龔明偉

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院（捷爾醫(yī)院） 重慶 401120）

隨著人們不斷意識(shí)到教學(xué)模式的重要性，大多數(shù)教學(xué)者正在不斷改變以往的教學(xué)模式，如今出現(xiàn)了很多新型的教學(xué)模式，如CBL、TBL、PBL等。這幾種教學(xué)模式能夠提高教學(xué)質(zhì)量，能夠讓學(xué)生獨(dú)立思考，能夠讓學(xué)生獨(dú)立運(yùn)用理論知識(shí)和技能，能夠提高學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。不管是CBL教學(xué)法、TBL教學(xué)法，還是PBL教學(xué)法，各有各的優(yōu)缺點(diǎn)，在重癥醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中，采用CBL教學(xué)法和TBL教學(xué)法進(jìn)行結(jié)合，能更好地適應(yīng)臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)要求[1]。

一、CBL教學(xué)法、TBL教學(xué)法、PBL教學(xué)法

如今，CBL教學(xué)法、TBL教學(xué)法、PBL教學(xué)法在重癥醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)臨床中得到了廣泛應(yīng)用，且應(yīng)用效果非常明顯。PBL教學(xué)法主要是以問(wèn)題為基礎(chǔ)，引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)更多的自主學(xué)習(xí)，提高學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。隨著PBL教學(xué)法不斷得到應(yīng)用，大大造福了廣大人民群眾；CBL教學(xué)法主要是以臨床實(shí)際案例為基礎(chǔ)，進(jìn)行教學(xué)時(shí)，教學(xué)者要事先設(shè)計(jì)相關(guān)的臨床問(wèn)題，從而啟發(fā)并引導(dǎo)學(xué)生圍繞問(wèn)題展開討論的一種全新教學(xué)方法。CBL教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)在于通過(guò)模擬臨床實(shí)戰(zhàn)環(huán)境，更好地幫助學(xué)生形成臨床思維，同時(shí)大幅度提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，以及分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。在這種教學(xué)模式的影響下，會(huì)讓學(xué)生逐漸形成一種自主學(xué)習(xí)的模式，會(huì)讓學(xué)生更加熱愛學(xué)習(xí)。隨著教學(xué)法不斷優(yōu)化，在PBL的基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)了一種TBL教學(xué)法，TBL教學(xué)法主要以學(xué)生為中心，教學(xué)者要多鼓勵(lì)學(xué)生以小組團(tuán)隊(duì)的形式，進(jìn)行互動(dòng)、互助、互教的討論模式進(jìn)行學(xué)習(xí)。該教學(xué)法還以培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造能力、實(shí)踐能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、溝通能力，以及發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力等綜合素質(zhì)進(jìn)行。在日常生活中，針對(duì)學(xué)醫(yī)的學(xué)生來(lái)說(shuō)，要想學(xué)好臨床理論基礎(chǔ)以及相關(guān)的技能，教學(xué)者所采用的教學(xué)模式是至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，這個(gè)環(huán)節(jié)是連接到在校醫(yī)學(xué)教育和走向臨床工作的橋梁。在以往，大多數(shù)教學(xué)者還在用比較傳統(tǒng)的教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)（主要是以帶教老師的講解為主）。這種傳統(tǒng)的教學(xué)方式，有利于醫(yī)學(xué)生對(duì)于理論知識(shí)的掌握，但不利于培養(yǎng)學(xué)醫(yī)學(xué)生的臨床思維，不利于提高學(xué)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，不利于鍛煉學(xué)醫(yī)學(xué)生的主觀能動(dòng)性。在臨床醫(yī)學(xué)上，重癥醫(yī)學(xué)科在醫(yī)院是一個(gè)重要的組成部分，對(duì)于在重癥工作的醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)，對(duì)各個(gè)方面的要求也是比較高的，如臨床實(shí)踐能力、臨床思維、臨床理論知識(shí)的掌握程度等，因而，傳統(tǒng)的教學(xué)模式更不能滿足重癥醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐能力及思維的培養(yǎng)。

