趙丹 馮憲凌 白楊 楊倩 趙丹丹

宮頸癌是指在子宮頸管或子宮陰道部所發(fā)生的惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)為陰道出血、異常排液、月經不調、便秘等癥狀，威脅女性身體健康及生命安全。手術為宮頸癌患者有效根治手段，但術后多數(shù)患者因外在特征改變，術后軀體功能受限，生活自理能力降低，極易產生恐懼、焦慮及自卑心理，疾病不確定感及癌因性疲乏癥狀較為嚴重[1]。癌因性疲乏是指癌癥相關治療中所引起的精力衰竭和極度疲勞感，為癌癥患者常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達78.23%，且受患者個體差異化影響，給其生理機能、社會職能、認知功能、日常行為能力及心理健康等方面造成嚴重負面影響，累及術后康復進程與生存質量[2]。因此提供科學有效的康復指導與前瞻性護理方案，增強患者康復效能，改善心理健康，對其相關并發(fā)癥預防與優(yōu)化生活質量均具有積極作用。傳統(tǒng)護理在規(guī)范性、專業(yè)性與針對性方面存在一定缺陷，護理效果與滿意度有待提高[3]。集束化護理是受循證醫(yī)學所影響的護理理念，其核心思想為針對臨床影響因素和護理問題，運用可靠科學依據，處理和解決臨床問題，促進患者健康[4]。本研究對宮頸癌術后患者應用集束化護理干預，觀察其應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院2019 年4 月—2021 年7 月98 例宮頸癌患者作為研究對象，納入條件：≥18 周歲；經臨床診斷為宮頸癌；均為首次實施手術治療者；配合治療并簽署手術同意書；具備正常溝通理解能力。排除條件：存在精神障礙者；癌癥腦部轉移者；存在嚴重心腦血管疾病者；臨床資料不全者。按組間基本資料匹配原則將其分為對照組和觀察組，每組49 例。對照組中年齡24～66 歲，平均35.58±8.34 歲；婚姻狀況：已婚32 例，未婚10 例，離異或喪偶7例；病理類型：鱗癌18 例，腺癌21 例，腺鱗癌10例。觀察組中年齡25～65 歲，平均36.87±7.56 歲；婚姻狀況：已婚29 例，未婚8 例，離異或喪偶12 例；病理類型：鱗癌16 例，腺癌20 例，腺鱗癌13 例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理，包括①術前環(huán)境護理、常規(guī)宣教、飲食指導、術前準備；②術后病情監(jiān)測、留置導尿管、用藥指導、衛(wèi)生管理、并發(fā)癥預防、感染防控、早期下床活動、術后注意事項、定期回訪等。

1.2.2 觀察組 在此基礎實施集束化護理模式，具體內容如下：

圖1 集束化護理框架

（1）成立集束化護理小組：由具備豐富疾病治療經驗與護理經驗的主治醫(yī)師1 名、護士長1 名、護士2 名共同成立集束化護理小組，明確組內成員護理工作，強化組員間配合度。通過科室內學習、講座、PPT 案例分析等方式定期組織護理人員進行專業(yè)知識培訓，主要分為理論與技能兩方面，涵蓋宮頸癌特點，手術流程、術后護理重點、集束化理念的應用、發(fā)展和意義；方案的實施流程與注意事項等，同時包含患者溝通技巧、資料收集方法，問卷使用方法等。培訓結束后經臨床知識與操作系統(tǒng)考核均為合格方可正式加入該小組。

（2）確定循證問題[5]：在參考霍普金斯循證與“結構-過程-結果”理論的基礎上，確定相關檢索詞“宮頸癌”“子宮根治術”“術后康復”“癌因性疲乏”“生活質量”等主題詞，分別在Pub med、中國知網、維普/ 萬方數(shù)據庫、NICE、Embase、CINAHL 以及中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)等處查閱。將檢索出的文獻按照“與宮頸癌手術護理相關”作為納入標準，經組內成員討論、咨詢專家、問卷調查、翻看病歷、查閱文獻等方式，將宮頸癌手術患者循證問題確定為：疾病認知不足、心理問題嚴重、并發(fā)癥防護技能缺乏、術后恢復較慢、院外專業(yè)指導不足等。最后根據患者實際病情，結合實際臨床工作經驗，共同尋找可靠循證依據，評價文獻資料的科學性及有效性，制定涵蓋信息教育、心理情感健康、并發(fā)癥、術后護理及院外延伸護理等模塊的循證集束化護理計劃。

