孫耿鋒，孫俊凱，孫楚偉

（潮州市人民醫(yī)院脊柱外科，廣東潮州 521011）

胸腰椎解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是外傷性骨折好發(fā)部位，胸腰椎骨折可引起頭側(cè)端椎上緣的垂線與尾側(cè)端椎下緣垂線的交角（Cobb角）異常，并伴發(fā)局部疼痛、水腫，使患者活動功能受限，生活質(zhì)量降低[1]。對于Cobb角超過30°或椎體高度丟失超過1/3，或同時伴有后縱韌帶復(fù)合體損傷的患者，手術(shù)是其治療首選[2]。胸腰椎骨折術(shù)能有效糾正Cobb角，緩解局部疼痛，已在臨床得到廣泛應(yīng)用[3]。但目前對于短節(jié)段椎弓根螺釘固定術(shù)，臨床尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范性手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，長期以來，臨床多采用跨傷椎固定法，但近年來報道顯示其術(shù)后復(fù)發(fā)和并發(fā)癥風(fēng)險應(yīng)引起患者和醫(yī)師重視[4]。有學(xué)者提出經(jīng)傷椎固定術(shù)[5]，本研究對比分析兩種術(shù)式的臨床效果，為優(yōu)化手術(shù)方案提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2020年8月潮州市人民醫(yī)院收治的84例胸腰椎骨折患者作為研究對象。按1∶1比例，以平行對照為原則，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組42例。觀察組患者中男性26例，女性16例；年齡40~64歲，平均年齡（52.89±8.27）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.0~22.5 kg/m2，平均 BMI（20.04±1.77）kg/m2；致傷原因：高空墜落8例，砸傷12例，交通事故22例；傷椎分布：T1215例，L113例，L214例。對照組患者中男性30例，女性12例；年齡40~62歲，平均年齡（50.03±9.11）歲；BMI 17.5~22.0 kg/m2，平均BMI（19.85±1.82）kg/m2；致傷原因：高空墜落10例，砸傷14例，交通事故18例；傷椎分布：T1212例，L115例，L215例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)過潮州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《成人急性下頸段脊柱脊髓損傷循證臨床診療指南》[6]中胸腰椎骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)MRI檢查可見T12~L2單節(jié)段胸腰椎骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；②年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有胸腰椎骨折病史者；②妊娠哺乳期患者；③合并惡性腫瘤者；④肝腎功能嚴(yán)重不全者；⑤粉碎性骨折或有嚴(yán)重感染者；⑥Frankel分級為A、B級者。

1.2 手術(shù)方法 觀察組：①術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前行血常規(guī)和影像學(xué)檢查，排除凝血功能障礙和椎體前中柱損傷者，根據(jù)X線片結(jié)果評估受損情況，制定手術(shù)計劃。②手術(shù)操作。患者取俯臥位，行全身麻醉，麻醉起效后以傷椎上下鄰椎體棘突為準(zhǔn)做正中切口，切開后暴露傷椎，在傷椎和上下椎體椎弓根置入螺釘，在C臂X線機下檢查確保進針準(zhǔn)確。完成后安裝連接棒，必要時行椎板減壓，以鄰近椎體為支撐點撐開復(fù)位，在X線機下檢查復(fù)位滿意后固定螺釘，安裝橫向連接桿，再進行植骨融合。③術(shù)后處理。植骨融合完成后沖洗術(shù)區(qū)，止血，放置引流管，縫合切口。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測心率、脈搏、血壓等生命體征，并給予常規(guī)抗生素干預(yù)預(yù)防感染，指導(dǎo)患者在術(shù)后4~6周開始佩戴腰圍下地活動。

對照組：術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理同觀察組。手術(shù)操作：患者體位、麻醉及切口同觀察組。在C臂X線機指引下檢查指導(dǎo)，以人字嵴頂點法與Roy-Camille法在傷椎上下相鄰椎體椎弓根處置入螺釘，將橫向連接桿安裝于損傷生理曲度折彎側(cè)，必要時進行椎板減壓，解除椎管壓迫。

1.3 觀察指標(biāo) ①在手術(shù)后1個月評估療效[7]，顯效：骨折完全愈合，胸腰椎骨折活動受限解除，疼痛等臨床癥狀消失；有效：骨折愈合，胸腰椎骨折輕微受限，疼痛減輕；無效：未達到上述標(biāo)準(zhǔn)。以（顯效+有效）/總例數(shù)×100%計算總有效率。②記錄并比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間。③術(shù)后進入隨訪，隨訪以電話和入院復(fù)診形式進行，記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月及術(shù)后3個月時Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI），測量Cobb角水平。ODI量表總Cronbach'α=0.849，各項目Cronbach'α系數(shù)=0.813~0.861，分半信度系數(shù)為0.894，共10項內(nèi)容，采用likert 5級評分法計分，ODI問卷內(nèi)容由醫(yī)護人員向患者解釋，由患者獨立填寫完成，試驗部分由醫(yī)護人員指導(dǎo)患者進行，記錄得分，以實際得分/最高可能得分×100%為最終百分比評分，評分越高，功能障礙越嚴(yán)重[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，兩兩比較行LSDt-或獨立樣本t檢驗，多時點比較采用重復(fù)測量設(shè)計方差分析；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 兩組患者總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組顯效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較 [例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者術(shù)后住院時間較對照組顯著縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（ ）

