黃堅(jiān)輝

廣東省茂名市人民醫(yī)院脊柱外科 525000

椎間隙感染又稱椎間盤炎或化膿性椎間盤炎，手術(shù)應(yīng)激、患者自身體質(zhì)水平等均與椎間隙感染的發(fā)生有一定聯(lián)系[1]。既往臨床多采用椎間孔鏡下生理鹽水持續(xù)沖洗的方式控制感染，此方式雖能夠準(zhǔn)確清除感染病灶，但其在隔絕外部污染方面具有一定的局限性；持續(xù)負(fù)壓引流多采用生物相容性較高的薄膜對(duì)創(chuàng)區(qū)予以封閉，有助于減少外部因素對(duì)創(chuàng)區(qū)肉芽組織生長(zhǎng)的影響[2]?；诖?，本文對(duì)在本院接受脊柱內(nèi)鏡治療的34例椎間隙感染患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在對(duì)比術(shù)后持續(xù)負(fù)壓引流與常規(guī)沖洗引流的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年5月—2021年2月在本院接受脊柱內(nèi)鏡治療的34例椎間隙感染患者臨床資料，根據(jù)其治療意向分為對(duì)照組和治療組，各17例。對(duì)照組男8例，女9例；年齡24～73(53.68±11.67)歲；椎間隙感染部位：L3～42例，L4～59例，L5～S15例，L5～S11例。觀察組男6例，女11例；年齡22～73(53.47±11.93)歲；椎間隙感染部位：L3～43例，L4～58例，L5～S15例，L5～S11例。兩組性別及年齡構(gòu)成、椎間隙感染部位差異無顯著性(P>0.05)，此次研究在本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過后開展。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT檢查證實(shí)其椎間隙出現(xiàn)低密度軟組織向周圍膨出并壓迫硬膜囊的情況；(2)術(shù)后出現(xiàn)明顯持續(xù)性痙攣性腰痛癥狀，疼痛放射至雙側(cè)髖部或腹股溝區(qū)域。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)脊柱結(jié)核、結(jié)核性或腫瘤性感染患者；(2)缺乏凝血因子或存在明顯凝血功能障礙者。

1.3 引流方法

1.3.1 對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)沖洗引流，具體步驟：根據(jù)MRI結(jié)果明確感染部位，取手術(shù)原切口經(jīng)Kambin安全三角區(qū)在椎間孔鏡引導(dǎo)下進(jìn)入感染椎間隙處，使用髓核摘除鉗鉗夾清除感染部位糜爛纖維環(huán)以及殘留的骨髓核送檢。清創(chuàng)后使用硫酸慶大霉素注射液(新鄉(xiāng)市常樂制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41024143，規(guī)格：2ml∶4U)混合2 000ml生理鹽水沖洗椎間隙腔內(nèi)，保證感染組織得以有效清除、盤內(nèi)壓力得以降低。沖洗滿意后進(jìn)行常規(guī)止血處理，留置硅膠引流管及灌注管，嚴(yán)密縫合。回房立即接通灌注瓶及無菌引流袋行生理鹽水持續(xù)沖洗。沖洗液配置：500ml生理鹽水混合16U硫酸慶大霉素注射液。術(shù)后3d內(nèi)日沖洗量約為5 000ml，術(shù)后4d起降至2 000ml/d，術(shù)后1周改為間斷沖洗，500ml/d。直至患者復(fù)查C反應(yīng)蛋白(CRP)水平復(fù)常、血沉(ESR)水平呈進(jìn)行性下降時(shí)停止沖洗，改為口服頭孢類藥物治療，持續(xù)口服2周。

1.3.2 治療組應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓引流治療，術(shù)后清創(chuàng)、感染病灶清除、沖洗液配置步驟與對(duì)照組一致。于創(chuàng)腔深處留置灌注管，于創(chuàng)腔另一端使用面積稍大于創(chuàng)腔的高分子水凝膠輔料復(fù)合負(fù)壓引流管對(duì)創(chuàng)腔進(jìn)行填充，填充高度需高于灌注管口2～3cm，引流管自遠(yuǎn)離手術(shù)切口的周圍健康腰背肌膚組織間引出，嚴(yán)密縫合。接著使用引流敷料封閉皮膚切口及雙管出口，確認(rèn)無滲漏可能性。縫合固定后再對(duì)創(chuàng)口周圍肌膚進(jìn)行清潔，至皮膚干燥后使用生物半透膜將負(fù)壓引流敷料快速覆蓋于創(chuàng)面及周圍皮膚組織處，立即建立負(fù)壓引流體系，負(fù)壓值保持在125～450mmHg(1mmHg=0.133kPa)。若患者出現(xiàn)以下情況則停止引流：局部炎癥消退且無膿液滲出；CRP及ESR水平復(fù)常；至少3次引流物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組術(shù)前1d及術(shù)后1d、3d、1個(gè)月、3個(gè)月的視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分，VAS采用一條直線來表示主觀疼痛感，線左端及右端分別代表無痛和劇痛，患者根據(jù)自身疼痛情況于線上作標(biāo)記，VAS得分越高則痛感越強(qiáng)烈[3]。(2)術(shù)后引流指標(biāo)：于兩組術(shù)后引流期間記錄其總引流量、術(shù)后引流出入量，同時(shí)測(cè)定其Hb水平。(3)分別于兩組術(shù)前1d及術(shù)后1d、3d、1個(gè)月、3個(gè)月檢測(cè)其CRP、ESR水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)間段VAS評(píng)分對(duì)比 術(shù)前兩組VAS評(píng)分比較無明顯差異(P>0.05)；治療組術(shù)后1d、3d、1個(gè)月、3個(gè)月的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組各時(shí)間段VAS評(píng)分對(duì)比分)

