謝東霞

(南陽理工學院河南省張仲景方藥與免疫調(diào)節(jié)重點實驗室 河南 南陽 473004)

小兒咳嗽變異型哮喘是指以慢性咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，可伴有咯痰、咽癢、咽痛、鼻塞、流涕、納差、便溏或便秘等，常無明顯喘息、氣促等癥狀，是兒童慢性咳嗽最常見的原因之一[1]。本病各年齡段均可發(fā)生，以1～6歲多見?；純浩毡榇嬖跉獾栏叻磻裕純簹獾郎掀は路降拇碳じ惺芷髋d奮性較常人低，對于各種刺激的敏感性高于常人[2,3]。因小兒咳嗽變異型哮喘以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，具有病程長易反復的特點，故歸屬中醫(yī)兒科咳嗽之久咳范疇。筆者臨床應用仲景麻黃類方治療小兒咳嗽變異型哮喘取得較好療效。為了客觀評價麻黃類方的臨床效果，收集診斷為咳嗽變異型哮喘的患兒80例，經(jīng)過臨床觀察，分析仲景麻黃類方治療小兒咳嗽變異型哮喘的機理，驗證其治療小兒咳嗽變異型哮喘的療效和優(yōu)勢。

1 臨床資料

1.1 病例選擇

病例均來源于南陽理工學院附屬醫(yī)院門診，篩選80例合乎診斷標準的咳嗽變異型哮喘患兒，按隨機數(shù)字表法隨機分為治療組40例，對照組40例。兩組患兒在年齡分布、性別方面無明顯性差別 (P>0.05)，見表1、表2。

表1 年齡分布情況比較

表2 男女性別分布比較

1.2 病例選擇標準

西醫(yī)診斷標準參照中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組2008年修訂的兒童支氣管哮喘診斷與防治指南中的咳嗽變異性哮喘的診斷依據(jù)[4]制定：(1)咳嗽持續(xù)≥2周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重，以干咳為主。(2)臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效?？瓜幬镌\斷性治療有效。(3)排除其他原因引起的慢性咳嗽。(4)支氣管激發(fā)試驗陽性和PEF每日變異率(連續(xù)監(jiān)測1～2周)≥20%。個人或一、二級親屬特應性疾病史，或變應原檢測陽性。上述4條中符合(1)和(2)條加上(3)和(4)條中任一條即可確診。

中醫(yī)診斷標準參考“十三五”教材《中醫(yī)兒科學》[5]中的有關內(nèi)容制定。

1.3 納入標準

(1)以咳嗽為臨床表現(xiàn)的患兒。

(2)同時符合上述中醫(yī)咳嗽診斷標準和西醫(yī)咳嗽變異型哮喘診斷標準。

(3)患兒年齡在2～15歲之間。

1.4 排除標準

(1)對于治療藥物出現(xiàn)不耐受情況的患兒。

(2)在治療過程中出現(xiàn)患兒或家屬不積極參加治療或不配合治療的情況。

(3)參加試驗過程中家屬強烈要求終止治療。

(4)在治療過程中患兒病情突然加重或者出現(xiàn)其他新的病情不得不終止治療。

2 治療及觀察方法

2.1 治療方法

將收集到的80例符合中西醫(yī)診斷標準的咳嗽變異型哮喘患兒按隨機數(shù)字表法隨機分組，分為治療組和對照組，每組各40例。

治療組:使用仲景麻黃類方口服進行治療。所用的中藥湯劑由南陽理工學院附屬醫(yī)院中藥藥劑科統(tǒng)一提供。

仲景麻黃類方主要包括麻黃湯、麻杏石甘湯、小青龍湯、小青龍加石膏湯、大青龍湯、厚樸麻黃湯、射干麻黃湯等。

基本藥物組成：麻黃(去節(jié))9 g，杏仁(去皮尖)9 g，甘草(炙)6 g，石膏12 g，桂枝6g，白芍6 g，姜半夏6 g，射干5 g，厚樸6 g。(本方為上面7個仲景麻黃類方的化裁方。其中麻黃、杏仁、石膏、甘草即麻杏石甘湯；麻黃、杏仁、桂枝、甘草即麻黃湯；麻黃、杏仁、桂枝、甘草、石膏加生姜、大棗即大青龍湯；麻黃、白芍、桂枝、姜、半夏、甘草、石膏加細辛、五味子即小青龍加石膏湯；麻黃、杏仁、石膏、厚樸、姜、半夏加細辛、五味子、小麥即厚樸麻黃湯；麻黃、射干、姜、半夏加細辛、五味子、紫菀、冬花即射干麻黃湯)上述藥物可使用水煎劑也可使用顆粒劑。

用法用量：使用上述仲景麻黃類方化裁方。年齡區(qū)間2～3歲或體重小于20 kg的患兒，上述藥物各取0.3～0.5倍量；在3～6歲的患兒，上述藥物各取0.6倍量；6～15歲患者，上述藥物各取1倍量。每日1劑，水煎100～150 mL，每日分3次服，顆粒制劑溫水沖服日1劑，分3次溫服。7天為1療程，觀察14天。

