言，一期選擇內(nèi)引流術(shù)是更好的選擇。

綜上所述，內(nèi)引流術(shù)和外引流術(shù)均為一期治療輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥的有效方法，能夠及時控制感染并為進(jìn)一步碎石創(chuàng)造良好的條件，相對而言內(nèi)引流手術(shù)時間更短而外引流控制尿膿毒血癥所需時間更短。2種引流術(shù)式互為補充，結(jié)石嵌頓或者輸尿管迂曲狹窄導(dǎo)致雙J 管置入困難者，可行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)替代；患腎積水較輕而經(jīng)皮腎穿刺困難者，可行輸尿管鏡下雙J管置入術(shù)替代。