莊海燕，張媛媛，熊梅鳳

（廣東省深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東 深圳，518104）

失禁相關(guān)性皮炎（IAD）屬于重癥監(jiān)護病房（ICU）患者較為常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率可達5.6%～50.0%［1-2］。IAD的發(fā)生不但在一定程度上增加了患者的痛苦，導(dǎo)致其住院時間的延長，同時可能提高壓力性損傷以及尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生風險，對患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸造成不利影響［3］。由此可見，采取積極有效的措施預(yù)防IAD具有重要意義，也是促進危重癥患者預(yù)后、減少或避免護理糾紛的關(guān)鍵?；陲L險評估的分級護理主要是通過劃分管理多項層次，并制定實施不同管理目標，在最大限度上提高護理效果的管理模式［4］。鑒于此，本文通過研究危重癥患者發(fā)生IAD的風險評價與分級護理措施，旨在為護理方案的制定提供思路支持，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月—2020年2月醫(yī)院ICU接受診治的80例大便或（和）小便失禁危重癥患者納入研究。入選標準［5］：①所有受試者均符合大便或（和）小便失禁相關(guān)診斷標準；②入院時未發(fā)生皮膚損傷；③年齡≥20歲。排除標準：①伴有水腫或（和）皮膚疾病者；②住院期間死亡者；③正接受其他研究者；④受多種原因影響失訪者；⑤排便為稀便者；⑥存在發(fā)熱出汗者。

采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組及對照組，各40例。觀察組男24例，女16例；年齡30～82歲，平均（51.32±3.95）歲；急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ）10～29分，平均（24.23±2.30）分；疾病類型：腦血管疾病23例，多發(fā)傷10例，呼吸衰竭3例，肺部感染3例，其他1例。對照組男性25例，女性15例；年齡28～84歲，平均（51.45±3.97）歲；APACHEⅡ評分10～30分，平均（24.31±2.28）分；疾病類型：腦血管疾病24例，多發(fā)傷8例，呼吸衰竭4例，肺部感染3例，其他1例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護理。24 h配備溫水，用以患者排泄后的肛門、會陰部及周圍部位清潔，并以無紡布拭干水分，給予二甲硅油軟膏涂抹。若患者的大小便次數(shù)顯著增加時，可考慮借助輔助器具完成排泄，保證局部皮膚清潔以及床單位的整潔。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用IAD的風險評價與分級護理措施干預(yù)。

1.2.1 建立干預(yù)小組：主要成員包括傷口造口護理人員2名，護士長1名，主管護師5名。小組成員通過函詢專家，查閱文獻，分析案例等方式，明確IAD護理過程中所存在的一系列問題，并按照皮膚照護制度和實踐指南，經(jīng)由反復(fù)討論、修訂之后，最終形成干預(yù)方案。

1.2.2 IAD風險評估：借助IAD皮膚損傷評估量表（IADS）［6］對患者嚴重程度予以界定，選擇IAD高風險部位均勻分作14個區(qū)域，各個區(qū)域根據(jù)皮膚表現(xiàn)計分，即“無色-粉色-紅色-紅疹-皮膚缺損”對應(yīng)“0～4”分。以所有區(qū)域總分評估IAD嚴重程度，最低得分0分，最高得分56分，分數(shù)越高代表IAD越嚴重。IAD評估完成后，將相關(guān)結(jié)果報告給護理組長以及醫(yī)生，分析原因并制定針對性干預(yù)計劃，強化監(jiān)控管理。此外，嚴格執(zhí)行IAD風險預(yù)警：待患者入住ICU后，于3 h內(nèi)由責任護士觀察、評估患者全身皮膚。以會陰評估工具（PAT）［7］完成IAD發(fā)生風險，內(nèi)容包括下述4個維度：①刺激物的類型；②刺激持續(xù)時間；③會陰部皮膚狀態(tài)；④其他，每個維度計分1～3分，總分4～12分。低、高風險分別對應(yīng)4～6、7～12分。評估頻率：低風險患者每3d評估1次；高風險患者每1 d評估1次。班班嚴格交接。

1.2.3 護理風險包括：由責任護士綜合患者病因、病情、PAT評分，向管床醫(yī)生反饋病情，主要內(nèi)容包括現(xiàn)狀（S）、背景（B）、評估（A）以及建議（R）。若患者存在腹瀉或（和）失禁，則可根據(jù)下述形式完成匯報：①現(xiàn)狀：患者腹瀉或（和）失禁情況的發(fā)生時間以及嚴重高程度；②背景：診斷，意識狀態(tài)，機械通氣與否，營養(yǎng)支持方案，腸道感染與否，抗生素以及胃腸動力藥物應(yīng)用情況等；③評估：患者皮膚情況，糖尿病，慢性腎病，低蛋白血癥，惡性腫瘤等；④建議：包括對營養(yǎng)制劑類型進行更改或暫停，應(yīng)用止血藥物，暫停機械通氣等。隨后由責任護士和管床醫(yī)生共同分析患者病情，并制定個體化預(yù)防措施，密切觀察患者會陰部皮膚狀況。針對疑難危重患者可考慮邀請醫(yī)院傷口造口護理學組專家會診，并于其指導(dǎo)下進行相關(guān)處理。

