劉衛(wèi)娟 李 蕊

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy,DPN）是一種常見的糖尿病并發(fā)癥，以周圍神經(jīng)損傷，神經(jīng)運(yùn)動及感覺功能障礙為主要表現(xiàn)[1]。研究表明，60%以上的糖尿病患者患有DPN[2]。DPN發(fā)病后會出現(xiàn)以下肢為主的肢體末端麻木疼痛，感覺減退[3]，日久會遷延至運(yùn)動功能缺失，甚則會有肌力喪失、肌肉萎縮、肢體壞死情況發(fā)生[4]。祖國醫(yī)學(xué)將DPN與“絡(luò)病”“血痹”等歸屬同類，正如《金匱要略》曰：“血痹者……外證身體不仁，如風(fēng)痹狀。”其病機(jī)為氣陰虛衰[5]，瘀血阻絡(luò)，常循補(bǔ)脾益腎通絡(luò)之法[6]。本研究就補(bǔ)脾益腎通絡(luò)湯聯(lián)合甲鈷胺治療DPN患者的療效進(jìn)行分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3—11月于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院綜合病房治療的DPN患者72例作為研究對象，隨機(jī)分分甲鈷胺組與聯(lián)合組，各36例。甲鈷胺組男22例，女14例，年齡52～75歲，平均（65.55±12.22）歲，病程0.5～10年，平均（6.32±1.08）年；聯(lián)合組男21例，女15例，年齡51～76歲，平均（65.52±12.20）歲，病程0.4～10.2年，平均（6.34±1.04）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參循《中國2型糖尿病防治指南2017版》[7]與《糖尿病醫(yī)學(xué)診療解讀》[8]，1）出現(xiàn)多飲、多食、多尿及體重下降等癥狀；2）空腹血糖在7.0 mmol/L之上，或餐后2 h血糖在11.1 mmol/L之上；3）肢體末端出現(xiàn)感覺障礙、蟻行感、燒灼感、麻木感等；4）下肢運(yùn)動、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度分別低于45 m/s、40 m/s。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2016年制定的《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南》[9]及2002年《中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導(dǎo)原則》[10]，肢體麻木刺痛、肢體末端感覺異常、少氣懶言、腰膝酸軟、手足心熱、倦怠乏力、自汗盜汗、口渴喜飲、多食、小便頻、大便溏、舌淡、苔白有瘀斑、脈弦澀。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）多倫多臨床評分系統(tǒng)（TCSS）評分大于6分；3）年齡在50～80歲；4）簽署了知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）1型糖尿病；2）糖尿病酮癥酸中毒、重度肺腎功能損傷等；3）下肢重度血栓、靜脈炎等；4）對甲鈷胺及中藥過敏。

1.4 治療方法

對72例患者在采取飲食運(yùn)動指導(dǎo)基礎(chǔ)上聯(lián)合降糖、穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集類藥物治療。甲鈷胺組：患者在上述治療基礎(chǔ)上加用甲鈷胺（衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143107），0.5 mg/次，3次/d，口服。聯(lián)合組：患者在甲鈷胺組治療基礎(chǔ)上采用自擬補(bǔ)脾益腎通絡(luò)湯治療，自擬補(bǔ)脾益腎通絡(luò)湯由黨參20 g、黃芪30 g、地龍15 g、水蛭15 g、熟地20 g、知母20 g、牛膝20 g、雞血藤20 g、當(dāng)歸10 g、川芎20 g組成，1劑/d，3次/d，口服。甲鈷胺組患者治療3個月，聯(lián)合組患者治療2個月。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 中醫(yī)證候積分 對患者治療前后肢體麻木刺痛、肢體末端感覺異常、腰膝酸軟、少氣懶言臨床表現(xiàn)按4等級進(jìn)行評估，若得0分提示患者無癥狀，2分提示患者癥狀較輕，4分提示患者癥狀嚴(yán)重，6分提示患者癥狀特別嚴(yán)重。

1.5.2 TCSS評分 應(yīng)用TCSS評分對患者運(yùn)動、神經(jīng)感覺及功能情況進(jìn)行評估，量表從肢體感覺、神經(jīng)反射、痛溫覺、觸覺等方面進(jìn)行全面測評。量表總分19分，分?jǐn)?shù)與肢體功能負(fù)相關(guān)[11]。