二、CBL、TBL教學(xué)研究方法

在重癥醫(yī)學(xué)的教學(xué)上，教學(xué)者要和傳統(tǒng)的教學(xué)法相結(jié)合，要以學(xué)生為中心，以授課為基礎(chǔ)。在傳統(tǒng)教學(xué)法的基礎(chǔ)上，除參加常規(guī)臨床實(shí)踐外，教學(xué)者還要按照教學(xué)大綱和教學(xué)計(jì)劃的要求，以PPT的形式講解重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)的疾病以及病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷和治療，并附臨床病例分析，回答學(xué)生在教學(xué)過(guò)程中提出的問(wèn)題。這在一定程度上，不僅能夠提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，也能夠鍛煉學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，還能夠鍛煉學(xué)生的臨床思維以及幫助學(xué)生鞏固臨床理論知識(shí)。在日常教學(xué)中，除常規(guī)臨床實(shí)踐外，教學(xué)者一定要采用CBL與TBL相結(jié)合的教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)。采用CBL與TBL教學(xué)模式時(shí)，教學(xué)者需要在課前做好相關(guān)的準(zhǔn)備，具體準(zhǔn)備如下：（1）課前準(zhǔn)備：進(jìn)行課前準(zhǔn)備時(shí)，教學(xué)者需要提前建立好團(tuán)隊(duì)，通常情況下，采用CBL與TBL模式，將學(xué)生進(jìn)行分組，每組大約5名學(xué)生，這樣做的目的是為了提高學(xué)生們的溝通能力、團(tuán)結(jié)協(xié)助能力、思考能力。（2）病例選擇：針對(duì)病例選擇來(lái)說(shuō)，在課程開始前一周，選擇典型教學(xué)案例，對(duì)本課程的知識(shí)點(diǎn)提出2-4個(gè)問(wèn)題，讓學(xué)生進(jìn)行回答（根據(jù)分組情況，教學(xué)者可以讓小組成員進(jìn)行討論此案例，在討論此案例時(shí)，教學(xué)者要表明此次討論的目的，并要求小組成員分工進(jìn)行查閱與此病例相關(guān)的資料并得出相關(guān)的結(jié)論），采用病例的選擇，能夠更好地提高學(xué)生獨(dú)立思考的能力，能夠讓學(xué)生更加掌握臨床理論知識(shí)，能夠讓學(xué)生更加清楚某一病例等。（3）課堂討論：進(jìn)行課堂討論時(shí)，教學(xué)者要提出相關(guān)的問(wèn)題讓每一組學(xué)生進(jìn)行討論，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)討論出結(jié)果，并讓每組代表進(jìn)行發(fā)言。最后，教學(xué)者要針對(duì)每組學(xué)生得出的結(jié)論進(jìn)行內(nèi)容總結(jié)，對(duì)于不合理的結(jié)論，教學(xué)者要指出問(wèn)題并解決該問(wèn)題等。（4）實(shí)踐操作：教學(xué)者要帶領(lǐng)學(xué)生至相關(guān)病房進(jìn)行查房，在病房?jī)?nèi)每組需要有人分別負(fù)責(zé)病例匯報(bào)、查體、機(jī)械通氣患者的基礎(chǔ)操作及相關(guān)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)臨床解讀，整個(gè)過(guò)程需要教師適當(dāng)引導(dǎo)，最后總結(jié)并制定合理的診療方案。（5）課后評(píng)價(jià)：實(shí)踐操作結(jié)束后，通過(guò)問(wèn)卷、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)等方式對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并要求學(xué)生嚴(yán)格依照醫(yī)療病歷書寫規(guī)范書寫一份醫(yī)療病歷等。