1.2.4 IAD分級預(yù)防：針對PAT評分結(jié)果為低風險患者，以溫水或免沖洗皮膚清洗劑實現(xiàn)對局部皮膚的清洗，采用無紡布輕輕拭干殘余水分，給予鞣酸軟膏均勻涂抹，并針對病因、營養(yǎng)以及液體攝入等問題實施針對性護理干預(yù)。針對高風險患者，以免沖洗皮膚清洗劑進行皮膚的清洗，之后以無紡布輕輕拭干殘余水分，予以皮膚保護劑噴涂皮膚，間隔約5 h應(yīng)用1次，涂抹范圍以超過尿液/糞便污染皮膚邊緣10 mm為宜，每次噴涂之后保證皮膚懸空時間＞30 s。必要時可開展隔離干預(yù)，包括導(dǎo)尿管、肛門造口袋以及大便引流裝置等的應(yīng)用。積極查找腹瀉原因，實施針對性治療方案干預(yù)。

1.2.5 IAD分級管理：按照IADS總分將IAD嚴重程度分成4個不同等級：粉色、紅色、紅疹和皮膚缺失。針對皮膚發(fā)紅但皮膚無缺損的輕度IAD患者，于清潔皮膚的同時，使用皮膚保護劑噴涂受損皮膚部位，3次/d。針對皮膚發(fā)紅，且皮膚明顯破裂的IAD患者，于上述輕度IAD患者干預(yù)的基礎(chǔ)上，取造口粉涂抹于受損皮膚，同時噴涂皮膚保護劑，隨后再次涂抹適量的造口粉。皮膚破損部位采用銀離子凝膠均勻涂抹，4次/d，必要時可考慮以藻酸鹽聯(lián)合水膠體敷料干預(yù)。于病情允許以及醫(yī)生同意的基礎(chǔ)上，協(xié)助患者取側(cè)臥位，稍稍抬高床頭約20°。保持會陰部以及臀部皮膚的懸空，2次/d，30 min/次。針對合并真菌感染患者，取抗真菌粉劑或軟膏涂抹于受損部位皮膚，之后以液體保護膜覆蓋。要求責任護士每班均通過IADS動態(tài)評估皮膚狀況，在皮膚缺損加重時，及時反饋給護理組長以及管床醫(yī)生，及時更改醫(yī)療以及護理方案。

1.3 觀察指標

分析兩組IAD發(fā)生情況、康復(fù)情況、心理狀況以及并發(fā)癥發(fā)生情況的差異。此外，分析兩組自尊水平變化情況的差異。康復(fù)情況的評估主要是通過皮損愈合時長以及治愈后復(fù)發(fā)率實現(xiàn)，復(fù)發(fā)判定標準即治愈后皮膚再次出現(xiàn)水腫或（和）暗紅等情況。心理狀態(tài)的評估以正性負性情緒量表（PANAS）實現(xiàn)，主要涵蓋正性情緒（PA）和負性情緒（NA）兩部分，按照相應(yīng)情緒描述詞的嚴重高程度實施五點等級評分，總分50分，正、負情緒和相應(yīng)分值呈正比。并發(fā)癥包括壓力性損傷、真菌性皮疹等。自尊水平采用Rosenberg自尊量表（RSES）進行評估［8］，總分10～40分，得分越高表示患者自尊水平越高。該量表內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.853。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組IAD發(fā)生情況評價

觀察組發(fā)生2（5.00%）例IAD，對照組發(fā)生9（22.50%）例IAD，觀察組IAD發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組IAD發(fā)生程度比較見表1。

表1 兩組IAD發(fā)生情況評價［n（%）］

2.2 兩組康復(fù)情況評價

觀察組皮損愈合時長（3.71±0.68）d，短于對照組的（5.09±1.04）d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。觀察組治愈后復(fù)發(fā)1（2.50%）例，對照組治愈后復(fù)發(fā)7（17.50%）例，觀察組治愈后復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組PANAS量表評分評價

干預(yù)后觀察組PANAS量表正性情緒評分高于對照組，負性情緒評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組PANAS量表評分評價（±s） 分