對照組:應用西藥克咳敏、阿奇霉素口服治療。2～5歲患者應服用克咳敏(上海金不換蘭考制藥有限公司，國藥準字H10970130)1～2.5 mg，一日3次口服，阿奇霉素顆粒(湖北潛江制藥股份有限公司，國藥準字H41021625)5 mg/kg頓服；6～15歲患者應服用克咳敏(有限責任公司，國藥準字)2.5～5 mg一日3次口服，阿奇霉素片(麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H20000108)10 mg/kg頓服。7天為1療程，觀察14天。

2.2 觀察指標

治療期間觀察兩組患兒每日咳嗽的發(fā)作頻率、咳嗽的嚴重程度及咳嗽緩解的時間，以及咯痰、咽癢、咽痛、鼻塞、流涕、納差、便溏、便秘等伴隨癥狀變化情況，并判斷其綜合療效。

2.3 統(tǒng)計學方法

用SPSS19.0軟件對所有納入規(guī)范的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計并且進行分析，計量單位均用以平均數(shù)加減標準差表示，計量單位經(jīng)t檢驗，計數(shù)資料經(jīng)X2檢驗，P<0.05為差別較大，具有統(tǒng)計學意義。

2.4 綜合療效判定標準

參照《中醫(yī)臨床病證診斷療效標準》[6]的有關標準分為顯效、有效、無效。

(1)痊愈：用藥7天內(nèi)咳嗽癥狀消失，4周內(nèi)無復發(fā)?？┨怠⒀拾W、咽痛、鼻塞、流涕癥狀消失，精神良好，食欲、睡眠、大便正常。

(2)顯效：用藥14天內(nèi)咳嗽癥狀消失，4周內(nèi)無復發(fā)?？┨怠⒀拾W、咽痛、鼻塞、流涕癥狀改善，精神良好，食欲、睡眠、大便正常。

(3)有效：用藥14天內(nèi)咳嗽程度減輕，次數(shù)減少?？┨怠⒀拾W、咽痛、鼻塞、流涕癥狀改善，精神稍差，食欲稍差，睡眠不踏實，大便溏或大便干。

(4)無效：用藥4周內(nèi)咳嗽癥狀無改善。咯痰、咽癢、咽痛、鼻塞、流涕癥狀無明顯改善，精神不振，食欲差，睡眠不踏實，大便溏或大便干。

3 結(jié)果

3.1 兩組患兒治療7天后咳嗽頻率及咳嗽緩解時間比較

由表3可知，使用仲景麻黃類方化裁方治療的治療組患者治療后每日咳嗽頻率明顯降低(由(6.89±1.98)次降至(1.19±1.19)次)，每日咳嗽停止時間明顯延長(由(6.45±2.56) h延長至(22.68±6.37) h)與治療前比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組每日咳嗽頻率明顯降低(由(6.78±2.13)次降至(2.38±1.98)次)，每日咳嗽停止時間明顯延長(由(6.49±2.78) h延長至(17.86±6.27) h)與治療前比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明兩組都有效，但治療組療效優(yōu)于對照組，組間比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患兒治療7天后每日咳嗽頻率、咳嗽緩解時間比較

3.2 兩組患兒治療后綜合療效比較

由表4可知，使用仲景麻黃類方化裁方治療的治療組患者的總有效率為92.5%，優(yōu)于對照組(77.5%)，組間比較有顯著性差異(P<0.05)。

表4 兩組患兒治療后臨床綜合療效比較

4 討論

咳嗽變異型哮喘的發(fā)病機制尚不完全清楚?，F(xiàn)代醫(yī)學認為咳嗽變異型哮喘與變態(tài)反應、氣道炎癥、氣道反應性增高及神經(jīng)因素有關，其中氣道炎癥是哮喘發(fā)病的本質(zhì)，氣道反應性增高就是哮喘的重要臨床特征。

變態(tài)反應與氣道炎癥可使氣道平滑肌收縮、黏液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細胞浸潤；氣道高反應性主要表現(xiàn)為氣道對各種刺激因子(變應原或其他刺激)表現(xiàn)出過強或過早的收縮反應；神經(jīng)因素常與與β腎上腺素能受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進有關，常伴有血管通透性增加和炎癥滲出[7]。

針對以上發(fā)病機制，咳嗽變異型哮喘的西藥治療多采用糖皮質(zhì)激素及白三烯抑制劑抗變態(tài)反應及氣道炎癥，H受體拮抗劑降低氣道高反應性，β腎上腺素能受體激動劑拮抗β腎上腺素能受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進。因以上藥物副作用明顯、停藥后易復發(fā)，限制了使用。又因為細菌、病毒也可作為刺激因子，小兒咳嗽變異型哮喘常常在早期合用抗生素，阿奇霉素、克咳敏為治療本病的常用藥物。

