方康，孫根，辛萬鵬，查明，易思清，萬仁華，李勇，肖衛(wèi)東

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科，江西南昌330006）

肝膽管結(jié)石是指原發(fā)于肝內(nèi)膽管的結(jié)石，其發(fā)生與遺傳因素、肝內(nèi)膽管細菌感染、膽管解剖異常、膽汁代謝缺陷和消化道微生態(tài)等相關(guān)[1-2]。肝膽管結(jié)石可單發(fā)，也可伴有肝外膽管結(jié)石，長期反復(fù)發(fā)作膽管炎可導(dǎo)致肝臟萎縮、肝硬化甚至膽管細胞癌[3]。因此，對于有癥狀和/或伴有肝臟萎縮或懷疑合并惡變的肝膽管結(jié)石需積極治療。肝切除術(shù)作為肝膽管結(jié)石病的主要治療方式之一，在取盡結(jié)石的同時切除病變的膽管和毀損的肝臟，可降低結(jié)石復(fù)發(fā)率[4]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于肝臟良惡性腫瘤的治療[5]。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡肝切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，但證據(jù)主要來自對肝臟腫瘤的治療。對于肝內(nèi)膽管結(jié)石，特別是復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石，通常合并膽道和血管解剖結(jié)構(gòu)改變，腹腔鏡手術(shù)難度較大，相關(guān)的臨床經(jīng)驗仍在逐步積累[6-7]。目前，國內(nèi)外有關(guān)腹腔鏡與開腹肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石病的文獻報道多為回顧性研究，病例數(shù)有限且易受混雜因素的影響，證據(jù)強度不足。為此，本研究利用傾向性評分匹配法（propensity score matching，PSM）比較腹腔鏡（LLH）和開腹左側(cè)肝切除術(shù)（OLH）治療肝膽管結(jié)石的臨床療效，探討LLH 治療肝膽管結(jié)石的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月—2021年7月間南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的肝膽管結(jié)石患者臨床資料。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴左肝內(nèi)膽管結(jié)石伴或不伴肝外膽管結(jié)石，同時伴有不可逆病變?nèi)缒懝塥M窄、嚴(yán)重肝實質(zhì)纖維化或萎縮需行左肝外葉切除或左半肝切除術(shù)；⑵肝功能Child‐Pugh 分級為A 級或B 級；⑶無需膽管成形術(shù)或膽腸吻合術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并急性化膿性膽管炎；⑵既往有開腹或腹腔鏡膽囊切除術(shù)之外的上腹部手術(shù)史；⑶合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，難以耐受手術(shù)；⑷病理證實合并肝內(nèi)膽管癌。共331 例肝膽管結(jié)石患者符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)，按照手術(shù)方式不同，分為LLH 組（153 例）和OLH 組（178 例）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡左側(cè)肝切除術(shù)采用氣管插管全身麻醉，分腿頭高腳低位。臍下穿刺建立CO2氣腹并維持氣腹壓在12～14 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa） 之間。右鎖骨中線肋緣下5～6 cm 處置入12 mm Trocar作為主刀主操作孔，右腋前線肋緣下置入5 mm Trocar 作為副操作孔，劍突下2 cm 置入12 mm Trocar、左鎖骨中線肋緣下5～6 cm 置入5 mm Trocar作為助手操作孔。伴有膽囊結(jié)石者先行腹腔鏡膽囊切除后再行肝切除。術(shù)中超聲判斷結(jié)石分布、范圍及肝中靜脈走行。超聲刀依次離斷肝圓韌帶、肝鐮狀韌帶、左三角韌帶、左冠狀韌帶和肝胃韌帶。維持中心靜脈壓＜5 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa）。行左半肝切除術(shù)時先解剖第一肝門，分別結(jié)扎切斷左肝動脈和門靜脈左支（圖1A-B），切斷并標(biāo)記左肝管（圖1C）。沿肝表面缺血帶偏左0.5～1.0 cm 標(biāo)記肝預(yù)切線，使用超聲刀逐步斷肝，細小脈管直接凝閉，直徑＞2 mm 的管道系統(tǒng)用可吸收夾或鈦夾夾閉。在接近第二肝門處，用Endo‐GIA（60 mm，強生公司）切斷閉合左肝靜脈和周圍肝組織（圖1D）。對于左肝外葉切除，無需解剖第一肝門，直接沿鐮狀韌帶左側(cè)約1 cm 處按上述方法逐步斷肝。根據(jù)術(shù)中出血情況決定是否阻斷肝門，采用Pringle 法阻斷第一肝門，每次阻斷15 min，間隔5 min。肝切除后，經(jīng)標(biāo)記的左肝管開口行膽道鏡探查，用生理鹽水沖洗和套石籃等方法取出肝外膽管結(jié)石，然后用4‐0 倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉左肝管開口（圖1E-F）。如果結(jié)石難以從左肝管開口取出，則切開膽總管并膽道鏡探查、取石，根據(jù)情況膽總管一期縫合或放置T 管。反復(fù)沖洗肝斷面并確認無膽汁漏和出血。標(biāo)本裝入塑料袋并經(jīng)臍下4～6 cm 小切口取出。術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管。

