文·袁平戈

有一種病，你可能還不知道它是病，后果卻相當(dāng)嚴重！那就是肌少癥。肌少癥是營養(yǎng)不良的重要表現(xiàn)，甚至有時作為營養(yǎng)不良的同義詞。營養(yǎng)不均衡和缺乏運動鍛煉是現(xiàn)代老年人肌肉流失加快的主要原因。肌少癥包含肌量減少和肌肉功能減退兩方面內(nèi)涵。

肌少癥是一種與增齡相關(guān)的漸進性、廣泛性肌量減少、肌肉強度下降、功能減退，進而導(dǎo)致活動受限、跌倒、甚至死亡的疾病。在預(yù)測不良后果方面，肌力比肌量更重要。當(dāng)發(fā)現(xiàn)肌力低下時可能存在肌少癥；當(dāng)發(fā)現(xiàn)肌肉數(shù)量或質(zhì)量低下時可診斷肌少癥；當(dāng)肌力低、肌肉數(shù)量或質(zhì)量低下及身體機能低下均存在時，則有嚴重的肌少癥。肌少癥可分為3期。肌少癥前期：僅有肌容量減少；肌少癥期：骨骼肌肌量、肌力或功能的減低；重度肌少癥期：骨骼肌肌量減少、肌力和功能減低。

全球范圍內(nèi)的肌少癥患病率為6%～12%，65歲及以上的老年人患病率為14%～33%，而失能和住院患者肌少癥患病率則高達78%。亞洲肌少癥工作組2019年報告，亞洲老年人群肌少癥的患病率為5.5%～25.7%，男性更為顯著(男性患病率為5.1%～21.0%、女性患病率為4.1%～16.3%)。中國調(diào)查顯示，社區(qū)老年人肌少癥的患病率為：8.9%～38.8%，男性患病率高于女性，且隨增齡肌少癥的患病率顯著增加，80歲及以上老年人肌少癥患病率可高達67.1%。中國西部地區(qū)人群的肌少癥患病率高于東部地區(qū)的人群。

近年來研究還發(fā)現(xiàn)部分患者肌肉減少同時合并體脂過度積聚，被稱為肌少性肥胖癥（SO），SO亦常見于老年人，患病率亦隨年齡增長而增加。諸多研究顯示，肥胖會加重肌少癥，增加肌肉內(nèi)脂肪浸潤，降低老年人的體能，增加患慢性疾病的風(fēng)險，致殘率和致死率進一步上升。

肌量和肌力在人的一生中是變化的，一般青年時期隨年齡增長而增加，保持到中年不變，之后隨年齡增長而減少。在青壯年(40歲時)達最高水平，男性高于女性。40～70歲肌肉量年損失率為0.8%，70歲后為1.5%，80歲后肌量損失約50%。40歲后肌力減少每年為1.5%～5%。在51～70歲時肌力每10年下降約15%，之后肌力每10年下降約30%。下肢力量下降較上肢力量更明顯。據(jù)推測，全球目前約有5千萬人罹患肌少癥，預(yù)計到2050年患此癥的人數(shù)將高達5億。

2010 年全球疾病負擔(dān)（GBD2010）研究顯示，四分之一以上的失能原因都是肌肉骨骼的問題。肌肉是一切身體活動的基礎(chǔ)，肌肉是關(guān)節(jié)、骨骼健康守護神。肌少癥起病隱匿，患者機體跌倒、骨折、死亡的風(fēng)險增加；患者日常生活能力下降，并與心臟疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和認知障礙相關(guān)；肌少癥還增加罹患糖尿病、骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥、冠狀動脈疾病等疾病的危險。日本研究顯示，肌少癥可使與吞咽相關(guān)的肌群功能減退，造成吞咽困難，導(dǎo)致誤吸，增加肺部感染發(fā)生的風(fēng)險。ilhan等指出，肌肉質(zhì)量下降的患者常會出現(xiàn)厭食，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足。使老年人處于抑郁狀態(tài)，身體功能受損，害怕跌倒會使其內(nèi)心恐懼不安，并為避免再次跌倒而限制自身活動范圍，導(dǎo)致患者對于社會活動信心缺失，欲望降低，嚴重影響老年人群的正常生活。伴有肌少癥的患者與不伴有肌少癥的患者比較住院時間長1.7倍，并發(fā)癥增加3倍，術(shù)后病死率升高，住院費用高5倍，醫(yī)療成本高2倍多。肌少癥患者病死率明顯高于非肌少癥患者。因此對老年人進行肌少癥篩查、預(yù)防及治療對降低老年人病死率具有重要意義。