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（ ）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后住院時間（d）觀察組 42 162.74±28.26 240.26±45.54 12.58±3.02對照組 42 156.97±32.30 237.02±51.28 14.73±2.56 t值 0.871 0.306 3.519 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者ODI和Cobb角水平比較 兩組患者術(shù)前ODI和Cobb角比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1個月和3個月時觀察組ODI和Cobb角顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者術(shù)后1個月和3個月時ODI和Cobb角顯著低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者ODI和Cobb角水平比較（ ）

表3 兩組患者ODI和Cobb角水平比較（ ）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)；Cobb角：頭側(cè)端椎上緣的垂線與尾側(cè)端椎下緣垂線的交角。

組別 例數(shù)ODI（分） Cobb角（°）術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月觀察組 42 48.92±5.52 34.43±4.61* 24.49±3.73* 29.75±5.85 5.79±1.20* 5.01±1.05*對照組 42 50.01±4.75 38.58±5.02* 30.11±4.44* 30.03±4.72 7.47±1.85* 6.86±1.23*F時點，P時點 182.742，0.001 162.793，0.001 F組間，P組間 156.702，0.001 149.076，0.001 F組間×?xí)r點，P組間×?xí)r點 116.330，0.001 102.032，0.001

3 討論

胸腰段處于解剖生理弧度交界區(qū)，是人體生物力學(xué)應(yīng)力集中點，使其成為脊柱骨折多發(fā)部位，近年來隨著交通運輸?shù)陌l(fā)展，因交通和墜落發(fā)生胸腰椎骨折的患者發(fā)生率逐年上升[9]。胸腰椎骨折不僅可能引起局部劇烈疼痛和運動功能受限，嚴(yán)重者還可能造成癱瘓，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。老年與年輕患者病因有所不同，年輕患者多因高能量損傷引起，而骨質(zhì)疏松則是老年患者主要誘因[10]。無論何種原因，及時手術(shù)都是胸腰椎骨折的重要治療方案。手術(shù)干預(yù)可快速恢復(fù)患者脊柱正常生理高度，防止椎體塌陷和脊柱不穩(wěn)，加快術(shù)后恢復(fù)進程。

但目前臨床對胸腰椎骨折手術(shù)仍存在爭議，其中之一在于短節(jié)段與長節(jié)段固定，既往多采用長節(jié)段固定，以保證固定強度，但這種固定方式創(chuàng)傷大，可能損傷脊柱運動節(jié)段，難以獲得滿意的脊柱活動度，造成術(shù)后運動功能不能恢復(fù)正常[11]。因而，短節(jié)段固定被用于臨床，與長節(jié)段固定相比，短節(jié)段固定不僅可保留運動椎體，還有助于減少手術(shù)出血量，促進患者術(shù)后早期康復(fù)。但單用短節(jié)段固定也可出現(xiàn)脊柱后突畸形加重，螺釘彎曲現(xiàn)象，暴露其固定效果不良的缺點[12]。

本研究采用經(jīng)傷椎固定方式，根據(jù)力學(xué)杠桿原理，在傷椎及其鄰近椎體處，通過置入螺釘?shù)姆椒v向撐開，從而達到修復(fù)和穩(wěn)定椎體作用，提高手術(shù)效果，結(jié)果也顯示觀察組整體療效顯著優(yōu)于對照組。路多等[13]也認(rèn)為與傳統(tǒng)跨傷椎固定方法相比，經(jīng)傷椎固定可提高螺釘抗切出力，這對于患者術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。另外，研究中采用植骨融合的方法，以進一步改善術(shù)中傷椎效果，進而提高內(nèi)固定效果。研究結(jié)果也顯示術(shù)后1個月和3個月時觀察組Cobb角顯著低于對照組，也證實經(jīng)傷椎固定可獲得良好的內(nèi)固定效果，這對于術(shù)后局部功能恢復(fù)作用顯著。另外，研究結(jié)果顯示術(shù)后1個月和3個月時觀察組ODI顯著低于對照組，說明經(jīng)傷椎固定的方法能促進患者術(shù)后脊柱功能的恢復(fù)。這可能是因該手術(shù)方案以杠桿效應(yīng)為依據(jù)，利用置入螺釘?shù)姆椒柟坦潭ㄐЧ?，提高脊柱穩(wěn)定性，為患者術(shù)后活動提供物理支撐[14]。此外，本研究顯示兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示采用經(jīng)傷椎固定并未顯著增加手術(shù)時間，這可能與術(shù)者操作熟練程度有關(guān)。

綜上，經(jīng)傷椎固定用于胸腰椎骨折后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)中，有助于提高手術(shù)療效，改善術(shù)后脊柱功能，具有較高的臨床應(yīng)用價值。