圖1 腹腔鏡左半肝切除術(shù)A：切斷左肝動脈；B：切斷門靜脈左支；C：切斷左肝管；D：Endo‐GIA切斷閉合左肝靜脈和周圍肝組織；E：經(jīng)左肝管開口膽道鏡檢查；F：縫閉左肝管開口Figure 1 Laparoscopic left hemihepatectomyA:Transection of left hepatic artery; B:Transection of left portal vein; C:Transection of left hepatic duct;D:Transection of left hepatic vein and the surrounding parenchymal tissues using an Endo‐GIA;E:Choledochoscopic exploration via left hepatic duct orifice;F:Closure of left hepatic duct orifice

1.2.2 開腹左側(cè)肝切除術(shù)根據(jù)肝膽管結(jié)石的具體情況取反“L”形切口或經(jīng)腹直肌切口。肝切除和膽道鏡探查與LLH 組方法基本相同，肝內(nèi)管道系統(tǒng)用結(jié)扎或縫扎方式代替夾閉。

1.3 術(shù)后管理和隨訪

所有患者常規(guī)給予術(shù)后監(jiān)護，術(shù)后鎮(zhèn)痛，鼓勵早期下床，早期拔除尿管。定期監(jiān)測肝功能和血常規(guī)等。無膽汁漏或腹膜炎時，拔除腹腔引流管。放置T 管的患者，術(shù)后1 個月行T 管造影確認無結(jié)石殘余后拔除T 管。所有患者定期門診隨訪。隨訪內(nèi)容包括常規(guī)體格檢查、肝功能檢查、影像學(xué)檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

患者基本情況、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、恢復(fù)進食時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、結(jié)石清除率和結(jié)石復(fù)發(fā)率等。

1.5 PSM分析

選用PSM 模塊按照1∶1 最近鄰匹配法進行傾向性評分匹配，設(shè)置卡鉗值為0.05，匹配的資料變量為：性別、年齡、肝功能Child‐Pugh 分級、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉分級、術(shù)前血清白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平、膽道手術(shù)史、合并膽總管結(jié)石、合并膽囊結(jié)石以及手術(shù)方式。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料間的比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

在PSM 匹配前，兩組的年齡、術(shù)前ALB 水平、是否有膽道手術(shù)史及是否合并膽總管結(jié)石等差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。PSM 后，兩組各獲得124 例患者，兩組基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）（表1）。

表1 兩組基線特征比較Table 1 Comparison of the baseline characteristics between the two groups

2.2 圍手術(shù)期結(jié)果

LLH 組的術(shù)中出血量明顯少于OLH 組（P＜0.05），手術(shù)時間和術(shù)中輸血例數(shù)兩組無明顯差異（均P＞0.05）。且與OLH 組相比，LLH 組的恢復(fù)進食時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間均明顯縮短，總體并發(fā)癥發(fā)生率、住院總費用均明顯降低（均P＜0.05）。LLH 組和OLH 組的結(jié)石清除率均為100%（P=1.000）（表2）。124 例伴有膽總管結(jié)石的患者中，LLH 組和OLH 組分別有28 例和26 例成功經(jīng)左肝管開口取石，其余70 例患者行膽總管切開取石術(shù)，其中2 例系經(jīng)左肝管開口取石過程中膽鏡難以順利進入膽總管轉(zhuǎn)為膽總管切開并成功取出膽總管結(jié)石。LLH 組有5 例（4.0%） 患者中轉(zhuǎn)開腹，其中2 例為難以控制的術(shù)中出血，3 例為既往開腹膽道手術(shù)史導(dǎo)致的腹腔嚴(yán)重粘連。兩組均無再次手術(shù)和圍手術(shù)期死亡。

表2 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（n=124）Table 2 Comparison of the postoperative variables between the two groups(n=124)

2.3 隨訪結(jié)果

隨訪時間截至2021年10月，LLH 組和OLH 組的平均隨訪時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[ （36.7±19.4）個月vs.（35.8±20.4）個月，P=0.747]，隨訪期間LLH 組和OLH 組分別有4 例和6 例患者出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)。其中7 例為膽總管結(jié)石，行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）取石治療；OLH 組1 例左肝內(nèi)膽管結(jié)石，經(jīng)T 管竇道取石成功。OLH 組1 例無癥狀的右肝內(nèi)膽管結(jié)石，LLH 組1 例無癥狀的左肝內(nèi)葉膽管結(jié)石，此兩例患者未作特殊處理，密切隨訪中。兩組患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（3.2%vs.4.8%，P=0.519）。

3 討論

肝膽管結(jié)石病是我國的常見病之一，其病情復(fù)雜，治療困難，外科手術(shù)是治療肝膽管結(jié)石的主要手段，原則是去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防治復(fù)發(fā)[8]。手術(shù)方法包括膽管切開取石術(shù)、肝切除術(shù)、膽管整形和（或）膽腸吻合術(shù)等[9-10]。其中肝切除術(shù)既可清除肝膽管結(jié)石，又可切除狹窄膽管和病變肝臟，殘余結(jié)石率和結(jié)石復(fù)發(fā)率低于其他治療方法，且能減少膽管細胞癌的發(fā)生[11]。