肌少癥的發(fā)病機制尚未完全闡明。目前的研究顯示，多數(shù)與增齡相關(guān)，衰老仍是引發(fā)肌少癥的主要原因。營養(yǎng)不良尤其是蛋白質(zhì)缺乏是關(guān)鍵因素。蛋白質(zhì)約占肌肉重量的20%。蛋白質(zhì)代謝平衡決定了肌肉量的多少。老年人肌肉量與蛋白質(zhì)攝入量幾乎可以劃等號。機體合成蛋白質(zhì)的能力隨著年齡的增加而下降，不足以維持肌肉量。骨骼肌中蛋白氧化隨年齡增長而增多，脂褐素及交聯(lián)蛋白堆積，導(dǎo)致無功能蛋白在骨骼肌中積累，肌力明明顯下降。隨著年齡的增加，肌肉量和每日蛋白質(zhì)攝入量的關(guān)系更加密切。如果能保持足夠的蛋白質(zhì)的攝入量，雖然肌肉量仍然會減少，但減少程度明顯低于蛋白質(zhì)的攝入量低者。我國50歲以上人群，超過50%存在蛋白質(zhì)攝入不足（中國老年人營養(yǎng)與健康報告，2016年）。營養(yǎng)不良老年人肌少癥發(fā)生風(fēng)險比無營養(yǎng)不良者高出4倍。

肌少癥可繼發(fā)于各種全身疾病，尤其是可引發(fā)炎癥過程的疾病，如惡性腫瘤、多種慢性病、器官功能衰竭等。此外，活動減少、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能變化、氧化應(yīng)激、腸道菌群紊亂、骨骼肌去神經(jīng)支配、能量或營養(yǎng)攝入不足、吸收不良、不合理飲食致營養(yǎng)過剩、肥胖、遺傳等皆可導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生，且各種因素間往往相互影響，導(dǎo)致疾病的進展。

公眾和醫(yī)護人員對肌少癥的認知低。2019亞洲肌少癥診斷及治療共識中認為目前肌少癥主要是知識普及和研究階段。我國“預(yù)防老年人肌少癥核心信息中國專家共識(2021)”中“預(yù)防肌少癥核心信息”第一條是：增強公眾對肌少癥的科學(xué)認識，提高老年人的健康素養(yǎng)和主動健康意識，全面培養(yǎng)良好、積極的生活方式。隨著我國老齡化進程的逐年加快，肌少癥會越來越多，我們必須重視。

如何早期發(fā)現(xiàn)：

目前可用于診斷和評估肌少癥的主要參數(shù)為肌肉量、肌肉力量、肌肉質(zhì)量和軀體功能，每種參數(shù)有其相應(yīng)的有效測量方式可供臨床或科研工作使用。

1、肌肉量：四肢骨骼肌數(shù)量和功能的下降是老年人肌少癥最主要的特征，因此四肢骨骼肌量(ASM)是肌肉量評價的重要指標。雙能X線吸收法(DXA)是目前評估ASM 的金標準。但DXA設(shè)備昂貴，不可移動。生物電阻抗分析(BIA)設(shè)備便宜、攜帶方便，許多體檢中心，醫(yī)院均有設(shè)備，適用于廣泛篩查和診斷肌少癥。

小腿圍是使用非彈性皮尺測量雙側(cè)小腿的最大周徑。作為一種評估四肢骨骼肌量的簡便方法,測量小腿圍可用于肌少癥的有效篩查。小腿圍（cm）臨界值：男＜34，女＜33。

2、肌肉力量：上肢握力是評價肌肉力量最常用指標。常用握力器檢測，測試至少2次，選取最大數(shù)值。握力臨界值為男性＜27 kg，女性＜16 kg。

膝關(guān)節(jié)屈伸力量測定是測量下肢肌肉力量最為精確的方法。5次起坐試驗可作為替代測定下肢力量的簡便方法，主要測定股四頭肌群力量。使用一張高度約46cm的座椅，記錄受試者在不使用手臂的前提下用最快的速度連續(xù)完成5次起立、坐下動作所需的時間，該方法簡單，臨界值5次＞15秒。

3、肌肉質(zhì)量：目前尚無公認的評估標準，多數(shù)研究以肌肉結(jié)構(gòu)和組成的微觀和宏觀變化來評價肌肉質(zhì)量，如肌肉中脂肪浸潤的程度、肌細胞中水分的含量等。用磁共振成像、CT和磁共振波譜（MRS）評估肌肉質(zhì)量，一般用于科研。

4、軀體功能：軀體功能不僅涉及肌肉功能，也涉及神經(jīng)系統(tǒng)功能，是一個多維性的概念。目前用于軀體功能測量的方法有多種，包括步速、簡易體能狀況量表(SPPB)、起立-行走計時測試（TUG）等。