（3）集束化護理的應用

1）信息教育模塊：本研究結合疾病認知程度、健康教育需求、家庭背景、受教育程度以及臨床實際情況，通過播放視頻影像資料、一對一交流、病友分享等形式進行疾病知識宣教，確?；颊叱浞至私饧膊∨R床癥狀、治療方法、注意事項與疾病轉歸等情況。術前應著重介紹術前準備、注意事項、術中配合、麻醉介紹、手術效果和流程、術后不良反應等；術后應重點為其講解相關康復內容與并發(fā)癥預防等；出院時應做好出院指導、居家護理事項、藥物介紹、院外注意事項、入院復查時間等方面宣教。定期對健康教育效果進行評估，針對掌握度欠佳的患者實施PDCA 循環(huán)模式，以確保教育工作的有效性[6]。

2）心理健康模塊：在患者入院后為患者做好心理評估，積極尋找心理問題的影響因素，針對性給予疏導和調節(jié)。對于過度擔憂、恐慌者可通過講解以往成功治療案例或邀請以往康復良好者進行經驗分享，緩解恐慌、憂慮情緒，減輕其心理壓力，增強心理靈活性與手術耐受度。同時多激發(fā)患者家庭支持系統(tǒng)，促進家庭成員間情感和信息交流，盡可能滿足患者心理、精神需求，多理解、鼓勵和陪伴患者，并告知家屬良好家庭關懷的重要性，使患者感受更多人文關懷，增強其歸屬感與心理彈性[7]。

3）并發(fā)癥預防模塊：①淋巴囊腫，術后保持引流管穩(wěn)定且通暢，定時擠壓以防引流管受壓變形、脫落及堵塞[8]。囊腫很小時無需干預，當出現(xiàn)變大情況時預示下肢被壓迫現(xiàn)象，及時活動下肢，促進血液循環(huán)，使肢體抬高利于淋巴回流。②尿潴留，按摩膀胱部位，指導患者肛門會陰收縮訓練，刺激膀胱肌收縮，提醒患者多喝水，必要時可通過針灸太沖、三陰交、足三里、合谷方法促進排尿。③腸梗阻，術后講解早期下床活動重要性，開展早期功能鍛煉，促進胃腸道蠕動，縮短腸麻痹時間，密切關注腸梗阻指征，以利于盡早對癥治療。④泌尿感染，患者移除導尿管前采用適量碳酸氫鈉、慶大霉素沖洗液沖洗膀胱，注意患者外陰部位的清潔，定時監(jiān)測和控制患者體溫變化情況。

（4）術后護理模塊

1）切口護理:密切監(jiān)測切口滲血量和顏色，必要時使用止血藥止血，在傷口濕性愈合理論指導下使用防水型美敷傷口輔料替代紗布覆蓋[9]。

2）個體化排尿：根據膀胱飽滿程度、輸液量和患者尿意強度設定放尿時間，術后5 d 逐漸為其間斷放尿；夾管第1 天2 h 放尿1 次，夜間開放導尿管；夾管第2 天有尿意時放尿，4 h 1 次；第4 天始患者主訴有尿意時引導其憋尿15 min，再為其放尿，同時提醒患者自主排尿。

3）盆底肌和縮肛訓練 ：患者取臥位、坐位、站位，深吸一口氣收縮肌肉保持3 s 后呼氣，放松肌肉，反復5～10 次，隨后在不收縮下肢、腹部及臀部肌肉情況下快速自主收縮和放松尿道、會陰部和肛門括約肌，以產生盆底肌上提感為宜，每次收縮/舒張保持6～15 s，反復20 次，每天2～3 次。

