楊國尚 阮黎 李剛 李正明

1暨南大學(xué)，廣州 510632；2暨南大學(xué)附屬廣州紅十字會(huì)醫(yī)院泌尿外科，廣州 510220

血精癥是一種常見的男科疾病癥狀，病因較為復(fù)雜［1］。臨床上多聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及內(nèi)窺鏡等檢查明確診斷。大部分血精癥患者病情較輕，無需任何治療且能自愈。針對(duì)病因的治療，包括抗感染、止血、手術(shù)等。手術(shù)方式的選擇目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我們通過回顧性分析1例患者的診療經(jīng)過，以及通過回顧血精癥國內(nèi)外文獻(xiàn)，探討血精癥的病因、診斷及治療特點(diǎn)。

資料與方法

1、病例資料

患者，男性，19歲，于2020年9月21日因精液帶血入暨南大學(xué)附屬廣州紅十字會(huì)醫(yī)院。外院B超示：前列腺內(nèi)見一大小2.9 cm×1.4 cm無回聲結(jié)構(gòu)。考慮為右側(cè)精囊腺可能。進(jìn)一步檢查盆腔CT示（圖1）：（1）膀胱充盈，雙側(cè)輸尿管下段積液。（2）前列腺后上部稍偏右囊腫伴鈣化，射精管囊腫？苗勒氏管囊腫？精液檢查：a級(jí)13.9%，b級(jí)13.9%，（a+b）27.8%，精子存活率60.0%，精液細(xì)胞學(xué)檢查：紅細(xì)胞10×106/ml（不正常），白細(xì)胞0.6×106/ml（正常）。診斷：右側(cè)射精管囊腫，擬2020年9月23日行精囊鏡探查術(shù)。

圖1 盆腔CT顯示前列腺鈣化

2、治療方法

連續(xù)硬膜外麻醉實(shí)施成功后，患者取截石位。常規(guī)會(huì)陰部消毒鋪巾；精囊鏡于直視下入鏡尿道，前尿道未見異常，后尿道精阜標(biāo)志清晰，前列腺兩側(cè)葉未見異常，膀胱頸口正常，右側(cè)精囊開口稍腫大。精囊鏡原計(jì)劃在3號(hào)輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下進(jìn)入右側(cè)精囊腺，但入鏡困難。改從前列腺小囊開口進(jìn)入，可見前列腺小囊右側(cè)大量結(jié)石，小囊壁充血水腫，于精囊鏡直視下取出較大結(jié)石，然后沖洗及抽吸前列腺小囊，直至小囊內(nèi)結(jié)石基本干凈。觀察無活動(dòng)出血，前列腺部尿道開闊通暢，外括約肌反射良好。分別進(jìn)入雙側(cè)精囊腺，未見精囊壁出血或結(jié)石等病變；退鏡，留置F18Foley’s雙腔氣囊尿管，過程順利。術(shù)后診斷：（1）前列腺小囊多發(fā)性結(jié)石；（2）右側(cè)射精管囊腫。手術(shù)持續(xù)時(shí)間130 min，術(shù)中失血量估約10 ml。術(shù)后留置尿管4 d。術(shù)后隨訪1個(gè)月，患者已無血精。

3、術(shù)后討論

射精管正常解剖開口于前列腺小囊開口下方兩側(cè)。前列腺小囊內(nèi)后方透明樣膜將射精管與前列腺小囊分隔開，此解剖結(jié)構(gòu)避免精路尿液反流，亦可使射精達(dá)到較遠(yuǎn)的射程。當(dāng)尋找射精管開口困難時(shí)，可在手術(shù)過程中，嘗試經(jīng)直腸行精囊按摩，通過精液溢出路徑尋找精道開口。手術(shù)入路優(yōu)先選擇經(jīng)自然腔道進(jìn)鏡，其次考慮經(jīng)前列腺小囊借助導(dǎo)絲破壁進(jìn)鏡。針對(duì)此病例，從前列腺小囊借助導(dǎo)絲破壁進(jìn)鏡為合理的手術(shù)方式，避免分別進(jìn)入射精管和前列腺小囊開口。