表2 兩組PANAS量表評分評價（±s） 分

干預(yù)后16.89±3.02*23.05±4.11 7.639＜0.001組別觀察組對照組n 正性情緒負性情緒40 40 t P干預(yù)前18.62±2.30 18.69±2.31 0.136 0.892干預(yù)后31.05±5.22*24.37±4.21 6.300＜0.001干預(yù)前29.06±3.11 29.15±3.08 0.002 0.999

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況評價

對照組發(fā)生2例壓力性損傷，3例真菌性皮疹，3例其他并發(fā)癥；觀察組發(fā)生1例其他并發(fā)癥。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率2.50%，低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.5 兩組RSES量表評分對比

干預(yù)后觀察組與對照組RSES量表評分均較干預(yù)前提高，且觀察組RSES量表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組RSES量表評分對比（±s） 分

表3 兩組RSES量表評分對比（±s） 分

組別觀察組對照組n t P 40 40 11.344 5.343＜0.001＜0.001 t P干預(yù)前23.10±3.36 23.22±3.46 0.157 0.875干預(yù)后31.46±3.23 27.15±3.11 6.079＜0.001

3 討論

大小便失禁患者因大小便中的尿素氮以及活性酶均會對皮膚造成不同程度的刺激，從而導(dǎo)致會陰和肛周皮膚經(jīng)常處于堿性代謝產(chǎn)物腐蝕狀態(tài)，且隨著上述狀態(tài)持續(xù)時間的延長，皮膚的pH值會呈偏堿性，繼而加重受損程度，對皮膚屏障功能造成損傷，繼而引起抵抗力的降低［9］。在潮濕以及排泄物的雙重刺激作用下，有害物質(zhì)可能通過皮膚屏障，為細菌定植和生長創(chuàng)造有利條件，進一步增加了感染的發(fā)生，最終引發(fā)AID，增加患者痛苦［10-11］。相關(guān)研究報道顯示，ICU大小便失禁患者因活動受限以及機體抵抗力降低，其發(fā)生AID的風險明顯高于普通患者，而AID的發(fā)生會對患者預(yù)后造成不利影響［12-14］。故此，尋求一種積極有效的護理方案對降低危重癥患者AID發(fā)生率具有極其重要的意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，危重癥患者IAD的風險評價與分級護理可在一定程度上降低IAD發(fā)生風險。分析可能原因：IAD風險評估有助于醫(yī)護工作者及時明確患者IAD的風險，而IAD護理風險預(yù)警制度的建立以及SBAR標準醫(yī)護溝通方式匯報的開展，實現(xiàn)了護理干預(yù)的有的放矢。根據(jù)風險程度，開展IAD分級預(yù)防干預(yù)，繼而有效避免了大小便排泄時排泄物對皮膚造成的影響，同時提高皮膚屏障保護功能，最終降低了IAD的發(fā)生［15-16］。此外，IAD的風險評價與分級護理可明顯促進患者的康復(fù)。分析可能原因：IAD風險評價與分級護理主要是在充分明確危重癥患者具體情況的基礎(chǔ)上，整體預(yù)測以及識別高?；颊撸㈤_展分級動態(tài)管理，按照IAD的不同等級實施個性化、科學化、精準化的預(yù)防護理干預(yù)，降低了IAD的發(fā)生風險，同時有利于IAD的早發(fā)現(xiàn)、早處理，進一步促進了患者的早日康復(fù)。同時，IAD風險評價與分級護理針對已經(jīng)確診的IAD患者，按照不同皮膚損傷程度開展分級護理，并應(yīng)用個性化護理措施，保證了護理干預(yù)的針對性，為損傷愈合創(chuàng)造了有利條件。另外，IAD的風險評價與分級護理可明顯改善危重癥患者的心理狀態(tài)。分析可能原因：IAD的風險評價與分級護理有助于護理人員更好地掌握大小便失禁患者皮膚狀態(tài)，從而在皮膚管理過程中開展具有針對性的護理干預(yù)，繼而提高了皮膚護理效果以及患者舒適度，最終促進了醫(yī)患關(guān)系的良好建立，減輕了疾病對患者心理健康造成的負面影響。本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組。其中主要原因可能和觀察組干預(yù)方式保證了患者肛門、肛周以及會陰部的清潔，降低了AID發(fā)生風險有關(guān)。此外，觀察組干預(yù)方式可明顯提升患者的自尊水平，分析原因可能是該干預(yù)方式有助于護理人員更好地了解大小便失禁患者的皮膚狀況，繼而開展更有針對性的護理干預(yù)，進一步提升了患者的舒適度，同時降低了AID的發(fā)生風險，最終達到改善自尊水平的目的。

綜上所述，危重癥患者IAD的風險評價與分級護理在降低IAD風險的方面效果顯著，可為患者的康復(fù)創(chuàng)造有利條件，預(yù)防并發(fā)癥。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。