三、CBL、TBL教學(xué)法的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在教學(xué)進(jìn)行了一定階段后，相關(guān)教學(xué)者要采取考核的形式進(jìn)行評(píng)分。這樣做的目的主要是為了觀察每一組的學(xué)習(xí)成果。通常情況下，對(duì)于考核來(lái)說(shuō)，一般分為臨床理論知識(shí)的考核和臨床實(shí)踐的考核等。臨床理論考核共計(jì)100分，其中，選擇題總共有50分，簡(jiǎn)答題與名詞解釋總計(jì)50分，考試時(shí)間為60分鐘等。對(duì)于臨床實(shí)踐考核來(lái)說(shuō)，被分為實(shí)際操作和問(wèn)答題兩部分，問(wèn)答題被分為5道問(wèn)答題，每一道問(wèn)答題被分為20分，問(wèn)答題一般是由考核教師進(jìn)行提問(wèn)并按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)分等。

四、CBL、PBL和TBL相結(jié)合的教學(xué)方法

采用CBL、PBL和TBL相結(jié)合的教學(xué)模式，能夠把三種教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)發(fā)揮到極致。在條件允許的情況下，教學(xué)者可以通過(guò)臨床真實(shí)病例導(dǎo)入（CBL），引導(dǎo)學(xué)生課前有針對(duì)性地思考（PBL）。課堂中，學(xué)生在帶教老師的指引下以小組為單位對(duì)病史特點(diǎn)、課前問(wèn)題進(jìn)行充分的討論（TBL）。帶教老師的引導(dǎo)、協(xié)助、點(diǎn)睛作用穿插于課程前、課程中和課程結(jié)束后的各個(gè)環(huán)節(jié)。在整個(gè)過(guò)程中，相對(duì)于對(duì)照組的傳統(tǒng)教學(xué)模式，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室的教學(xué)方式，能夠全方位調(diào)動(dòng)學(xué)生們的主觀能動(dòng)性，能夠讓他們主動(dòng)投身于問(wèn)題的解決、病例的思考和團(tuán)隊(duì)的協(xié)作中，對(duì)其綜合素質(zhì)和能力都提出了更高的要求，也讓他們得到了充分的鍛煉。采用CBL、PBL和TBL相結(jié)合的創(chuàng)新型教學(xué)方法，相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)方法來(lái)說(shuō)，能獲得更為顯著的教學(xué)效果。在日常教學(xué)中，相關(guān)教學(xué)者采用CBL-PBL-TBL相結(jié)合的教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)，在很大程度上能夠提高學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)，尤其是在以組為單位的討論過(guò)程中，不僅不同組之間需要相互探討學(xué)習(xí)，同組內(nèi)的學(xué)生更需要互助協(xié)作。在討論問(wèn)題的過(guò)程中，不僅有利于學(xué)生們的思想交流和碰撞，更有利于學(xué)生們?cè)趫F(tuán)隊(duì)中可以更好地發(fā)現(xiàn)同學(xué)的問(wèn)題和自己的問(wèn)題，能夠增強(qiáng)同學(xué)之間的情誼等。進(jìn)行三種教學(xué)模式的結(jié)合，有利于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。通過(guò)課前預(yù)習(xí)，根據(jù)問(wèn)題進(jìn)行思考和探索，促使學(xué)生利用圖書館、各種在線網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等方式進(jìn)行查閱相關(guān)的資料，這在一定程度上，能夠提高學(xué)生們的學(xué)習(xí)興趣，還能更好地調(diào)動(dòng)學(xué)生們的主觀能動(dòng)性。學(xué)生們一旦對(duì)學(xué)習(xí)感興趣之后，便能夠提高學(xué)習(xí)效率。同時(shí)，這種教學(xué)模式還有利于提升學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)能力、溝通能力、分析能力以及解決問(wèn)題的能力等。CBL-PBL-TBL這三種教學(xué)模式，完美地融入了最新的教學(xué)理念和方法，結(jié)合這三種新型教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)，大大實(shí)現(xiàn)了“1+1+1＞3”的效果飛躍。實(shí)踐證明，這種全新的教學(xué)模式，有利于提高學(xué)生們的臨床實(shí)習(xí)效果，特別是在基層醫(yī)院中，效果更加顯著。因此，這是一種值得在今后各大高校臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中推廣的教學(xué)方法之一[2-3]。