通過本次臨床觀察顯示，治療組治療咳嗽變異型哮喘的有效率為92.5%，對照組治療咳嗽變異型哮喘的有效率為77.5%。由此可見治療組對于本病的治療有效率明顯高于對照組。故仲景麻黃類方治療小兒咳嗽變異型哮喘優(yōu)于西醫(yī)的藥物治療。

中醫(yī)尚無和咳嗽變異性哮喘完全相對應的名稱，但中醫(yī)對咳嗽、哮喘的研究較多，療效肯定?？人宰儺愋韵颊咧饕袉芸?、咽癢等臨床癥狀，屬于中醫(yī)咳嗽范疇。

有關咳嗽的論述最早見于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問·宣明五氣論》說:“五氣所病......肺為咳。”指出咳嗽的病位在肺。

《傷寒論》第40條、41條，其中第40條指出： “傷寒表不解,心下有水氣,干嘔,發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之”；第41條則指出，“傷寒心下有水氣,咳而微喘,發(fā)熱不渴;服湯已,渴者,此寒去欲解也;小青龍湯主之。” “咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之?！甭樾邮蕼娪凇秱摗返?3條、162條，其中第63條指出：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”，第162條則指出“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。二者一因誤汗，一因誤下，但均為誤治后病邪由表入里化熱，釀為熱邪郁肺證，因此治療當清宣肺熱，方用麻杏石甘湯。麻黃湯見于《傷寒論》第35條：“太陽病，頭痛、發(fā)熱、身疼、腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風、無汗而喘者，麻黃湯主之。 ”《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》：“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之。”張仲景指出咳嗽、上氣常與傷寒、心下有水氣有關。并常常使用“麻杏石甘湯、小青龍湯、小青龍加石膏湯、大青龍湯、麻黃湯、厚樸麻黃湯、射干麻黃湯”治療咳嗽。

《幼幼集成》：“凡有聲無痰謂之咳，肺氣傷也；有痰無聲謂之嗽， 脾濕動也；有聲有痰謂之咳嗽，初傷肺，繼動脾濕也?！?/p>

中醫(yī)兒科學哮喘病篇指出本病發(fā)病機制是“外因誘發(fā)，觸動伏痰，痰隨氣升，氣因痰阻……氣逆而上……”

仲景麻黃類方基本藥物組成：麻黃(去節(jié))9 g，杏仁(去皮尖)9 g，甘草(炙)6 g，石膏12 g，桂枝6 g，白芍6 g，姜半夏6 g，射干5 g，厚樸6 g。其中麻黃歸肺，宣肺開閉，降逆止咳，解痙平喘，以治肺氣上逆，氣道攣急之咳、喘， 為治療小兒咳嗽變異性哮喘的麻黃類方的主藥。仲景麻黃類方除麻黃歸肺，宣肺開閉，降逆止咳，解痙平喘外，麻杏石甘湯、小青龍湯、小青龍加石膏湯、大青龍湯、麻黃湯、厚樸麻黃湯、射干麻黃湯中還有以下配伍特點：

一是配杏仁，麻黃降逆止咳，解痙平喘，宣肺開閉，杏仁降氣化痰，杏仁佐麻黃止咳平喘；二是配甘草，甘草化痰止咳，既能增加麻黃的止咳作用，又能制約麻黃的副作用；三是配石膏，麻黃宣肺開閉，石膏清瀉肺熱，兩者相制為用，既宣肺又清熱，對于小兒咳嗽變異性哮喘的急性期有非常好的療效；四是配桂枝，麻黃發(fā)汗，桂枝解肌，二者相配能增強麻黃驅(qū)散風寒之力，桂枝尚能溫肺利濕，降逆針對肺氣上逆之病機有效；五是配伍芍藥、甘草，麻黃、白芍與炙甘草合用(芍藥甘草湯)酸甘化陰，既能制約麻黃溫燥之性、又能柔肝解痙止痛而止咳平喘；六是配伍姜、辛、夏、味、干姜、細辛、半夏、五味子是張仲景溫化痰飲、水氣的代表性組合，與麻黃相配增加其止咳的有效性；七是配伍射干、款冬花，既能增加麻黃的止咳之力，又能改善小兒咳嗽變異性哮喘的咽癢、咽痛癥狀；八是配伍厚樸、行氣化痰、降氣止咳；仲景麻黃類方兼顧了宣肺、降逆、化痰、理氣開閉、祛風散寒，切中咳嗽變異性哮喘的發(fā)病機制，仲景麻黃類方治療咳嗽變異型哮喘驗之臨床，療效頗佳。筆者臨床還會酌配枳實、陳皮理氣，竹茹枇杷葉降氣，蘆根天花粉養(yǎng)陰，黃芩清熱。

仲景麻黃類方治療小兒咳嗽變異型哮喘優(yōu)于西醫(yī)的藥物治療。仲景麻黃類方用于治療小兒咳嗽變異型哮喘是值得推廣的簡、廉、效中醫(yī)療法。