張豐曉 白雪松 胡敬華

河南省周口市中心醫(yī)院感染科 460000

據(jù)世界衛(wèi)生組織 (WHO) 統(tǒng)計(jì)，在全球 2.57億乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus， HBV) 感染者中，只有 10.5% 知道自己受到感染，其中不到 20% 正在接受抗病毒治療[1]。每年有近 100 萬人死于 HBV[2]，主要是由于進(jìn)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌(Hepatocellular carcinoma，HCC)。由于共價閉合環(huán)狀 DNA (cccDNA) 在受感染的肝細(xì)胞中持續(xù)存在，因此治愈慢性 HBV 感染具有挑戰(zhàn)性[3]。富馬酸替諾福韋二吡呋酯(TDF)是一種經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、耐受性良好的核苷類藥物(NA)，具有較高的耐藥遺傳屏障[4-5]，因此是HBV患者最常用的一線選擇。盡管之前的研究為 TDF 治療與 HCC 或肝硬化風(fēng)險的有益關(guān)聯(lián)提供了證據(jù)，但TDF對非肝硬化HBV患者肝臟炎癥、纖維化演變、病毒載量的影響還需要進(jìn)一步探索。本文通過前瞻性病例對照研究，以探討TDF對乙型肝炎病毒載量和肝腎功能的影響，為乙型病毒性肝炎的臨床治療提供理論參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用前瞻性病例對照研究法，選取2018年5月—2020年8月我院感染科118例乙型肝炎患者，按照奇偶數(shù)隨機(jī)分組的原則，隨機(jī)分為觀察組(n=59例)和對照組(n=59例)。觀察組平均年齡(44.9±3.9)歲，男/女=26/33，HBeAg陽性7例, ALT為(101.8±9.4)IU/L，TBiL為(10.5±1.2)μmol/L，HBV DNA為(4.8 ±0.7)log10IU/ml；對照組平均年齡(43.3±2.9)歲，男/女=27/32，HBeAg陽性6例, ALT為(106.4±10.2)IU/L，TBiL為(9.8 ±0.9)μmol/L，HBV DNA為(4.6±0.5)log10IU/ml。兩組研究對象的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、肝功能、腎功能以及外周血中HBV DNA病毒載量差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CHB患者(定義為兩次HBsAg檢測陽性和/或HBV DNA檢測至少相隔6個月)； (2) 接受 TDF或 ETV單一療法的患者(即未接受 NAs 或干擾素治療的個體)；(3)知情同意愿意參加本次研究，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)或HIV合并感染患者； (2)失代償期肝硬化患者； (3) 基線時患有 HCC 的患者； (4)年齡<18 歲； (5) eGFR 測量值<2的患者；(6)患有高血壓、糖尿病疾病者。

1.3 治療方法 觀察組患者采用富馬酸替諾福韋二吡呋酯片[葛蘭素史克(天津)有限公司，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20153090]，300mg/d，口服，1次/d，連續(xù)服用48周；對照組患者采用恩替卡韋(中美上海施貴寶制藥有限公司，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20052237)，0.5mg/d，口服，1次/d，連續(xù)服用48周。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 病毒載量：使用 Cobas TaqMan儀(Roche Diagnostics，Branchburg，NJ)對HBV DNA進(jìn)行定量檢測，檢測下限為 9IU/ml。使用Abbott Architect i2000SR(Abbott Laboratories,Chicago,IL)儀定量測量血清HBVe抗原(HBeAg)和HBsAg，檢測下限為0.05IU/ml。定義：(1)病毒學(xué)應(yīng)答:為基線時可檢測到的血清HBV DNA VL，在隨訪期間被抑制到<20IU/ml，之后沒有從達(dá)到的最低點(diǎn)水平增加≥1log10IU/ml;(2)HBeAg消失:從HBeAg陽性變?yōu)镠BeAg陰性；(3)HBsAg 消失為陰性: HBsAg 或在先前陽性結(jié)果后通過定量測試檢測不到HBsAg。

1.4.2 肝纖維化評估：采用TE評估法[6]對肝纖維化程度評估。F0期：TE<7.0kPa；F1期：7.0kPa≤TE<8.0kPa；F2期：8.0kPa≤TE<10.0kPa；F3期：10.0kPa≤TE<14.0kPa；F4期：TE≥14.0kPa。