4）情緒釋放：選擇棉質和寬松衣物，指導患者在躺椅或床上取半坐位或仰臥位保持放松姿態(tài)行全身肌肉分段放松訓練，結合音樂做放松操，每天2 次，每次30 min。

5）疼痛護理:采用疼痛數(shù)字分級法NRS 準確評估患者疼痛程度，針對疼痛等級采用多形式疼痛干預措施，NRS 0～3 分通過轉移注意力、看電視交談等化解疼痛，4～6 分采用穴位按摩及皮膚撫觸原理緩解疼痛，＞7 分遵醫(yī)囑適當使用口服止痛藥或靜脈滴注鎮(zhèn)痛藥物或肌內注射輔助鎮(zhèn)痛，觀察1 h 內患者疼痛效果與反應，執(zhí)行6 h 內反復評估與干預循環(huán)方案。

（5）延伸護理模塊:在患者出院時制定婦科全程、分階段健康教育手冊及卡片，應用多媒體宣教、發(fā)放卡片、個體化指導等多種形式實施多元化宣教，包含院外護理重點、注意事項、居家飲食、運動指導、身心放松方式及外陰部位的清潔、膀胱功能訓練及性生活指導等內容[10]。出院后采用電話隨訪形式提供指導，幫助患者掌握院外康復技能，提高自我護理能力，促進院外病情、軀體、心理及社會功能的同步改善，共3 個月。

1.3 觀察指標

（1）通過癌癥疲乏量表(CFS)[11]評估患者癌因性疲乏程度:量表包含軀體疲乏、情感疲乏及認知疲乏3 個分量表，共15 個條目，采用Likert5 級評分法，總分60 分，得分越高表明疲乏程度越嚴重。該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.948，具有較好信效度。

（2）采用SUPPH 癌癥自我效能感量表[12]評定兩組干預前后自我效能感水平:包括緩解壓力、正性態(tài)度以及自我決策3 個維度，共28 個條目，采用Linkert 5 級評分法，分數(shù)越高表明自我效能感越好。該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.971，具有較好信效度。

（3）采用癌癥康復評價簡表（CARES-SF）[13]對患者的生活質量進行評分:該量表包括心理社會、生理、性功能、婚姻關系、醫(yī)患關系等4 個維度，共有54個條目，心理社會、生理各維度結果分數(shù)越高，則表明患者生活質量越差，性功能、婚姻關系與醫(yī)患關系分數(shù)越高，表明患者生活質量越好。該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.840，具有較好信效度。

1.4 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者癌因性疲乏評分比較

干預后，觀察組疲乏總分及各維度評分均明顯低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者癌因性疲乏評分比較（分）

2.2 兩組患者自我效能感評分比較

護理干預前，兩組各項自我效能感評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）;干預后，兩組患者各項自我效能感評分均明顯升高，觀察組SUPPH 各維度評分均高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組自我效能感評分比較（分）

2.3 兩組患者生活質量評分比較

干預后，觀察組生活質量評分優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質量評分比較（分）

3 討論

宮頸癌是臨床常見的女性生殖系統(tǒng)腫瘤，發(fā)病率居于女性癌癥第二位，發(fā)病因素與病毒感染、營養(yǎng)不良、吸煙、分娩次數(shù)和性行為有關，臨床可通過外科手術有效去除癌變，避免癌細胞擴散與復發(fā)現(xiàn)象，療效明顯且預后良好。然大部分患者診療期間因經濟、情感、家庭、軀體及社會等多方面壓力，導致患者心理健康問題嚴重，加上疾病認知不足，自護意識與技能的匱乏導致自我效能下降，術后生活質量普遍較低。因此，掌握宮頸癌術后患者心理體驗現(xiàn)狀，利用外在資源或社會支持系統(tǒng)幫助其提高疾病感知與抗壓能力，實現(xiàn)自身調節(jié)，提升患者心理彈性與自我效能為臨床護理工作重點。常規(guī)護理多以普適化為主，以護士個人專業(yè)能力與工作經驗為依托，缺乏科學依據，護理行為欠缺規(guī)范性、專業(yè)性與針對性，且缺少院外延伸護理，致使患者健康問題及狀況堪憂。集束化護理是通過利用科學研究依據、護理人員技能與經驗依據、患者病情與主觀意愿等三個因素相互結合，開展以患者為中心的護理措施，該護理強調在臨床實踐中所有專業(yè)決策，應基于科學證據來實施，最終保障臨床護理質量[14]。