討 論

血精癥的定義是射精時(shí)排出的精液為血性，病理部位可來源于睪丸、附睪、輸精管、精囊、尿道球腺體、尿道周圍腺、前列腺、膀胱或尿道［1］。根據(jù)出血時(shí)間及部位不同，血精可為紅色、淡紅色、褐色等。血精癥病因可分為自發(fā)性及繼發(fā)性［2］，但其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，根據(jù)其病理生理機(jī)制可分為10類：炎癥性、傳染性、結(jié)石性、創(chuàng)傷性、醫(yī)源性、全身因素、囊性、梗阻性、血管性、腫瘤性［3］。通過輔助檢查，本病例初步診斷為囊性病理導(dǎo)致血精癥，經(jīng)精囊鏡探查后，明確為同時(shí)存在囊腫及結(jié)石。這也就給我們啟示，血精癥可能同時(shí)由多原因共同導(dǎo)致。Lang等［4］認(rèn)為血精癥最常見的感染原因是尿路病原體感染和性傳播疾病，病原體也包括罕見結(jié)核分枝桿菌、棘球絳蟲和血吸蟲等。炎癥可刺激泌尿生殖道黏膜，使其充血水腫，導(dǎo)致出血［5］，可引起不孕［6］。目前關(guān)于血精癥與泌尿系惡性腫瘤的時(shí)候關(guān)系仍處于小規(guī)模的研究階段［7］。Efesoy等［8］對(duì)342例血精癥病因進(jìn)行分析，其中炎癥、導(dǎo)管阻塞和囊腫331例，前列腺癌8例，睪丸癌3例。生殖泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤很少出現(xiàn)血精，他們之間的關(guān)系還未完全明確，部分病例可能因?yàn)槟[瘤血管，或腫瘤產(chǎn)生的抗原物的刺激，從而造成出血［9］。有復(fù)發(fā)或持續(xù)性血精癥及其他伴隨癥狀如血尿、下尿路癥狀（LUTS）、陰囊疼痛、腫脹，對(duì)經(jīng)驗(yàn)性治療無反應(yīng)，有睪丸和/或前列腺癌家族史應(yīng)進(jìn)行更廣泛的評(píng)估［8］，對(duì)于年齡40歲以上的血精癥患者應(yīng)進(jìn)行前列腺特異性抗原（PSA）及直腸指檢（DRE）檢查。血管性因素［10］以及全身因素如高血壓［11］、血友?。?2］、繼發(fā)肝臟疾病等亦可引起血精。射精管梗阻是一種罕見的疾病，在5%的不孕男性中存在，而引起梗阻的原因包括囊腫、炎癥、結(jié)石、內(nèi)鏡手術(shù)后瘢痕等［13］。另外，骨盆骨折、泌尿道創(chuàng)傷等亦能出現(xiàn)血精。近年來，醫(yī)源性血精較為常見，如經(jīng)直腸超聲（TRUS）引導(dǎo)前列腺活檢［14］、放射治療及標(biāo)志物植入［15］等。然而，Carmignani等［16］在TRUS引導(dǎo)前列腺活組織研究中認(rèn)為服用阿司匹林的患者血精發(fā)生率比對(duì)照組高，但增加的風(fēng)險(xiǎn)是由于輕微出血，直腸出血和血精癥的發(fā)生率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無差異，因此該研究結(jié)果也提出在進(jìn)行TRUS引導(dǎo)前列腺穿刺活檢前停止使用阿司匹林。

全面評(píng)估血精癥很重要；首先要確定血精的量、色，出現(xiàn)的時(shí)間和頻率，偶發(fā)或持續(xù)性［17］，是否伴隨發(fā)熱、出血、血尿、LUTS、陰囊疼痛、腫脹、體質(zhì)量減輕、食欲減退等癥狀［5］，充分排除性伴侶出血的可能［17］。另外更不能忽略全身性疾病、既往手術(shù)史、使用藥物史［1，5，16］、是否去過血吸蟲病或結(jié)核病流行地區(qū)［4］等。常規(guī)檢查血壓、體溫，腹部觸診排除有無肝脾腫大或盆腔腫塊。針對(duì)血精患者，生殖器完整查體為最重要一環(huán)，特別注意腹股溝、會(huì)陰、外尿道口，是否有皮膚損傷，尿道下裂，精道結(jié)節(jié)或硬結(jié)。前列腺進(jìn)行DRE及觸診前列腺后，觀察尿道外口有無滴血。血精癥患者需常規(guī)進(jìn)行精液、尿液、前列腺液檢查，包括細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)核分枝桿菌染色、尿道拭子等，如有需要，還要進(jìn)行寄生蟲分析。對(duì)于年齡＞40歲的患者，血清PSA、激素水平檢查（前列腺素、睪酮水平、促性腺激和催乳素等）不可缺少。有報(bào)道稱糖類抗原125（CA125）升高有利于診斷原發(fā)性精囊腺癌，經(jīng)治療后CA125可降低到正常值或在臨床轉(zhuǎn)移前6個(gè)月再次升高［7］。此外，對(duì)于出血性或慢性病引起的血精，可出現(xiàn)凝血功能、血常規(guī)、肝功能等檢查異常。Hosseinzadeh等［2］認(rèn)為TRUS是一種安全、廉價(jià)、有效、無創(chuàng)、無輻射的成像技術(shù)，該技術(shù)常被用作原發(fā)性篩查或診斷，能準(zhǔn)確描述前列腺、精囊、射精管的結(jié)石、囊性病變或者腫塊。但部分較小的病變可能導(dǎo)致假陰性結(jié)果［18］。Xing等［19］研究中，TRUS和經(jīng)尿道精囊鏡（TSV）顯示整體診斷效果分別為45.3%和74.5%，TSV對(duì)血精的診斷效果明顯優(yōu)于TRUS檢查，特別是結(jié)石、梗阻和狹窄的病變。聯(lián)合運(yùn)用2種檢查，可更好提高檢出率。但TSV可能發(fā)生的并發(fā)癥包括附睪炎通過上行感染，射精疼痛，精囊穿孔和直腸損傷等［18］。核磁共振成像（MRI）有良好的軟組織對(duì)比，可提供多平面解剖圖像，以檢測(cè)前列腺、精囊、輸精管壺腹部、射精管等［9］。當(dāng)TRUS結(jié)果不確定時(shí)，應(yīng)進(jìn)行MRI檢查，MRI最大的優(yōu)點(diǎn)是能夠顯示精囊或前列腺出血。CT在診斷血精癥病因方面的價(jià)值非常有限。

