劉世浩 呼國慶 張 欣 崔瑞娜

河北省邯鄲市第一醫(yī)院 1 普外六科 2 放射科 3 功能科 4 神經(jīng)內(nèi)科 056000

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率呈顯著上升的趨勢[1]，我國傳統(tǒng)的治療方式仍以切除乳房的手術(shù)為主，術(shù)后乳房外形缺失和畸形的變化對患者心理和生理造成了嚴(yán)重傷害，保乳手術(shù)能保留患者正常的乳腺組織，減少術(shù)后并發(fā)癥，盡可能保持患側(cè)乳房外形的美觀。但乳房是對稱性器官，雖然保乳手術(shù)能保留患者的部分乳房，但仍存在患側(cè)乳房與健側(cè)乳房不對稱等問題，嚴(yán)重影響了乳房的美觀。乳腺癌對側(cè)乳房縮小整形術(shù)在保證乳房正常生理功能的情況下，切除對側(cè)乳房部分多余脂肪組織，保持兩側(cè)乳房對稱性，提高乳房外形的美觀度。本研究旨在探討保乳手術(shù)聯(lián)合對側(cè)縮乳手術(shù)在乳腺癌患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月—2019年1月收治的乳房肥大伴單側(cè)乳腺腫物經(jīng)穿刺病理證實(shí)腫物為乳腺癌的患者64例，均為女性，初診年齡25～46歲，平均年齡(36.94±5.61)歲，術(shù)前活檢明確診斷浸潤性癌58例、原位癌伴浸潤癌6例，病理分期為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌。根據(jù)經(jīng)濟(jì)條件及對乳房的美觀要求分為保乳聯(lián)合縮乳組29例和單純保乳組35例。兩組患者一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，該研究由我院倫理委員會審批通過。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單發(fā)、無廣泛沙粒樣鈣化灶存在；(2)腫瘤直徑<3cm；(3)術(shù)前未行放、化療及內(nèi)分泌治療；(4)腫塊距離乳頭>2cm；(5)乳房發(fā)育較大或下垂明顯，體積可行縮乳手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在放療禁忌證；(2)惡性腫瘤史；(3)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移患者；(4)拒絕保乳者。

1.3 方法 單純保乳組患者采用常規(guī)患側(cè)保乳手術(shù)。保乳聯(lián)合縮乳組采用常規(guī)患側(cè)保乳手術(shù)聯(lián)合對側(cè)縮乳手術(shù)。

1.3.1 保乳手術(shù)：根據(jù)患側(cè)腫瘤位置進(jìn)行切口位置選擇，若腫瘤位置處于上象限，設(shè)計(jì)弧形切口，若腫瘤位置處于下象限，設(shè)計(jì)放射狀切口。切開皮膚皮下脂肪組織后，切除腫瘤原發(fā)灶周圍1～2cm的正常乳腺組織及腫瘤深部的胸大肌筋膜，切除乳房原發(fā)灶的各切緣并進(jìn)行定向標(biāo)記后送術(shù)中快速冰凍，術(shù)中病理切緣陽性的再次擴(kuò)大切除，如兩次切緣均陽性者視為保乳失敗，無癌殘留者為保乳成功，所有患者均行術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，前哨淋巴結(jié)陽性者行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。待切緣病理回報未見癌時，再進(jìn)行縮乳手術(shù)。

1.3.2 縮乳手術(shù)：(1)術(shù)前設(shè)計(jì)：患者采站立位，標(biāo)記胸骨正中線，內(nèi)環(huán)在乳暈內(nèi)以乳頭為中心半徑為2cm切口處為新乳暈的大小，新乳頭位置為乳房下皺襞中點(diǎn)在鎖乳線的體表投影點(diǎn)處，外環(huán)大小一般為鎖乳線上距乳房下皺襞6～7cm，外環(huán)最內(nèi)側(cè)點(diǎn)為乳頭向內(nèi)距胸骨中線9～10cm，外環(huán)最外側(cè)點(diǎn)根據(jù)乳頭距內(nèi)側(cè)點(diǎn)的長度定。(2)手術(shù)方法：選取雙環(huán)法乳房整形術(shù)，設(shè)計(jì)雙環(huán)乳暈切口線，切開皮膚，剔除內(nèi)外環(huán)區(qū)域表皮，沿外環(huán)切開真皮，剝離皮下淺筋膜內(nèi)腺體組織至乳腺邊緣，切除外上象限及內(nèi)上象限多余的脂肪組織，對于乳房下垂者，分離形成乳腺瓣，將分離的乳腺瓣與內(nèi)上象限的部分腺體組織縫合以關(guān)閉殘腔，重塑乳房外形，將真皮帽拉下乳房基底部及乳腺包膜縫合固定，外環(huán)切口做荷包縫合，縫合期間盡量使乳頭和乳暈上提，并留置引流管，外加壓包扎固定[2]，術(shù)后10～15d拆線(該過程詳見圖1)。