1.4.3 腎功能評估：通過血肌酐(Scr，μmol/L)和腎小球?yàn)V過率(eGFR，ml/(min·1.73m2))指標(biāo)測量腎功能。本研究使用堿性苦味酸終點(diǎn)比色法檢測受試者外周血Scr水平，通過腎病飲食改良 (MDRD)[7]研究方程進(jìn)行eGFR計(jì)算。eGFR通常分為G1～G5 五個類別，用于監(jiān)CKD的發(fā)展或進(jìn)展，如下所示：

腎功能正常定義為 eGFR≥90ml/(min·1.73m2)(G1)；如果 eGFR 60～89ml/(min·1.73m2)(G2)，腎功能輕度下降；如果eGFR為45～59ml/(min·1.73m2)(G3a)，腎功能輕度至中度喪失；如果eGFR為 30～44ml/(min·1.73m2)(G3b)，腎功能中重度喪失；如果eGFR 15～29ml/(min·1.73m2)(G4)，腎功能嚴(yán)重喪失；如果eGFR<15ml/(min·1.73m2)(G5)，則腎功能衰竭。

1.5 數(shù)據(jù)收集 本文采用前瞻性病例對照研究，分析在治療的48周內(nèi)觀察組和對照組患者乙型肝炎病毒載量和肝腎功能的縱向變化情況，對于每位患者，在基線和 3、6、12、18、24、30、36、42、48周的多個后續(xù)隨訪時間點(diǎn)收集相關(guān)數(shù)據(jù)。 由于這是常規(guī)收集的臨床數(shù)據(jù)，隨訪的時間間隔不規(guī)則，在某些時間點(diǎn)缺少數(shù)據(jù)。 為了充分利用不規(guī)則數(shù)據(jù)進(jìn)行縱向變化模式分析，本研究采用了一種插補(bǔ)方案，即如果某個時間點(diǎn)的數(shù)據(jù)缺失，使用t±1.5或3周內(nèi)最接近該時間點(diǎn)的數(shù)據(jù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究使用SPSS25.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對分類變量使用 Fisher精確檢驗(yàn)，而對于連續(xù)變量，采用t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。為了檢查TDF和ETV對乙型肝炎病毒抑制的功效，本研究通過使用配對t檢驗(yàn)或配對Wilcoxon檢驗(yàn)將兩種不同藥物治療后不同時間點(diǎn)的 乙型肝炎病毒載量與基線時進(jìn)行比較，應(yīng)用 Kaplan-Meier (KM) 方法來估計(jì)隨時間推移的病毒學(xué)反應(yīng)率。為了進(jìn)一步評估和比較觀察組和對照組之間 HBV DNA VL、ALT、TE和eGFR 隨時間的變化，本研究使用線性混合效應(yīng)模型進(jìn)行重復(fù)測量，并通過殘差圖檢查兩組之間的差異性，設(shè)定P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HBV DNA病毒載量比較 在治療3周后，觀察組患者外周血中HBV DNA病毒載量開始顯著下降，后期各時間點(diǎn)HBV DNA病毒載量均明顯低于對照組，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體見圖1a。通過對每個時間點(diǎn)不同HBV DNA病毒載量的患者百分比做進(jìn)一步的分層分析，發(fā)現(xiàn)隨著治療時間的延長，觀察組HBV DNA病毒載量低的患者百分比呈上升趨勢，具體見圖1b。采用Kaplan-Meier 分析以估計(jì)每組HBV DNA病毒載量>20IU/ml 患者隨時間推移的概率。 在 Kaplan-Meier 分析中，實(shí)際日期用于計(jì)算HBV DNA 病毒載量抑制<20IU/ml 的時間，而不是推算的時間點(diǎn)，截尾受試者在曲線上用點(diǎn)標(biāo)記，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著治療時間的推移，觀察組患者HBV DNA載量>20IU/ml的概率明顯低于對照組，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體見圖1c。

圖1 兩組患者HBV DNA 病毒載量縱向分析

2.2 兩組患者肝功能及復(fù)常情況比較 治療后24周和治療后48周，觀察組和對照組外周血中ALT水平差異不顯著(P>0.05)；同時，治療后24周和治療后48周，觀察組和對照組ALT復(fù)常率差異不顯著(P>0.05)。具體見表1。