1.5.3 震動感覺閾值（VPT） VPT利用震動感覺檢測儀對患者雙側(cè)第一足趾、足背進(jìn)行檢測，VPT小于15 V提示輕度感覺障礙，VPT大于25 V提示重度感覺障礙[12]。

1.5.4 神經(jīng)傳導(dǎo)速度 對感覺障礙較重下肢進(jìn)行脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)傳導(dǎo)速度的檢測。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候積分比較

治療后，甲鈷胺組及聯(lián)合組肢體麻木刺痛、肢體末端感覺異常、腰膝酸軟、少氣懶言積分較治療前降低，且聯(lián)合組低于甲鈷胺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者中醫(yī)證候積分比較(分,±s)

表1 兩組患者中醫(yī)證候積分比較(分,±s)

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2.2 兩組TCSS評分比較

治療后，甲鈷胺組及聯(lián)合組TCSS評分較治療前降低，且聯(lián)合組低于甲鈷胺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者TCSS評分比較(分,±s)

表2 兩組患者TCSS評分比較(分,±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值甲鈷胺組 36 13.47±3.55 8.55±2.11 7.148 ＜0.001聯(lián)合組 36 13.44±3.51 3.09±1.00 17.015 ＜0.001 t值 0.036 14.030 P值 0.971 ＜0.001

2.3 兩組VPT情況比較

治療后，甲鈷胺組及聯(lián)合組第一足趾及足背VPT較治療前降低，且聯(lián)合組低于甲鈷胺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3～4。

表3 兩組患者左下肢VPT情況比較(V,±s)

表3 兩組患者左下肢VPT情況比較(V,±s)

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2.4 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

治療后，甲鈷胺組及聯(lián)合組脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)傳導(dǎo)速度較治療前增加，且聯(lián)合組高于甲鈷胺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(m/s,±s)

表5 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(m/s,±s)

脛神經(jīng) 腓總神經(jīng) 腓淺神經(jīng) 腓腸神經(jīng)組別 例數(shù)治療前 治療后治療前 治療后 治療前 治療后治療前 治療后甲鈷胺組 36 40.22±5.81 43.18±6.05 38.37±4.57 41.56±4.88 39.35±5.74 43.04±6.02 38.56±4.55 41.22±4.73聯(lián)合組 36 40.20±5.78 46.78±6.33 38.34±4.53 44.07±4.99 39.31±5.72 46.55±6.28 38.52±4.51 44.88±4.84 t值 0.015 -2.467 0.028 7.204 0.030 -2.421 0.038 6.508 P值 0.988 0.016 0.978 ＜0.001 0.977 0.018 0.970 ＜0.001

3 討論

DPN是糖尿病患者因血糖控制欠佳所致周圍神經(jīng)功能損傷，主要表現(xiàn)為遠(yuǎn)端對稱性發(fā)病[13]。病發(fā)后以肢體遠(yuǎn)端麻木、刺痛、熱灼感、蟻行感為主要表現(xiàn)[14]。臨床通常選用營養(yǎng)神經(jīng)類、改善循環(huán)類、抗氧化應(yīng)激類藥物等進(jìn)行治療[15]。

甲鈷胺是一種內(nèi)源性輔酶營養(yǎng)類藥物，能改善神經(jīng)內(nèi)膜血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)興奮，修復(fù)損傷神經(jīng)[16]，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生[17]，進(jìn)而改善肢體運(yùn)動及感受神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

表4 兩組患者右下肢VPT情況比較(V,±s)

表4 兩組患者右下肢VPT情況比較(V,±s)

第一足趾 足背組別 例數(shù)治療前 治療后t值 P值治療前 治療后t值 P值甲鈷胺組 36 23.37±3.25 17.46±2.33 8.867 ＜0.001 26.07±4.36 20.11±3.12 3.313 ＜0.001聯(lián)合組 36 23.40±3.21 13.10±1.07 18.318 ＜0.001 26.04±4.40 13.04±2.04 16.083 ＜0.001 t值 -0.039 10.203 0.029 11.380 P值 0.969 ＜0.001 0.977 ＜0.001