步速是最為簡單快速安全的軀體功能評估方法。測量時指導(dǎo)受試者以常規(guī)步行速度通過一定的測試區(qū)域，中途不加速不減速，并至少測量2次，計算其平均數(shù)值。臨界值：步速每秒≤0.8 m；400m步行，未完成或≥6min完成。步速可預(yù)測肌少癥相關(guān)的不良預(yù)后，與長壽密切相關(guān)。

SPPB是一項綜合性的軀體功能測試工具，包含3個部分：三姿測試，即雙足并攏站立、雙足前后半串聯(lián)站立和雙足前后串聯(lián)站立，每個姿勢測試10s；步速測試；5次起坐試驗。單項測試分值為4分，總分為12分，分數(shù)越高者體能越好。SPPB臨界值為≤8分。

TUG可綜合反映個體的平衡能力和步行能力。測量受試者從高度約46cm的座椅上起立，以最快、最穩(wěn)的速度完成3 m往返步行，最后重新坐回椅上的時間，測量至少重復(fù)2次，記錄最短時間。TUG臨界值為≥20秒。TUG能有效預(yù)測老年人反復(fù)發(fā)生的跌倒風(fēng)險。

發(fā)現(xiàn)病例：找出具有肌少癥風(fēng)險的個體，EWGSOP建議使用SARC-F 問卷或臨床懷疑發(fā)現(xiàn)與肌少癥相關(guān)的癥狀。

SARC -F 量表是快速評估老年人肌少癥風(fēng)險的篩查量表。該量表以問卷形式，分別調(diào)查肌力、步行、座椅起立、爬樓梯、跌倒五方面的能力。具體內(nèi)容為：①肌力：提起大約5kg重物的困難程度；②步行：步行走過房間的困難程度；③座椅起立：從椅子上起立的困難程度；④爬樓梯：爬10層樓梯的困難程度：⑤去年跌倒的次數(shù)前4個問題有相同的三個備選及分值：沒有困難（0分）；有一點困難（1分）；很困難或無法完成（2分）。最后一個問題的備選為：沒有（0 分）；1 -3 次（1 分）；4次及以上（2 分）；總分10 分。EWGSOP 達成共識，得分＜ 4分為正常。得分≥4 分，即有較高的肌少癥風(fēng)險。

SARC-F聯(lián)合小腿圍（SARCCalF）中添加了小腿圍作為一項評估參數(shù)，得分范圍0～20 分，評分≥11分為篩查陽性。

最近研究結(jié)果顯示，單純小腿圍測量篩查肌少癥的敏感度即可高達80.4%，因此，更推薦使用小腿圍或SARCCalF用于肌少癥的自我篩查。

EWGSOP2建議采用：SARCF 問卷調(diào)查以發(fā)現(xiàn)肌少癥患者；使用握力和椅立測試以確定低肌力；推薦DXA和BIA評估肌肉，確定肌肉數(shù)量或質(zhì)量的降低；使用DXA、MRI或CT用于研究具有高風(fēng)險不良后果的個體患者；體能評價（SPPB，TUG和400 m步行測試）評估肌少癥的嚴重程度。

治療

肌少癥的治療分為：預(yù)防措施和緩解發(fā)病后病情進展措施。主要包括營養(yǎng)療法、運動療法。目前無特效藥物治療方法。

營養(yǎng)療法主要為補充蛋白質(zhì)并限制熱量。營養(yǎng)不良是肌少癥的病因之一，補充蛋白質(zhì)，特別是優(yōu)質(zhì)蛋白與氨基酸能促進肌肉蛋白合成，維持肌量和肌力。肥胖患者攝入優(yōu)質(zhì)白可預(yù)防體重減輕導(dǎo)致的肌少癥。

我國相關(guān)指南推薦：老年人蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)維持能在每天每公斤體重1.0～1.2g；輕度肌少癥者為1.2～1.5g；重度肌少癥者1.5g以上。其中優(yōu)質(zhì)蛋白（如乳清蛋白、酪蛋白）占50%，且需適量增加富含亮氨酸等支鏈氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白。

維生素D 是調(diào)節(jié)鈣磷代謝的重要因子，不僅對維持骨骼健康很重要，而且對肌肉功能有直接影響，補充普通維生素D 對增加肌肉強度、預(yù)防跌倒和骨折很有意義。我國對肌少癥患者維生素D的補充劑量推薦為15～20μg/d（600～800 U/d）。

運動療法是肌少癥治療的重要手段。目前的證據(jù)主要集中在主動運動訓(xùn)練方面。肌肉抗阻訓(xùn)練及肌力訓(xùn)練均可有效預(yù)防并治療肌少癥?？棺栌?xùn)練可對神經(jīng)和肌肉產(chǎn)生積極影響，增加骨骼肌蛋白質(zhì)的合成，從而促進增肌及提高肌力，提高步速及日常生活能力，降低跌倒風(fēng)險，降低原發(fā)病及并發(fā)癥發(fā)作的風(fēng)險。