王 梓 王立奎 方衛(wèi)萍

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 1 麻醉科 2 疼痛科 ，安徽省合肥市 230022

神經(jīng)根型頸椎病(Cervical spondylotic radiculopathy,CSR)是頸椎病中最常見的類型, 發(fā)病率占頸椎病的60%～70%[1]。CSR主要表現(xiàn)為上肢、頸肩背部疼痛，麻木肌力減退等。部分患者經(jīng)保守治療后癥狀可有所改善，對于保守治療無效患者則需手術(shù)治療，近年來經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)已逐漸應用于CSR的微創(chuàng)治療[2]。本文共納入因軟性椎間盤突出診斷為CSR接受后路經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎間盤髓核摘除術(shù)(Posterior percutaneous endoscopic cervical discectomy，PPECD)治療的患者24例，術(shù)后對其進行1年臨床隨訪和評估，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院倫理委員會批準，且患者簽署知情同意書，選擇2019年10月—2020年10月我院疼痛科收治的24例因軟性椎間盤突出診斷為CSR并接受PPECD治療的患者。所有患者均有單側(cè)上肢或頸肩部疼痛，伴或不伴肌力下降。納入標準：(1)病史至少6個月且保守治療無效；(2)術(shù)前CT、MRI顯示突出物偏向患側(cè)壓迫神經(jīng)根且與癥狀相符;(3)單節(jié)段軟性椎間盤突出。排除標準：(1)多節(jié)段病變；(2)存在椎體滑脫或椎管骨性狹窄患者；(3)其他類型頸椎病。

1.2 方法 所有手術(shù)均由同一組手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行，患者均為俯臥位，頸部輕微彎曲。根據(jù)突出部位標記皮膚，C臂透視下確定穿刺點，通常在患側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣和下位椎板上緣，穿刺點皮下注射2ml 1%利多卡因局部麻醉后插入穿刺針，直到針尖到達下椎板的骨面，同時沿穿刺路徑注射1%利多卡因10ml用于局部浸潤麻醉。放置1根細導絲，然后拔出穿刺針，沿著導絲邊緣做一個10mm左右切口，再沿導絲置入逐級擴張器，擴張皮膚肌肉軟組織后再退出擴張器，放入工作套管和內(nèi)窺鏡。鏡下使用抓鉗和雙極電凝顯露相鄰的2個椎板和患側(cè)小關(guān)節(jié)，形成V形。再使用磨鉆及咬骨鉗等工具磨除骨質(zhì)，對于大多數(shù)患者，僅磨除下椎板的外側(cè)部分，而少數(shù)患者要根據(jù)情況磨除小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分(不超過50%)或上椎板外側(cè)部分[3]。后方突出髓核通常位于神經(jīng)根腋下，用抓鉗夾取，神經(jīng)根和硬膜囊充分減壓后，電凝止血退出通道縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 患者于術(shù)后2h常規(guī)使用抗生素，術(shù)后臥床24h，24h后戴頸托下床活動并關(guān)注雙上肢的運動和感覺情況。一般于術(shù)后3d出院，戴頸托4周。

1.4 療效評估 在術(shù)前及術(shù)后1d、1周、1個月、3個月、6個月、12個月時間點對患者進行隨訪，采用視覺模擬評分法(VAS)[4]評估疼痛改善情況，頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)[5]評估生活質(zhì)量，改良MacNab評分[6]評估療效。優(yōu)：患者癥狀、體征完全消失, 恢復正常的工作生活；良：患者癥狀和體征較術(shù)前有明顯改善, 但仍有輕微癥狀, 活動輕度受限,對工作生活無影響;可：患者癥狀減輕，活動受限, 影響工作生活;差：治療前后患者癥狀及體征無差別甚至加重 ,無法正常工作生活。

2 結(jié)果

24例患者中男11例、女13例，平均年齡(54.95±5.98)歲，病程(11.29±3.98)個月，C4/5節(jié)段 6例、C5/6節(jié)段10例、C6/7節(jié)段8例，平均手術(shù)時間(92.5±6.5)min，平均住院時間(6.91±0.82)d。所有手術(shù)均已成功完成，手術(shù)中未發(fā)生神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。術(shù)前及術(shù)后1d、1周、1個月、3個月、6個月、12個月隨訪時VAS評分分別為(7.33±0.56)分、(2.58±0.58)分、(2.23±0.47)分、(2.04±0.33)分、(1.75±0.42)分、(1.25±0.53)分和(0.63±0.49)分；NDI評分分別為(33.38±1.28)分、(28.58±1.53)分、(22.67±1.34)分、(14.75±1.29)分、(11.71±1.3)分、(8.17±1.2)分和(3.96±0.69)分；術(shù)后VAS評分和NDI較術(shù)前顯著下降(P<0.05)，見圖1。末次隨訪改良MacNab評分，24例患者中優(yōu)70.83%(17/24)、良16.67%(4/24)、可12.50%(3/24)、0.00%(0/24)，優(yōu)良率達 87.50%。

圖1 CSR患者各隨訪時間點VAS和NDI比較

3 討論

治療CSR主要有保守治療和手術(shù)治療，對于保守治療效果不佳患者則考慮手術(shù)治療，既往手術(shù)治療有頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)(Anterior cervical discectomy and fusion, ACDF)、人工椎間盤置換術(shù)和頸椎次全切等[7]。但經(jīng)長期隨訪，這些行傳統(tǒng)開放手術(shù)的患者會發(fā)生術(shù)后活動度降低和鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥[8-9]。隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，后路經(jīng)皮內(nèi)鏡已應用于臨床。本文中只切除了大多數(shù)患者下椎板外側(cè)部分，除神經(jīng)根上外側(cè)一小部分突出外，幾乎可以從神經(jīng)根腋下方將突出的髓核全部取出，在不降低手術(shù)效率的同時減少創(chuàng)傷。PPECD術(shù)后公布的復發(fā)率為3.4%～6.7%[10-11]，與ACDF不同，PPECD永遠不能完全排除復發(fā)的可能性。在本文中，沒有患者出現(xiàn)手術(shù)節(jié)段的復發(fā)，這可能是因為隨訪期相對較短。隨著時間的推移，其中一些患者可能會復發(fā)，但仍然可以進行翻修手術(shù)。

PPECD具有以下優(yōu)點：(1)局麻下進行，患者可與術(shù)者溝通，有利于避免神經(jīng)根損傷；(2)手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復快，住院時間短；(3)不會出現(xiàn)傳統(tǒng)開放手術(shù)的并發(fā)癥。然而PPECD也有缺點，它對術(shù)者操作技術(shù)要求高，學習曲線較長。本文中共納入CSR患者24例，所有患者完成術(shù)后1年隨訪，術(shù)后各時間點VAS評分以及NDI指數(shù)均顯著低于術(shù)前，在末次隨訪采用改良Macnab評估顯示優(yōu)良率達 87.5%。此外本研究也具有一定局限性：樣本量較小，隨訪時間相對較短且缺乏對照組。

綜上所述，PPECD對于軟性椎間盤突出引起的CSR是一種可行且有效的手術(shù)方式。