■ 李 笠 李 濤

“危急值”是 2013 版《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中的核心條款[1]。檢驗(yàn)科在確認(rèn)檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)“危急值”后，應(yīng)立即報(bào)告患者所在臨床科室，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告，并詳細(xì)做好相關(guān)記錄。臨床科室接到“危急值”后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救患者生命，保障醫(yī)療安全。北京積水潭醫(yī)院（以下簡稱“我院”）自2013年采用危急值信息管理平臺以來，加強(qiáng)了對臨床檢驗(yàn)“危急值”的管理，保證將“危急值”及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時(shí)、有效的治療措施。通過對危急值管理數(shù)據(jù)的分析，發(fā)現(xiàn)信息化閉環(huán)管理中仍然存在很多缺陷，特別在門診工作中尤為凸顯。針對問題我院進(jìn)行了信息化改造與完善。本文就信息化改造效果探討門診患者危急值信息化閉環(huán)管理過程中的不足及改進(jìn)方法，為持續(xù)改進(jìn)門診患者危急值管理質(zhì)量提供參考經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 資料

統(tǒng)計(jì)改進(jìn)前(2019年6～9月)及改進(jìn)后(2020年6～9月)門診患者檢驗(yàn)危急值質(zhì)控管理報(bào)表數(shù)據(jù)。我院持續(xù)推進(jìn)使用危急值信息管理平臺，將HIS與實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(laboratory information system，LIS)升級改造，對檢驗(yàn)科危急值的報(bào)告過程進(jìn)行基于現(xiàn)代信息技術(shù)的閉環(huán)管理，取得了較好效果。通過不斷改進(jìn)完善信息系統(tǒng)，目前信息閉環(huán)管理流程為：醫(yī)生工作站錄入檢驗(yàn)醫(yī)囑；檢驗(yàn)科接收醫(yī)囑后采樣檢驗(yàn)、結(jié)果數(shù)值自動(dòng)從檢驗(yàn)設(shè)備傳到臨床檢驗(yàn)平臺、通過系統(tǒng)設(shè)置的危急值規(guī)則生成危急值報(bào)告、檢驗(yàn)科工作人員決定是否復(fù)檢和是否發(fā)送危急值報(bào)告消息；消息平臺按指令同時(shí)發(fā)送消息至臨床醫(yī)護(hù)HIS工作站與門診患者，同時(shí)為了保證消息的有效快速接收繼續(xù)保留電話通知流程；消息接收者接收。全部閉環(huán)管理過程均有時(shí)間節(jié)點(diǎn)和處理環(huán)節(jié)記錄。信息化處理流程見圖1，本研究新完善功能已用陰影標(biāo)出。

圖1 危急值信息化處理流程

檢驗(yàn)科危急值信息平臺設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)。危急值是醫(yī)學(xué)決定水平中的一個(gè)閾值，目前沒有具體統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在制定危急值的項(xiàng)目內(nèi)容和閾值界定時(shí)，通常根據(jù)醫(yī)院具體臨床情況來設(shè)定，以滿足臨床需求為原則[2]。中國醫(yī)院協(xié)會(huì)在《患者安全目標(biāo)》報(bào)告中關(guān)于“建立臨床實(shí)驗(yàn)室危急值的報(bào)告制度”內(nèi)明確指出檢驗(yàn)科危急值項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定，但至少應(yīng)包括血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等。我院由醫(yī)務(wù)部牽頭組織檢驗(yàn)科、護(hù)理部、各臨床科室專家，依據(jù)《臨床檢驗(yàn)操作指南》和政府、醫(yī)療衛(wèi)生部門出臺的文件以及專家共識，共同制定了適用于我院的危急值標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)部質(zhì)控組定期每年召開相關(guān)科室溝通會(huì)對危急值標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂。

1.2 方法

1．2．1 發(fā)現(xiàn)問題。分析2019年危急值質(zhì)控管理報(bào)表數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)門診患者的“搶救成功率”和“有效搶救平均時(shí)效”明顯低于急診患者與住院患者。搶救成功率=醫(yī)生針對危急值實(shí)施搶救措施的患者例數(shù)/出現(xiàn)危機(jī)值的患者例數(shù)×100%；有效搶救平均時(shí)效=出現(xiàn)危急值患者得到搶救時(shí)間-檢驗(yàn)科危急值預(yù)警通知發(fā)出時(shí)間（分鐘）。

