許衛(wèi)東，謝方亮，李守英，葛旭明，徐同磊

（連云港市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇 連云港 222002）

膽管結(jié)石是肝膽外科的常見(jiàn)病，是指膽管內(nèi)出現(xiàn)的結(jié)石。近年來(lái)隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，膽管結(jié)石的發(fā)病率逐年升高。此病可分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石是指位于左右肝管匯合部以上的結(jié)石。與肝外膽管結(jié)石相比，肝內(nèi)膽管結(jié)石更加復(fù)雜，治療的難度更大[1]。以往臨床上多采用開(kāi)腹肝段切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石。對(duì)此病患者進(jìn)行開(kāi)腹肝段切除術(shù)雖然療效較好，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，恢復(fù)的速度較慢[2-3]。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下肝段切除術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。用腹腔鏡下肝段切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石可有效彌補(bǔ)常規(guī)開(kāi)腹肝段切除術(shù)的缺陷，在清除結(jié)石的同時(shí)能盡量保存肝實(shí)質(zhì)，減輕手術(shù)創(chuàng)傷[4-5]。本文將76 例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為試驗(yàn)對(duì)象，探討用完全腹腔鏡下規(guī)則性左肝切除術(shù)治療此病的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的76 例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為試驗(yàn)對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是[6]：入院的時(shí)間為2020 年3 月至2021 年4 月；病情符合左肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查得到確診；對(duì)手術(shù)和麻醉可耐受；肝功能Child-Pugh 分級(jí)為A 級(jí)；知曉本研究?jī)?nèi)容，并簽署了知情同意書(shū)。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：有肝膽手術(shù)史；對(duì)進(jìn)行手術(shù)治療存在禁忌證；合并有感染性休克、門靜脈高壓、心肺功能異常、精神疾病、菌血癥或嚴(yán)重的肝硬化。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)比組和研究組，每組各有患者38 例。在研究組患者中，有男22 例（占57.89%），女16 例（占42.11%）；其年齡為54 ～71 歲，平均年齡為（66.34±1.25）歲；其病程為1 ～5 年，平均病程為（2.78±0.53）年。在對(duì)比組患者中，有男20 例（占52.63%），女18 例（占47.37%）；其年齡為52 ～70 歲，平均年齡為（66.18±1.20）歲；其病程為1 ～7 年，平均病程為（2.65±0.41）年。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)研究組患者進(jìn)行完全腹腔鏡下規(guī)則性左肝切除術(shù)，方法是：對(duì)患者進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣及全身麻醉，使其保持平臥位。在臍孔位置做一個(gè)小切口，用氣腹針進(jìn)行穿刺，向腹腔內(nèi)注入二氧化碳，創(chuàng)建人工氣腹，將氣腹壓保持在12 mmHg左右。退出氣腹針，置入腹腔鏡。在左腋前線肋緣下做一個(gè)穿刺孔，作為手術(shù)的主操作孔；在左鎖骨中線平臍處做一個(gè)穿刺孔，作為手術(shù)的副操作孔。在腹腔鏡下探查患者腹腔內(nèi)的情況，結(jié)合術(shù)前的影像資料確定結(jié)石的位置及大小。用超聲刀游離左肝附近的韌帶，完全顯露肝靜脈。切斷肝左三角韌帶及肝胃韌帶，對(duì)周圍的組織及肝左動(dòng)脈進(jìn)行游離。用血管夾夾閉肝左動(dòng)脈，切斷肝血流，顯露左半肝和右半肝的缺血線。切斷肝實(shí)質(zhì)，將預(yù)切線標(biāo)出。用超聲刀打開(kāi)肝實(shí)質(zhì)，將左肝規(guī)則性切除（在此期間注意避開(kāi)膽道）。在纖維膽道鏡下取出肝膽管內(nèi)的結(jié)石，用生理鹽水沖洗手術(shù)創(chuàng)面，并對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行雙極電凝止血。將醫(yī)用生物蛋白膠噴灑至肝臟斷面，放置生物止血棉及引流管。退出手術(shù)器械和腹腔鏡，解除人工氣腹，縫合手術(shù)切口。對(duì)對(duì)比組患者進(jìn)行常規(guī)的開(kāi)腹左肝切除術(shù)，方法是：對(duì)患者進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣及全身麻醉，使其保持平臥位。在右上腹腹直肌處做一個(gè)手術(shù)切口，打開(kāi)腹腔。解剖第一肝門，游離左半肝。解剖第二肝門，離斷肝實(shí)質(zhì)，將左肝切除。用取石鉗將肝膽管內(nèi)的結(jié)石取出。用生理鹽水沖洗手術(shù)創(chuàng)面，并對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行雙極電凝止血。將醫(yī)用生物蛋白膠噴灑至肝臟斷面，在膽管末端放置T 管進(jìn)行引流，最后縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)中的失血量、術(shù)后排氣的時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間、術(shù)后住院的時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。手術(shù)前后，比較兩組患者焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）的評(píng)分?；颊叩腟AS 評(píng)分＜50 分表示其無(wú)焦慮情緒，其SAS 評(píng)分≥50 分表示其存在焦慮情緒，且SAS評(píng)分越高表示其焦慮情緒越嚴(yán)重。患者的SDS 評(píng)分＜50 分表示其無(wú)抑郁情緒，其SDS 評(píng)分≥50分表示其存在抑郁情緒，且SDS 評(píng)分越高表示其抑郁情緒越嚴(yán)重[7]。手術(shù)前后，比較兩組患者血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）及谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）的水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中的失血量及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的比較