2.2 兩組術(shù)后引流指標(biāo)水平對(duì)比 與對(duì)照組相比，治療組術(shù)后總引流量、引流出入量及Hb水平較高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后引流指標(biāo)水平對(duì)比

2.3 兩組各時(shí)間段CRP及ESR水平對(duì)比 兩組術(shù)前及術(shù)后1d的CRP及ESR水平比較無明顯差異(P>0.05)；治療組術(shù)后3d、1個(gè)月以及3個(gè)月的CRP及ESR水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組各時(shí)間段CRP及ESR水平對(duì)比

3 討論

椎間隙感染屬于臨床骨科常見疾病，由于此疾病常見發(fā)病部位多毗鄰重要神經(jīng)組織，因此，為最大限度避免繼發(fā)性神經(jīng)損傷，需合理選擇術(shù)后感染控制手段。

本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后1d、術(shù)后3d、術(shù)后1個(gè)月以及術(shù)后3個(gè)月的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，提示于脊柱內(nèi)鏡治療椎間隙感染術(shù)后采用持續(xù)負(fù)壓引流可有效減輕患者術(shù)后痛感。椎管一旦遭受感染病灶入侵，則易導(dǎo)致椎管后方結(jié)構(gòu)、組織發(fā)生感染性病變而誘發(fā)疼痛。由于椎間盤局部血供較少，且手術(shù)應(yīng)激進(jìn)一步破壞椎間隙周圍血供，因此應(yīng)合理調(diào)節(jié)血藥濃度，使感染局部達(dá)到有效殺菌濃度[4]。持續(xù)負(fù)壓引流能夠在椎間隙感染局部形成有效灌洗循環(huán)，促使引流敷料深入清創(chuàng)后局部組織缺損區(qū)域，廓清膿液或壞死組織分泌物并抑制椎間隙組織感染性病變進(jìn)程，從而減輕術(shù)后疼痛。本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后總引流量、引流出入量、Hb水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，提示于脊柱內(nèi)鏡治療椎間隙感染術(shù)后采用持續(xù)負(fù)壓引流可達(dá)到良好的引流效果。將高分子水凝膠負(fù)壓引流敷料應(yīng)用于椎間隙創(chuàng)腔可迅速清除壞死組織或滲液且不受創(chuàng)腔“低位”限制，均勻分布引流壓力的同時(shí)還能夠逐漸縮小腔隙[5]。在優(yōu)良的包裹性及通暢性影響下，膿液得以清除，引流效果隨之提升。其次，負(fù)壓引流環(huán)境下，腔隙內(nèi)淤血得以引出且未經(jīng)其他通道滲入周圍組織，隱性失血量逐漸減少，Hb水平得以穩(wěn)定。本研究結(jié)果表明，治療組術(shù)后3d、1個(gè)月、3個(gè)月的CRP及ESR水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，提示持續(xù)負(fù)壓引流有助于減輕術(shù)后感染癥狀。常規(guī)沖洗引流未形成封閉負(fù)壓環(huán)境，此情況下腔隙內(nèi)積血難以得到清除，繼而導(dǎo)致局部壓力失衡，膿液或淤血逐漸滲入周圍正常組織，經(jīng)組織吸收后易發(fā)生炎性反應(yīng)。持續(xù)負(fù)壓引流作用下，膿液或淤血得以引出，局部缺損組織的毛細(xì)血管及肉芽組織得以迅速增生，創(chuàng)腔生理環(huán)境得到改善。此外，富含纖維素、殼聚糖的高分子水凝膠敷料具有優(yōu)良的抑菌特性，將其應(yīng)用于創(chuàng)腔引流中可進(jìn)一步提高局部組織抗感染能力，進(jìn)而降低炎性反應(yīng)發(fā)生的可能性。

綜上所述，于脊柱內(nèi)鏡治療椎間隙感染術(shù)后應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓引流可減輕患者術(shù)后局部痛感、提升引流效率、減輕局部炎性反應(yīng)。