圖1 保乳手術(shù)聯(lián)合對側(cè)縮乳手術(shù)過程

1.4 術(shù)后綜合治療 所有患者均行術(shù)后放療，其余治療參照NCCN指南和中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南及規(guī)范，進(jìn)行化療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等綜合治療。

1.5 觀察指標(biāo) 對比兩組患者術(shù)后6個月乳房外觀、生活質(zhì)量、不良反應(yīng)及并發(fā)癥的情況。(1)乳房形態(tài)評分量表(Breast shape rating scale，BSRS)[3]，采用Likert 3級評分法，1分：乳房基本對稱，皮膚彈性及顏色無明顯變化，乳頭無移位；2分：乳房輕度對稱，皮膚彈性及顏色變化，乳頭移位1～2.5cm；3分：乳房明顯不對稱，皮膚彈性和顏色明顯改變，并伴有水腫，乳頭移位>2.5cm，分值越高說明乳房形態(tài)越差。乳頭乳暈感覺量表，采用Likert 3級評分法，0分：無任何感覺；1分：與術(shù)前相比感覺減退；2分：與術(shù)前相比感覺遲鈍；3分：與術(shù)前相比感覺一致，分值越高說明乳頭乳暈感覺越差。溫哥華瘢痕評定量表采用Likert 3級評分法，0分：無瘢痕，1分：部分瘢痕；2分：瘢痕較多；3分：瘢痕嚴(yán)重，分值越高說明瘢痕越嚴(yán)重。(2)生活質(zhì)量評分根據(jù)中文版乳腺癌生命質(zhì)量測定量表(FACT-B)[4]，量表包含5個條目，生理狀況、功能狀況、情感狀況、社會家庭狀況以及附加關(guān)注等，總分為144分，評分越高代表生活質(zhì)量越高。(3)觀察兩組患者不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況[5]，包含5個項(xiàng)目指標(biāo)，切口感染；全身癥狀，如發(fā)熱、疲勞等；乳頭乳暈壞死，感覺喪失；皮下積液；患側(cè)上肢腫脹、麻木。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者量表評分比較 術(shù)后隨訪6個月結(jié)果顯示，保乳聯(lián)合縮乳組乳房形態(tài)評分、溫哥華瘢痕評分均明顯低于單純保乳組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。兩組乳頭乳暈感覺評分比較無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者量表評分比較分)

2.2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較 術(shù)前兩組患者生理狀況、情感狀況、功能狀況、社會家庭狀況、附加關(guān)注等評分無明顯差異(P>0.05)。術(shù)后6個月兩組生活質(zhì)量各項(xiàng)評分及總分均明顯高于術(shù)前，且保乳聯(lián)合縮乳組高于單純縮乳組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較分)