研究組患者術(shù)中的失血量少于對(duì)比組患者，其術(shù)后排氣的時(shí)間、下床活動(dòng)的時(shí)間和住院的時(shí)間均短于對(duì)比組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中的失血量及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的比較（± s）

表1 兩組患者術(shù)中的失血量及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的比較（± s）

組別術(shù)中的失血量（mL）術(shù)后排氣的時(shí)間（d） 術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間（d）術(shù)后住院的時(shí)間（d）研究組（n=38）158.69±20.643.41±1.022.95±0.837.03±1.24對(duì)比組（n=38）213.74±26.284.86±1.355.01±1.4710.42±2.47 t 值10.1555.2837.5227.561 P 值＜0.0010.001＜0.001＜0.001

2.2 手術(shù)前后兩組患者SDS 評(píng)分、SAS 評(píng)分的比較

術(shù)前，兩組患者的SDS 評(píng)分、SAS 評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，研究組患者的SDS 評(píng)分、SAS 評(píng)分均低于對(duì)比組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后兩組患者SDS 評(píng)分、SAS 評(píng)分的比較（分，± s）

組別SDS 評(píng)分SAS 評(píng)分術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后研究組（n=38）61.54±3.2843.89±1.1258.47±3.1540.92±1.06對(duì)比組（n=38）61.76±3.1150.23±2.0758.10±2.9649.31±1.77 t 值0.30016.6060.52825.068 P 值0.765＜0.0010.599＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

研究組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為7.89%，對(duì)比組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為26.32%，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.4 手術(shù)前后兩組患者肝功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者血清ALT、ALP、GGT 的水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，研究組患者血清ALT、ALP、GGT 的水平均低于對(duì)比組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 手術(shù)前后兩組患者肝功能指標(biāo)的比較（U/L，± s）

表4 手術(shù)前后兩組患者肝功能指標(biāo)的比較（U/L，± s）

血清ALT血清ALP血清GGT術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后研究組（n=38） 91.57±4.2944.23±2.06308.54±15.27101.26±11.54253.47±15.7887.91±3.54對(duì)比組（n=38） 91.80±4.1160.27±2.93310.12±15.09167.29±12.55250.30±15.26109.67±5.21 t 值0.23927.6060.45423.8740.89021.296 P 值0.812＜0.0010.651＜0.0010.376＜0.001組別

3 討論

左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的結(jié)石若較小，其通常不會(huì)出現(xiàn)自覺(jué)癥狀。若結(jié)石較大，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、寒顫、發(fā)熱、黃疸等癥狀，部分患者還可出現(xiàn)膽道梗阻、感染等并發(fā)癥[8-9]。以往臨床上多采用開(kāi)腹左肝切除術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石。對(duì)此病患者進(jìn)行開(kāi)腹左肝切除術(shù)雖然可達(dá)到清除結(jié)石的目的，但對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較嚴(yán)重，其術(shù)后的并發(fā)癥較多，恢復(fù)的速度較慢，可在一定程度上增加其痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10-11]。近年來(lái)隨著我國(guó)醫(yī)療水平的提高及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下規(guī)則性左肝切除術(shù)在左肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療中逐漸得到應(yīng)用，并取得了較好的療效。腹腔鏡具有探查與放大的功能，能夠?qū)颊吒骨粌?nèi)的病變進(jìn)行全面的探查，準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)病灶并將其切除，能避免對(duì)病變周圍的組織造成不必要的損傷，確保手術(shù)的安全性[12]。在腹腔鏡下進(jìn)行規(guī)則性左肝切除術(shù)，可根據(jù)患者肝內(nèi)血流及膽管結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，解剖肝門并對(duì)肝臟進(jìn)行游離，確定切除的范圍，隨后遵照解剖學(xué)標(biāo)志將左肝切除，能有效避免膽管分支與大血管受損[13-15]。

本研究的結(jié)果證實(shí)，用完全腹腔鏡下規(guī)則性左肝切除術(shù)治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果顯著，能有效改善患者的肝功能及負(fù)性情緒，且具有患者術(shù)中的失血量少、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。