1．2．2 原因分析。危急值管理是保障醫(yī)療安全的重要組成部分，相較而言，門診危急值的管理難度較病區(qū)難度更高[3-4]。醫(yī)務(wù)部聯(lián)合檢驗(yàn)科、信息中心、護(hù)理部、臨床質(zhì)控組等相關(guān)部門成員通過全員頭腦風(fēng)暴，繪制魚骨圖，從人、機(jī)、料、法、環(huán)5大因素找出問題發(fā)生的主要原因：(1)門診患者流動(dòng)性大，范圍廣，很多患者未得到檢驗(yàn)結(jié)果便離開醫(yī)院，醫(yī)院工作人員只能通過電話方式聯(lián)系患者，影響有效搶救平均時(shí)效。(2)患者所留聯(lián)系電話有誤：包括未留聯(lián)系電話、電話號碼填寫錯(cuò)誤。往往需要通過所留居所地址，聯(lián)系當(dāng)?shù)嘏沙鏊蚓游瘯?huì)再行尋找患者。其結(jié)果是無法聯(lián)系到本人。(3)患者不能及時(shí)接聽電話。當(dāng)患者回?fù)茈娫捴玲t(yī)院時(shí)，承擔(dān)通知的醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)離開。（4）臨床醫(yī)護(hù)HIS工作站危急值消息通知不明顯，目前為主動(dòng)查看模式，通知容易被忽略。且門診醫(yī)師流動(dòng)性大，出診結(jié)束后不會(huì)主動(dòng)登錄門診醫(yī)生站系統(tǒng)查閱患者檢驗(yàn)結(jié)果，與急診及住院部醫(yī)師作為患者的“主責(zé)醫(yī)師”的責(zé)任感有很大差別。

1．2．3 制定并實(shí)施對策。通過上述原因分析，實(shí)施可行性信息化管理方式對策：(1)改進(jìn)信息系統(tǒng)，通過增加程序字段與接口，實(shí)現(xiàn)了門診患者成為消息接收者的功能。危急值報(bào)告經(jīng)復(fù)檢審核后，檢驗(yàn)科發(fā)送消息指令，系統(tǒng)按指令會(huì)自動(dòng)向患者推送危急值預(yù)警通知。方式是在原有微信推送檢驗(yàn)報(bào)告中增加危機(jī)值預(yù)警通知。目的是對醫(yī)患雙方同時(shí)進(jìn)行預(yù)警提示，增加患者對危急值的重視，督促其盡快來院復(fù)診，盡快實(shí)施醫(yī)療救治，爭取最佳搶救時(shí)機(jī)。(2)完善信息系統(tǒng)，將建卡環(huán)節(jié)基本信息聯(lián)系方式單元設(shè)置為必填項(xiàng)，進(jìn)行自動(dòng)數(shù)字位數(shù)校驗(yàn)。避免了聯(lián)系方式空值，同時(shí)降低了錯(cuò)誤率。(3)繼續(xù)保留電話通知方式，人工與智能雙模式同時(shí)運(yùn)行，最大程度保障患者生命安全。(4)優(yōu)化信息系統(tǒng)，增加臨床消息接收彈窗與強(qiáng)制處理功能，將主動(dòng)查看變?yōu)楸粍?dòng)必須查看。醫(yī)護(hù)HIS平臺消息接收平臺增加自動(dòng)預(yù)警彈窗功能，當(dāng)檢驗(yàn)科發(fā)送危急值通知指令后，醫(yī)護(hù)HIS平臺操作界面會(huì)彈出消息預(yù)警彈窗，5分鐘未應(yīng)答會(huì)重復(fù)彈出彈窗直至有人響應(yīng)點(diǎn)擊查看并處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0．001認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

