陳雪婷 李 蕓

廈門醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院正畸二科 廈門市口腔疾病診療重點實驗室，福建省廈門市 361008

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2017—2020年間于本院就診并拍攝CBCT的患者41例。納入標準：(1)年齡>18周歲；(2)雙側(cè)面部不對稱,頦下點偏離面中線≥4mm；(3)無正畸治療史、頜面部外傷史及面部整形史，無唇腭裂、斜頭畸形等疾病。所有患者知情同意并經(jīng)倫理委員會審核通過。

1.2 研究方法

1.2.1 參考標志點的確定：參考相關(guān)文獻進行三維定點[5-6]，測量時應(yīng)用多平面重建(Multi-planer reconstruction,MPR)聯(lián)合定點法進行定位。既往研究表明，面部不對稱畸形以下頜偏斜為主[7]，且呈由上至下增加的趨勢。面部最下端的頦下點(Me)對CBCT定位的變化較為敏感。因此本研究選擇Me偏離值(Menton Deviation，MD)進行評估測量。

1.2.2 MSP平面的設(shè)置(圖1)： 方法A：構(gòu)建由左右側(cè)耳點中點及左右側(cè)眶下點所形成的水平面(眶耳平面)，MSP經(jīng)過顱底點和鼻根點并垂直于眶耳平面。方法B：MSP經(jīng)過顱底點、前鼻棘點、鼻根點，水平面垂直于MSP并經(jīng)過右側(cè)耳點和右側(cè)眶下點。方法C：MSP經(jīng)過顱底點、鼻下點、軟組織鼻根點，水平面垂直于MSP并經(jīng)過右側(cè)耳點和右側(cè)眶下點。

圖1 三種MSP平面的設(shè)置

1.3 測量方法 實驗1 由同一實驗者對標志點進行定位，選擇dolphin軟件的3D測量功能測量Me到MSP的X軸坐標值(如圖2)。實驗2 每個樣本按照三種定位方法分別建立圖像(如圖3)，由11位專業(yè)正畸醫(yī)生對形成的圖像進行評價打分，對評價者只告知使用的偏離標準(4mm)。3分：此圖像的MSP與中線為三個圖像中最恰當?shù)摹?分：此圖像的MSP與中線為三個圖像中比較恰當?shù)摹?分：此圖像的MSP與中線為三個圖像中最不恰當?shù)摹?/p>

圖2 測量三種定位法中Me到MSP的X軸坐標值

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析使用SPSS18.0軟件。實驗1首先對三種定位方法形成的MD值進行正態(tài)分布和方差齊檢驗，再用單因素方差分析法比較MD值的差異。實驗2采用隨機區(qū)組非參數(shù)檢驗對方法A、B、C的主觀評分進行比較。

2 結(jié)果

2.1 三種定位方法MD的差異 三組MD值呈正態(tài)分布，方差齊。應(yīng)用單因素方差分析組間兩兩比較，方法A與方法B的MD值有顯著性差異(P<0.05)，方法A與方法C的MD值有顯著性差異(P<0.05)，而方法B與方法C的MD值比較，結(jié)果無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。結(jié)果見表1。

表1 三種定位法的MD比較結(jié)果

2.2 三種定位方法主觀評價的差異 選擇隨機區(qū)組非參數(shù)檢驗進行分析得出結(jié)果：方法A、B、C之間互有統(tǒng)計學差異(χ2=6.517，P=0.036)。三種定位法主觀評分兩兩比較可以認為方法C(2.42)優(yōu)于方法A(2.00)優(yōu)于方法B(1.57)。

圖3 同一患者使用三種再定位法形成的面部中線及軟組織圖像

3 討論

隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，人們對美的要求不斷提高，面部不對稱也被越來越多人所關(guān)注。面部不對稱臨床表現(xiàn)多樣,病因機制復(fù)雜。既往文獻報道，小于3%的骨性不對稱在臨床上很難被發(fā)現(xiàn)，因為軟組織往往會有一些代償作用[8]，而嚴重的面部不對稱不但影響患者美觀，也可能造成其心理及社交障礙。學者證實，面部不對稱還與異常的頸椎姿勢具相關(guān)性[9]。面部不對稱的形成原因較多，包括髁突肥大，偏側(cè)咀嚼，單側(cè)磨牙缺失，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征等，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的診斷標準。賈綺林等[10]分析正位片認為偏斜主要發(fā)生在面下1/3。頦部偏斜常作為評估面部不對稱的診斷指標，然而不同學者的診斷標準存在差異：Yu等[11]認為頦部偏離中線2mm可界定為偏斜。但也有學者[2]認為頦下點偏離4mm以上時，才能在臨床中被明顯觀測。Cho等[12]研究533名兒童的顱面部對稱性時，發(fā)現(xiàn)99.7%的健康兒童面部不對稱<3.2mm，因此，他們認為在此范圍內(nèi)的面部不對稱均在正常范圍內(nèi)。Haraguchi等[8]學者根據(jù)后前位片的研究發(fā)現(xiàn)，肉眼較易識別頦部偏斜>4mm者，若偏斜低于2mm時，人眼對其識別比率將顯著降低。綜上，本實驗選取頦部偏斜4mm作為入選標準。

實驗2選取11位專業(yè)正畸醫(yī)師對三種方法構(gòu)建的MSP進行主觀打分，結(jié)果顯示方法A、B、C互相均有顯著性差異(P<0.05)，方法C優(yōu)于方法A優(yōu)于方法B。說明11位正畸醫(yī)生的主觀感受認為結(jié)合了軟組織標志點所構(gòu)建的中線與MSP最為恰當。有學者[6]對軟組織標記點確定參考平面的可重復(fù)性提出質(zhì)疑。Lee等[17]選擇內(nèi)眥點作為參考標志點，但是將CBCT圖像與三維立體攝像重疊后發(fā)現(xiàn)眼周軟組織的形態(tài)并不穩(wěn)定，選擇內(nèi)眥點可靠性較低。Hwang等[18]的研究顯示軟組織鼻根點及鼻下點在X、Y、Z軸上均有很高的可重復(fù)性，用來作為評價面部不對稱性的參考標志點可靠性較高。既往研究表明，美貌人群或輕微面部不對稱患者，頭影測量指標亦能發(fā)現(xiàn)一定程度的不對稱[19]。高益鳴等[20]的研究發(fā)現(xiàn)軟組織的不對稱性與下頜骨的不對稱性并非完全一致，部分骨性偏斜被軟組織所代償。同時也存在部分人群并無牙弓及頜骨的不對稱，面部的偏斜是由于軟組織不對稱導致。在臨床診療中，患者對治療效果的滿意度主要由軟組織變化來判斷，面部不對稱患者進行正頜正畸治療后，即使頜骨的偏斜得到改善，軟組織仍可能需要長期改建才能達到滿意狀態(tài)[21]，或需要使用玻尿酸填充等手段進一步改善軟組織形態(tài)。結(jié)合了軟組織的參考標志點比單純采用硬組織標記點對患者面部對稱性評價更具有臨床意義。另外，在實驗1中，方法B與方法C的測量結(jié)果無統(tǒng)計學差異，與實驗2結(jié)果不同，這提示對于面部不對稱患者而言，單純影像測量與主觀感受存在差異。在構(gòu)建MSP以評價面部不對稱時需要結(jié)合主觀感受，否則可能造成偏差。