表1 兩組患者肝功能及復(fù)常情況比較

2.3 兩組患者肝臟硬度(瞬時彈性成像評分)的縱向分析 分析每個時間點(diǎn)瞬時彈性成像評分的分布，可見治療前觀察組和對照組患者肝臟硬度差異不顯著(P>0.05)。觀察組在治療24周后肝臟硬度較治療前呈現(xiàn)下降趨勢，且觀察組肝臟硬度明顯低于對照組(P<0.05)。具體見圖2。

圖2 兩組患者肝臟硬度(瞬時彈性成像評分)的縱向分析

2.4 兩組患者腎功能情況比較 治療后24周和治療后48周，觀察組和對照組Scr和eGFR差異不顯著，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體見表2。

表2 兩組患者腎功能情況比較

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.86%，明顯低于對照組的28.81%，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.362，P<0.001)。具體見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

本文通過前瞻性病例對照研究，評估TDF和ETV對乙型肝炎病毒載量和肝腎功能影響，經(jīng)過48周的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TDF治療組患者外周血中HBV DNA病毒載量下降水平明顯低于ETV組(P<0.05)；同時，TDF組在治療24周后肝臟硬度較治療前呈現(xiàn)下降趨勢，且TDF組肝臟硬度明顯低于ETV組(P<0.05)；TDF組的不良發(fā)生率明顯低于EVT組(P<0.05)；但是，治療觀察期間兩組肝腎功能水平差異不顯著(P>0.05)。上述結(jié)果表明TDF可顯著降低乙型肝炎病毒載量，降低肝臟纖維化風(fēng)險，不良反應(yīng)小，不會增加肝腎功能損害，該結(jié)果與前期相關(guān)學(xué)者研究結(jié)論基本相符[8]。TDF已被確定為抗長期病毒復(fù)制的有效藥物，TDF 的長期療效已通過長期隨訪得到證實(shí)，證明該藥具有病毒抑制、改善肝硬化患者肝臟組織學(xué)，以及降低 HCC、肝功能失代償、死亡和肝硬化的發(fā)生率，并且發(fā)生HBV耐藥突變的風(fēng)險幾乎為零。

TDF是核苷酸類似物替諾福韋的口服前體藥物，替諾福韋是HBV DNA聚合酶/逆轉(zhuǎn)錄酶(pol/RT)的體外強(qiáng)效選擇性抑制劑。TDF目前已獲批用于治療12歲及以上患者的CHB，在Cai D等[9]學(xué)者進(jìn)行的一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、Ⅲ期研究中，比較了TDF每日1次給藥與阿德福韋酯(ADV)每日1次給藥治療1年(48周)的療效，結(jié)果顯示TDF在抑制病毒和改善組織學(xué)炎癥方面優(yōu)于ADV。關(guān)于TDF的腎毒性仍然是一個有爭議的問題。有學(xué)者研究表明[10]，接受TDF治療的患者eGFR下降率高于接受恩替卡韋(ETV)治療的患者，TDF可能是腎功能不全的獨(dú)立風(fēng)險因素。但是，也有研究發(fā)現(xiàn)[11]：無論既往治療史如何，TDF治療3年期間腎小球?yàn)V過率估計(jì)值(eGFR)均無顯著變化，該結(jié)論與本研究結(jié)果基本相符。同樣，Trinh S等人[12]報告，在基線eGFR正常的患者中，TDF與腎功能不全風(fēng)險升高無關(guān)，而在基線腎功能受損的患者中，腎功能顯著惡化關(guān)于TDF在既往治療乙型肝炎患者中的廣泛使用，長期隨訪時應(yīng)監(jiān)測TDF的腎毒性。

本研究雖然得出TDF可顯著降低乙型肝炎病毒載量，降低肝臟纖維化風(fēng)險，不會增加肝腎功能損害。但是，也存在有以下不足：首先，由于分析能力受到樣本量的限制，一些缺失的數(shù)據(jù)限制了比較分析的能力，雖然也通過在短時間內(nèi)使用最近的時間點(diǎn)進(jìn)行數(shù)據(jù)插補(bǔ)來減少這些關(guān)注時間點(diǎn)的缺失，但是可能會影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。其次，本研究只選取了成年患者，沒有將孕婦或患有高血壓、糖尿病等慢性病人群納入研究中，使研究結(jié)論不具有全面性。今后還需要多中心、大樣本量進(jìn)一步分析TDF對不同群體CHB患者的功效。