3 討論

乳腺癌是指在多種基因、多個條件環(huán)境下、長期多種因素導(dǎo)致的一種發(fā)生與乳腺導(dǎo)管上皮或者小葉上皮細(xì)胞的一種惡性腫瘤[6]。乳腺癌中99%發(fā)生在女性。對于不幸患乳腺癌女性，乳房卻是他們心中無可奈何的痛，既要保留女性自信象征的乳房，又要確實(shí)的切除腫瘤，減少轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)保乳術(shù)很好地解決了此問題，因而受到患者的青睞，保留乳房手術(shù)具有創(chuàng)傷小、美容效果良好、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，它在保留乳房外形完整性的同時，又兼顧了術(shù)后的功能恢復(fù)。傳統(tǒng)保乳手術(shù)僅將患側(cè)腫物取出，保留了乳房的形態(tài)及部分功能，但存在美觀較差，雙側(cè)乳房乳暈不對稱，皮膚凹陷無彈性，色素沉著嚴(yán)重等等缺陷，尤其對于乳房較大且重度下垂及腫瘤位置不佳者，保乳術(shù)后兩側(cè)乳房外形不對稱仍然是值得關(guān)注的問題，為兼顧外觀與功能，可聯(lián)合乳房縮小整形術(shù)重塑正常的乳房形態(tài)，以獲得美學(xué)效果，乳房縮小整形術(shù)不僅可以改善外觀，還可有效緩解因乳房肥大及下垂引起的各種癥狀。乳房縮小整形術(shù)是乳腺整形外科中最常見的手術(shù)方法之一，自1897年P(guān)ousson進(jìn)行了第1例巨乳縮小整形術(shù)以來，學(xué)者們根據(jù)切口入路、乳頭乳暈的血液供應(yīng)來源等提出了多種術(shù)式，目前常見的術(shù)式包括垂直雙蒂瓣法、下蒂瓣法、脂肪抽吸法、雙環(huán)法[7]。但垂直雙蒂瓣法術(shù)后容易產(chǎn)生瘢痕且較為明顯，多不被年輕女性接受，尤其是對原發(fā)性乳房肥大者，乳腺腺體組織的過多切除可能會導(dǎo)致乳腺導(dǎo)管發(fā)生損傷影響母乳喂養(yǎng)，因此未生育者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇該術(shù)式。下蒂瓣法由于手術(shù)切口過長，出現(xiàn)明顯乳房下皺襞瘢痕，嚴(yán)重影響乳房外觀。脂肪抽吸法一般適合中度乳房肥大癥者，且乳房皮膚彈性好并無明顯下垂者。雙環(huán)法則解決了其他術(shù)式術(shù)后發(fā)生乳房瘢痕明顯缺陷的問題，同時雙環(huán)法術(shù)后乳暈位置矯正效果較好。

本研究選取患側(cè)行保乳手術(shù)聯(lián)合對側(cè)行雙環(huán)法乳房縮小術(shù)，兩種術(shù)式結(jié)合可避免患者單獨(dú)一側(cè)切除腫瘤術(shù)后發(fā)生兩側(cè)乳房外觀不對稱的問題，聯(lián)合治療可明顯提高雙側(cè)乳房外形美觀度及對稱性。雙環(huán)法乳房縮小術(shù)術(shù)后乳頭乳暈位置矯正效果較好，但對于乳房下垂者術(shù)后乳暈直徑較術(shù)前增大，同時為了避免可能發(fā)生血供障礙，減少乳頭、乳暈感覺消退的現(xiàn)象，因此本研究根據(jù)乳腺的血管神經(jīng)構(gòu)筑特點(diǎn)，在設(shè)計(jì)雙環(huán)外環(huán)時一定程度地加大乳暈外環(huán)半徑，借助上極真皮帽縫合固定在第2個肋間胸大肌筋膜，使整體懸吊乳房狀態(tài)，從而達(dá)到縮小乳暈直徑的目的，本方法設(shè)計(jì)簡單，術(shù)后美容效果好，遺留瘢痕少。本研究結(jié)果顯示，保乳聯(lián)合縮乳組患者并未出現(xiàn)縮乳術(shù)后乳頭、乳暈壞死癥狀，患者術(shù)后外形滿意度較高，同時患側(cè)上肢淋巴水腫等不良反應(yīng)及全身反應(yīng)的發(fā)生率與單純保乳術(shù)并無明顯差異，說明保乳聯(lián)合健側(cè)縮乳術(shù)具有較好的治療效果且術(shù)后并發(fā)癥較少。

綜上所述，乳腺癌保乳聯(lián)合對側(cè)乳房縮乳手術(shù)在提高患者術(shù)后美容效果的同時有助于患者的全面康復(fù)、改善生活質(zhì)量，并且不增加不良反應(yīng)及并發(fā)癥，幫助患者恢復(fù)自信。