長期以來，開腹手術(shù)被認為是治療肝膽管結(jié)石的主要方法[12]。近年來，得益于腹腔鏡技術(shù)的進步和腹腔鏡器械的更新，腹腔鏡肝切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于肝臟良惡性腫瘤的治療。與開腹肝切除術(shù)相比，腹腔鏡肝切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、全身反應(yīng)輕、切口感染少、術(shù)后恢復(fù)快和住院時間短等優(yōu)勢[13-15]。盡管應(yīng)用腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石比治療肝腫瘤在外科技術(shù)上更困難，但國內(nèi)資料顯示，腹腔鏡肝切除術(shù)患者中因肝膽管結(jié)石手術(shù)者約占30%[16]。就腹腔鏡左側(cè)肝切除治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石而言，筆者前期報道的Meta 分析及回顧性研究結(jié)果均顯示，LLH 的術(shù)中出血量、術(shù)中輸血例數(shù)、總體并發(fā)癥、腸蠕動恢復(fù)時間、下床活動時間和術(shù)后住院時間均優(yōu)于OLH[17-18]。為去除基線資料中的混雜因素，減少選擇偏倚，本研究采用PSM 的方法比較LLH 和OLH治療肝膽管結(jié)石的療效，匹配后兩組患者一般臨床資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。研究結(jié)果顯示，兩組的手術(shù)時間、術(shù)中輸血例數(shù)、結(jié)石清除率以及結(jié)石復(fù)發(fā)率相當(dāng)，而LLH 組在術(shù)中出血量、總體并發(fā)癥、腸蠕動恢復(fù)時間、下床活動時間和住院總費用方面均優(yōu)于OLH 組。這些結(jié)果的差異可能得益于微創(chuàng)外科的優(yōu)勢，例如手術(shù)切口小、保留腹壁的完整性、術(shù)后炎癥反應(yīng)輕和疼痛少等[19]。此外，由于腹腔鏡手術(shù)視野清晰，操作精細，且術(shù)中吹入CO2維持氣腹壓力，可有效控制斷肝時的出血[20]。本研究的中轉(zhuǎn)開腹率為4.0%，低于文獻[21]報道腹腔鏡左側(cè)肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的平均中轉(zhuǎn)開腹率7.8%。導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹的主要原因包括不可控的出血以及嚴(yán)重的腹腔粘連。

彩超、增強CT 和磁共振胰膽管成像（MRCP）在肝膽管結(jié)石的診斷中各有優(yōu)點[11]，綜合應(yīng)用可提高結(jié)石清除率。肝膽管結(jié)石常因炎癥、狹窄、多次手術(shù)致膽管解剖改變，利用三維重建技術(shù)可做到精準(zhǔn)的術(shù)前評估，規(guī)劃手術(shù)方案，指導(dǎo)解剖性肝切除[22-23]。術(shù)中超聲檢查可以彌補腹腔鏡手術(shù)觸覺的缺失，并且能夠更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)和定位肝實質(zhì)深部的結(jié)石，并可指導(dǎo)循肝靜脈施行解剖性肝切除[24]。對于合并肝外膽管結(jié)石的患者，在左側(cè)肝切除后可先經(jīng)左肝管開口通過膽道鏡取石，此方法可避免膽總管切開和T 管相關(guān)并發(fā)癥。研究顯示，腹腔鏡左側(cè)肝切除術(shù)時經(jīng)左肝管開口行膽道鏡檢查取石并不增加膽汁漏和殘余結(jié)石的發(fā)生率，有助于快速康復(fù)，降低膽道壓力[25-28]。對于左肝管開口狹窄、膽總管結(jié)石較大經(jīng)左肝管取石失敗者，可切開膽總管取石。膽道鏡下取石方法包括生理鹽水沖洗、套石籃以及鈥激光或等離子碎石等。在本研究中，有54 例合并膽總管結(jié)石患者成功經(jīng)左肝管開口途徑取石。2 例經(jīng)左肝管開口取石因膽鏡難以順利進入膽總管轉(zhuǎn)為膽總管切開取石并成功取除膽總管結(jié)石。此外，由于肝膽管結(jié)石病因復(fù)雜，術(shù)后易殘留及復(fù)發(fā)結(jié)石[29]，往往需多次手術(shù)。有研究顯示，術(shù)后隨訪4～10年，結(jié)石復(fù)發(fā)率可達4.2%～40%，術(shù)后再次手術(shù)率高達37.1%～74.4%[6,30-31]。本研究中，隨訪期間結(jié)石復(fù)發(fā)率為4.0%，與國內(nèi)外其他醫(yī)療中心的報道基本一致。

總之，本研究結(jié)果表明，LLH 治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石安全有效，在減少術(shù)中出血量、加快術(shù)后恢復(fù)和減少術(shù)后并發(fā)癥方面優(yōu)于OLH。然而，本研究僅為單中心、小樣本的回顧性研究，需要多中心、大樣本、前瞻性隨機對照研究來進一步明確腹腔鏡技術(shù)治療肝膽管結(jié)石的作用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。