五、CBL教學(xué)法的優(yōu)缺點(diǎn)

CBL是以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，主要通過(guò)模擬或重現(xiàn)現(xiàn)實(shí)中的場(chǎng)景或案例，使學(xué)生在教學(xué)過(guò)程中更加貼近臨床實(shí)戰(zhàn)，有機(jī)會(huì)身臨其境地綜合利用所學(xué)的知識(shí)，通過(guò)討論學(xué)習(xí)，進(jìn)行診斷和決策，從而提高學(xué)生分析和解決問(wèn)題的能力。CBL教學(xué)法是非常適合醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)，其將解剖、病理、生理相關(guān)知識(shí)與臨床典型病例結(jié)合起來(lái)，為學(xué)生提供臨床模擬環(huán)境，可充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，使其更容易形成臨床思維。通過(guò)臨床病例的教學(xué)方法和課堂討論等形式，學(xué)生將相關(guān)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合，可以加強(qiáng)臨床實(shí)踐能力的訓(xùn)練。在臨床實(shí)習(xí)中，CBL教學(xué)法的運(yùn)用是非?；钴S的。但是CBL教學(xué)法自身也存在一些不足，如課前預(yù)習(xí)準(zhǔn)備所耗費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，需要在上課前花較多的時(shí)間進(jìn)行復(fù)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)并檢索文獻(xiàn)，學(xué)生可能會(huì)由于臨床工作的限制無(wú)法積極配合，因此，難以達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果等。

六、TBL教學(xué)法

針對(duì)TBL教學(xué)法來(lái)說(shuō)，TBL教學(xué)法是一種自主性的學(xué)習(xí)過(guò)程，是以小團(tuán)體結(jié)構(gòu)為主，為學(xué)生提供機(jī)會(huì)去學(xué)習(xí)理論性知識(shí)，包括個(gè)體工作、團(tuán)隊(duì)工作和即時(shí)反饋幾個(gè)重要環(huán)節(jié)。TBL教學(xué)法是以學(xué)生為主體，提倡學(xué)生自主學(xué)習(xí)，團(tuán)隊(duì)相互進(jìn)行協(xié)作以及解決相關(guān)問(wèn)題，通過(guò)在討論中進(jìn)行反復(fù)思考、琢磨、協(xié)助，并獲得某一成員的啟發(fā)，來(lái)不斷豐富自我。TBL教學(xué)法主要特點(diǎn)是著重提高學(xué)生分析和解決問(wèn)題的能力以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作協(xié)調(diào)能力，是一種“主動(dòng)及協(xié)作式”教學(xué)模式。TBL教學(xué)法也可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，加深對(duì)概念的理解，形成對(duì)組員的責(zé)任感，增加臨床理論知識(shí)。