中醫(yī)學(xué)并無對DPN的記錄，但根據(jù)其發(fā)病機(jī)制及臨床癥狀，將其與“絡(luò)病”“脈痹”“痿證”歸于同類[18]。其病機(jī)為氣陰虛衰，瘀血阻絡(luò)。脾為后天之本[19]，主運(yùn)化，肥甘厚味傷脾則運(yùn)化失司，脾氣不足則浮陽蒸胃，熱下伏腎，耗傷腎之陰精，故DPN病發(fā)初期以氣陰兩虛為主，久而致血行不暢[20]，瘀阻于脈，脈絡(luò)不通。治時常循補(bǔ)脾益腎通絡(luò)之法。方選自擬補(bǔ)脾益腎通絡(luò)湯，黃芪、黨參同為君，兩者味甘入脾，具有益氣健脾疏經(jīng)通絡(luò)功效。臣以滋陰補(bǔ)腎之熟地、生津止渴之知母、引火下行強(qiáng)腰膝之牛膝及活血補(bǔ)血之當(dāng)歸。熟地甘溫質(zhì)潤，補(bǔ)少陰之陰，當(dāng)歸辛甘，善治血病。佐使以行氣逐瘀之川芎、通絡(luò)行血之雞血藤及善攻破瘀之地龍、水蛭。方中行氣藥與滋陰行血藥合用，以防滋陰過膩而阻血同行。藥理學(xué)研究表明，黃芪、黨參提取物具有提高血流速度[21]、促胰島素分泌、加快血管生長因子表達(dá)等功效。知母有效成分具有穩(wěn)定血脂、抑制血清過氧化物質(zhì)分泌等作用。牛膝、當(dāng)歸、川芎等具有止痛、消炎、延緩一氧化氮（NO）形成、抗氧化反應(yīng)的作用。治療后，甲鈷胺組及聯(lián)合組肢體麻木刺痛、肢體末端感覺異常、腰膝酸軟、少氣懶言積分較治療前降低，且聯(lián)合組低于甲鈷胺組，表明自擬補(bǔ)脾益腎通絡(luò)湯聯(lián)合甲鈷胺具有改善肢體循環(huán)、抑制血栓形成等作用。

TCSS評分檢測是目前探究DPN肢體功能情況的較為簡便的方法，特別是對于自主神經(jīng)小纖維難以探測的患者。治療后甲鈷胺組及聯(lián)合組TCSS評分較治療前降低，且聯(lián)合組低于甲鈷胺組，表明自擬補(bǔ)脾益腎通絡(luò)湯聯(lián)合甲鈷胺具有促神經(jīng)修復(fù)、抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞纖維化、抑制血栓形成等作用。VPT是對肢體深感覺情況進(jìn)行評估的指標(biāo)，通過對神經(jīng)末梢觸覺感受情況進(jìn)行探測，以反映有髓神經(jīng)纖維功能。DPN患者通常會出現(xiàn)下肢運(yùn)動、感覺神經(jīng)速度減退，神經(jīng)傳導(dǎo)速度的監(jiān)測是將肢體功能量化，為診斷治療提供客觀依據(jù)[22]。治療后，甲鈷胺組及聯(lián)合組第一足趾及足背VPT較治療前降低，脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)較治療前增加，且聯(lián)合組變化更顯著，表明自擬補(bǔ)脾益腎通絡(luò)湯聯(lián)合甲鈷胺具有止痛、營養(yǎng)神經(jīng)、抑制脂質(zhì)過氧化物形成、延緩平滑肌生成等作用。

綜上所述，自擬補(bǔ)脾益腎通絡(luò)湯聯(lián)合甲鈷胺可通過抑制脂質(zhì)過氧化形成、延緩血管平滑肌生成、促胰島素分泌、改善神經(jīng)內(nèi)膜血液循環(huán)等方式，改善DPN患者麻木刺痛、肢體末端感覺異常等癥狀，修復(fù)肢體運(yùn)動及感覺神經(jīng)功能。