癌因性疲乏是由手術創(chuàng)傷、貧血、免疫低下、心理精神壓力引起生理、情感或認知上最常見和普遍的勞累癥狀，與個體疾病認知、康復自我效能及心理彈性存在明顯正相關，具有發(fā)病急、進展快、程度重、持續(xù)時間長且難以緩解特點，也是癌癥患者治療失效/中斷的主要影響因素[15]。本研究對宮頸癌患者實施集束化護理后，觀察組疲乏總分及各維度評分均低于對照組（P＜0.05），此結果表明該護理可有效緩解患者癌因性疲乏癥狀，改善患者心理健康，分析原因可能與集束化護理對疾病治療和護理不單純依靠生物醫(yī)學，還重視主觀心理學的改善有關。集束化護理利用有效資源為其提供科學化、人性化且高質量的護理干預，通過為患者提供心理社會支持或其他衛(wèi)生保健服務，挖掘患者積極心理，激發(fā)個體內在專注力，調動患者主觀能動性，發(fā)現(xiàn)并體驗積極感受，引導患者逐漸正視疾病，促進癌癥事件、應激障礙和負性情緒的調節(jié)。并充分調動患者家庭情感支持，鼓勵患者正確對待疾病，通過減少孤立感、鼓勵健康行為、促進積極心理狀態(tài)，此外情緒釋放與盆底肌訓練可使患者對自己心理或生理功能有意識控制和調節(jié)，促進其身心放松，有助于癌因性疲乏癥狀改善。

自我效能感作為個體生活中能否處理各種壓力的自信心指標，是個體面對問題和困難的處理態(tài)度和能力的體現(xiàn)，對個體思維、行為動機以及應對方式和行為模式起著決定性作用[16]。研究表明[17]，自我效能的提升可對自身健康意識重視度及責任感有潛在激發(fā)作用，能促進患者主動學習和練習相關疾病康復知識及技能，保持良好生活態(tài)度并建立健康行為。本研究對患者實施集束化護理后，觀察組SUPPH 各維度評分均高于對照組（P＜0.05），觀察組生活質量評分優(yōu)于對照組（P＜0.05），此結果與既往學者一致[18]。其原因可能為：集束化護理通過循證護理理論明確宮頸癌手術患者護理問題，采用多種文獻查閱方式獲得循證支持，運用論據指導實踐，充分將科學研究依據、護理人員技能與經驗依據、患者病情與主觀意愿等因素相結合，集合以患者為中心的針對性護理及治療措施。其中包括全面和多元化的健康宣教，可加深患者對健康知識的掌握度，強化自我保健意識，提高遵醫(yī)行為。通過改善患者心理情緒激發(fā)家庭支持系統(tǒng)，可正向影響患者生理機能，增強康復信心。加強術后并發(fā)癥觀察，教會患者并發(fā)癥識別與處理方式，可提高患者自我護理能力。通過術后循證護理，幫助患者掌握自護技能，其中盆底肌和肛縮訓練可喚醒女性盆底深層和淺層肌肉收縮的主觀知覺，增強會陰及腹部收縮力，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生風險，并采用正性心理調節(jié)方式，可促進患者心理靈活性與軀體癥狀改善，提高術后生活質量。

綜上所述，集束化護理與傳統(tǒng)護理相比，具有專業(yè)性強、可靠性強、針對性強、實用性強的優(yōu)勢，有助于改善患者臨床癥狀，使患者養(yǎng)成并維持樂觀、正確、健康的生活態(tài)度和行為，促進患者生理、軀體及社會功能提升，使宮頸癌患者術后整體生活質量提高。