大部分血精癥患者病情較輕，無需任何治療且能自愈，重點(diǎn)在于減輕患者的焦慮情緒。若經(jīng)確認(rèn)為感染，可根據(jù)培養(yǎng)生物的敏感性，適當(dāng)使用抗寄生蟲藥、抗生素或抗病毒藥物。如果懷疑感染，但沒有進(jìn)行藥敏試驗(yàn)時(shí)，可先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療［5］。針對(duì)其他病因的治療，可使用的藥物包括5-α還原酶抑制劑（5-ARIs）［20］、氨基己酸、抗纖溶、雌激素、抗雄激素［7］等。惡性腫瘤引起血精癥的患者則可根據(jù)病情行局部切除或根治性手術(shù)，結(jié)合激素治療、放射治療和化療等［7］。Wang等［21］采用TRUS引導(dǎo)精囊置管對(duì)45例難治性血精癥患者進(jìn)行TRUS引導(dǎo)精囊穿刺置管持續(xù)輸注抗生素治療。所有患者均在TRUS指導(dǎo)下進(jìn)行三聯(lián)針植入術(shù)，用抗生素沖洗精囊直到流出的透明液體。手術(shù)結(jié)束后，套管原位固定在會(huì)陰的皮膚上。所有患者通過導(dǎo)管持續(xù)沖洗抗生素溶液共24 h。對(duì)患者進(jìn)行1～3年的隨訪，42例（93.3%）未觀察到血精，3例復(fù)發(fā)。TRUS引導(dǎo)精囊置管在感染區(qū)域持續(xù)輸注抗生素在治療頑固性血精方面具有良好的臨床應(yīng)用前景，但作為有創(chuàng)性治療，不適用于非難治性病例。內(nèi)窺鏡正逐步成為治療頑固性血精癥主流方法，包括膀胱鏡［13］、輸尿管鏡［22］、精囊鏡技術(shù)［3，23］等。將TRUS檢查與內(nèi)窺鏡的直接觀測(cè)相結(jié)合可使血精癥的診斷與治療更為準(zhǔn)確［18］。Liao等［3］在對(duì)305例頑固性血精行經(jīng)尿道內(nèi)窺鏡檢查及精囊鏡檢查和治療，其中18例囊腫合并結(jié)石患者接受了廣泛的治療灼燒或激光灼燒囊腫內(nèi)壁，所有結(jié)石患者均成功使用取石鉗取出，或經(jīng)鈥激光碎石。在42例影像學(xué)檢查無陽性結(jié)果的難治性血精患者中，絕大多數(shù)經(jīng)內(nèi)鏡觀察后，仍有明顯的結(jié)構(gòu)或功能異常改變。對(duì)患有尿道海綿狀血管瘤或囊腫的患者也均給予治療。對(duì)于271例患者成功隨訪6～72個(gè)月，所有患者血精癥狀均在2～6周內(nèi)消失，93.0%（252/271）的患者在隨訪期間，沒有出現(xiàn)進(jìn)一步的血精癥。既往有過射精疼痛、不適、腰骶部或會(huì)陰部位疼痛等癥狀的患者經(jīng)治療后相應(yīng)癥狀也明顯減輕或消失。只有7.0%（19/271）患者在5～20個(gè)月后再次發(fā)生血精癥。

血精癥病因包括感染性、腫瘤性、梗阻性、結(jié)石性等，最常見的為結(jié)石性，近些年來，隨著檢查方法的增多，醫(yī)源性血精癥也呈上升趨勢(shì)。臨床上一般聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及內(nèi)窺鏡等檢查明確診斷。內(nèi)窺鏡目前是治療頑固性血精的主要方法，該技術(shù)發(fā)展迅速。然而，這項(xiàng)新技術(shù)還沒有完全成熟，許多爭議性問題有待討論，包括如何切開射精管口、如何插入精囊鏡等，其長期療效還有待于大規(guī)模的研究來評(píng)估。