從醫(yī)院危急值質(zhì)控管理系統(tǒng)中導(dǎo)出門診危急值原始數(shù)據(jù)。2019年6～9月與2020年6～9月信息包括：就診科室、就診日期、病案號、登記號、姓名、性別、年齡、診斷、檢驗(yàn)號、檢驗(yàn)醫(yī)囑、標(biāo)本名稱、化驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)者、化驗(yàn)時(shí)間、報(bào)告結(jié)果、報(bào)告說明、報(bào)告者、報(bào)告時(shí)間、接收者、接收時(shí)間、預(yù)警時(shí)間、臨床接收人、臨床處理時(shí)間。2019年6～9月危急值報(bào)告556例，搶救成功率為95．5%，有效搶救平均時(shí)效為（166．29±672．14）分鐘；2020年6～9月危急值報(bào)告524例，搶救成功率99．4%，有效搶救平均時(shí)效為（32．80±118．18）分鐘，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．001）。

3 討論

危急值管理在預(yù)防患者病情加重、改善患者治療效果、提升醫(yī)院管理水平等方面具有重要意義[5]。我院原有門診危急值報(bào)送方式為：門診醫(yī)生工作站危急值消息查看、同時(shí)檢驗(yàn)科電話通知臨床醫(yī)生危機(jī)值情況，再由醫(yī)生電話聯(lián)系患者。此方式由于不能及時(shí)聯(lián)系到患者，患者不知情，而經(jīng)常出現(xiàn)危急值無法得到及時(shí)有效的干預(yù)，患者治療時(shí)間窗錯(cuò)失或被延誤，危及患者生命安全。此次管理改進(jìn)從信息系統(tǒng)完善消息平臺入手，增加了臨床危急值預(yù)警彈窗、增加了危急值消息類型配置和消息內(nèi)容配置，同時(shí)完善了信息建卡環(huán)節(jié)聯(lián)系方式的留存優(yōu)化問題。最終實(shí)現(xiàn)了與推送患者檢驗(yàn)報(bào)告平臺的對接，成功地向門診患者推送了危急值預(yù)警提示報(bào)告。通過完善信息化管理方法，提高了門診患者危急值的搶救成功率，縮短了搶救平均時(shí)效，提高了醫(yī)療管理質(zhì)量。

我院現(xiàn)行的危急值信息管理閉環(huán)模式可以保證檢驗(yàn)危急值為臨床的診療工作提供及時(shí)、有效的信息[6]，同時(shí)可以幫助醫(yī)院相關(guān)管理部門高效地發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)危急值管理流程中的缺陷；在該模式下，流程中的相關(guān)節(jié)點(diǎn)均有對應(yīng)的時(shí)點(diǎn)控制，有利于持續(xù)改進(jìn)[7-8]。近年來隨著信息化技術(shù)的閉環(huán)管理在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用的日益重視[9]，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在信息化建設(shè)上都有較多投入。我院可繼續(xù)從以下方面完善危急值信息管理系統(tǒng)：將醫(yī)生搶救措施相關(guān)醫(yī)囑、病歷或病程記錄自動(dòng)鏈接寫入危急值管理報(bào)表，使信息化閉環(huán)管理更加全面的體現(xiàn)，也便于后期臨床和管理部門追溯管控。

危急值管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)不僅體現(xiàn)在智能信息管理環(huán)節(jié)，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)院內(nèi)各部門工作人員的持續(xù)管理。如針對我院門診危急值管理現(xiàn)狀，可采取以下措施：(1)加強(qiáng)建卡窗口工作人員管理，強(qiáng)調(diào)正確錄入患者聯(lián)系方式的重要性，增強(qiáng)其責(zé)任心。(2)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，尤其針對病情相對危重復(fù)雜的患者，醫(yī)師在接診時(shí)有義務(wù)告知其保持通訊暢通，同時(shí)再次核對系統(tǒng)上留存的聯(lián)系方式是否正確。(3)嚴(yán)格落實(shí)危急值管理制度，增強(qiáng)門診醫(yī)師責(zé)任感，強(qiáng)調(diào)科室負(fù)責(zé)制，門診醫(yī)師不能及時(shí)處理必須交接科室值班醫(yī)師代為處理。我院將繼續(xù)實(shí)行危急值信息化閉環(huán)管理與危急值持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理，使危急值管理更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、智能高效。