七、CBL與TBL相結(jié)合的教學(xué)方法探討

在日常生活中，相關(guān)教學(xué)者如果只是進(jìn)行單純的LBL講授，在實(shí)習(xí)帶教中很難達(dá)到教學(xué)任務(wù)的要求。同時(shí)，CBL教學(xué)方法僅給予每位學(xué)生典型病例由其自行學(xué)習(xí)也會(huì)因臨床工作和個(gè)人專業(yè)方面的限制影響教學(xué)效果。因此，結(jié)合TBL教學(xué)方法，教學(xué)者應(yīng)對(duì)相關(guān)學(xué)生進(jìn)行分組，以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)結(jié)合CBL，進(jìn)行急危重癥教學(xué)實(shí)踐。CBL與TBL兩種教學(xué)方法都是以學(xué)生為主體，教學(xué)者作為主導(dǎo)。CBL教學(xué)法的特點(diǎn)是以臨床典型病例為先導(dǎo)，教學(xué)者引導(dǎo)學(xué)生探索、發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題。區(qū)別于LBL教學(xué)法，CBL教學(xué)法更偏向于培養(yǎng)學(xué)生自主分析和判斷能力；將CBL和TBL兩者結(jié)合，避免了單一個(gè)體學(xué)習(xí)帶來(lái)的不足，同時(shí)，通過(guò)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，相互之間幫助協(xié)調(diào)、討論，可進(jìn)一步加深對(duì)于典型病例帶來(lái)的一系列知識(shí)點(diǎn)的掌握，也避免了LBL教學(xué)方法無(wú)法調(diào)動(dòng)學(xué)生思維積極性的問(wèn)題。以病例為基礎(chǔ)，學(xué)生個(gè)體學(xué)習(xí)為主體，團(tuán)隊(duì)協(xié)作為輔助，將兩種教學(xué)方法結(jié)合起來(lái)，在重癥醫(yī)學(xué)科帶教中發(fā)揮了很好的作用。

八、討論

針對(duì)TBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式來(lái)說(shuō)，相關(guān)教學(xué)者應(yīng)該多在重癥醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)教育中加以普及推廣，讓更多的學(xué)生鞏固臨床專業(yè)知識(shí)以及掌握臨床實(shí)踐技能。常規(guī)教學(xué)方法是由教學(xué)者帶領(lǐng)相關(guān)學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)性的學(xué)習(xí)。在相關(guān)教學(xué)者的帶領(lǐng)下，學(xué)生按照學(xué)大綱內(nèi)容完成臨床實(shí)踐與?？评碚搶?shí)踐的培訓(xùn)，雖有一定的教學(xué)效果，但具有一定的局限性，不能體現(xiàn)學(xué)生的主體地位，缺乏對(duì)實(shí)踐操作的訓(xùn)練，所學(xué)的理論知識(shí)與實(shí)踐不能完美結(jié)合，導(dǎo)致學(xué)生未來(lái)從事臨床醫(yī)療工作時(shí)容易出現(xiàn)失誤，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。所以，需要尋找一種新的教學(xué)方式，保證教學(xué)質(zhì)量。現(xiàn)代教學(xué)的主要核心是激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)意識(shí)以及參與意識(shí)。CBL教學(xué)法和TBL教學(xué)法是利用問(wèn)題式的教學(xué)方法，以學(xué)生為中心激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新能力以及自主學(xué)習(xí)能力。采用CBL和TBL相結(jié)合的教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)，能夠提高學(xué)生們對(duì)學(xué)習(xí)的積極性等，一旦教學(xué)質(zhì)量得到提高，能夠更加扎實(shí)學(xué)生們對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的理論知識(shí)以及提高臨床實(shí)踐水平。因此，采用CBL和TBL相結(jié)合的教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)，是非常值得推廣與應(yīng)用。要想使CBL教學(xué)法和TBL教學(xué)法在重癥醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中得到廣泛應(yīng)用，相關(guān)的教學(xué)者一定要結(jié)合實(shí)踐進(jìn)行教學(xué)，要多站在學(xué)生的角度去思考問(wèn)題，要多理解、多關(guān)愛、多呵護(hù)、多鼓勵(lì)學(xué)生。只有這樣做，才能提高學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，才能提高教學(xué)質(zhì)量以及提高醫(yī)療質(zhì)量。

結(jié)語(yǔ)

TBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式在重癥醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中正在得到廣泛應(yīng)用，其教學(xué)質(zhì)量是比較明顯的，TBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)，在一定程度上不僅能夠提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)性，也能夠提高學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，還能提高學(xué)生對(duì)整體理論知識(shí)的分析能力。在進(jìn)行教學(xué)時(shí)，相關(guān)教學(xué)者一定要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行教學(xué)，要多引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考，多讓學(xué)生動(dòng)手實(shí)踐。