劉林，何永林，周祿科，謝輝

（四川省德陽市人民醫(yī)院肝膽胰外科，四川德陽618000）

肝切除術是治療肝膽管結石的重要方法，既可清除肝膽管結石，又可切除狹窄膽管和病變肝臟，同時降低結石復發(fā)風險[1-2]。相較于傳統(tǒng)開腹肝部分切除術，腹腔鏡肝部分切除術有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢[3]。更多研究表明，在治療肝膽管結石方面，腹腔鏡肝部分切除術較開腹有更低的膽瘺發(fā)生率、術后并發(fā)癥發(fā)生率及結石復發(fā)率[4-8]。但針對有腹部手術史的肝膽管結石患者，因為有腹腔粘連的可能，增加了術中出血和術中損傷的風險[9]，故常選擇開腹行手術治療。近幾年，隨著腹腔鏡技術的提升和經驗的積累，既往腹部手術史已不再是腹腔鏡手術的禁忌證，但更多的研究在于腹腔鏡膽囊切除術和腹腔鏡膽總管探查術等相對較小的手術[10-11]，而針對有腹部手術史的肝膽管結石患者采用腹腔鏡肝部分切除術的研究報道少見。本研究旨在通過回顧性分析腹腔鏡左半肝切除術在治療有腹部手術史和無腹部手術史的患者肝左葉膽管結石的早期及遠期臨床效果，探討腹腔鏡左半肝切除術在有腹部手術史的肝膽管結石患者中應用的安全性、可行性和有效性。

1 資料與方法

1.1 納入標準和排除標準

納入標準：⑴上腹部磁共振胰膽管成像（MRCP）證實左肝管一級分支狹窄或左肝內葉肝管結石的左肝內膽管結石，合并或不合并肝外膽管結石；⑵臨床資料齊全。排除標準：⑴肝功能Child‐pugh C 級；⑵嚴重心、腦、肺、腎功能不全，難以耐受氣腹手術患者；⑶合并嚴重凝血功能障礙患者；⑷合并腫瘤；⑸合并右肝內膽管結石；⑹為減少混雜因素，需行膽腸吻合內引流或需左尾葉切除納入排除標準。

1.2 一般資料

回顧性分析四川省德陽市人民醫(yī)院肝膽胰外科2017年1月—2020年12月因肝膽管結石行腹腔鏡左半肝切除術患者的臨床資料，共納入符合標準患者172 例，將47 例有腹部手術史的作為觀察組，125 例無腹部手術史的患者作為對照組。

1.3 手術方法

1.3.1 觀察組采用氣管插管全身麻醉，平臥分腿“大”字體位，取頭高腳低位。Trocar 布局采用5 孔法，主刀醫(yī)師位于患者右側，扶鏡手位于患者兩腿之間，助手位于患者左側。肝切除流程：⑴通過術中超聲判斷結石分布、范圍，肝中靜脈走行；⑵游離肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左三角韌帶和左冠狀韌帶；⑶左肝蒂根據術前影像判斷左肝管一級分支有無結石分別采用Glisson 鞘內或鞘外離斷。鞘內離斷：解剖肝十二指韌帶左側，分別暴露門靜脈左支、肝左動脈及左膽管，離斷肝門靜脈左支和肝左動脈，左肝管給予切開取石后離斷并給予縫扎。鞘外離斷：下降肝門板，于左右肝管分叉處向靜脈韌帶上緣建立隧道，于Glisson 鞘外懸吊整個左肝蒂。因排除了肝內膽管腫瘤及左肝管一級分支內無結石，用腹腔鏡直線切割閉合器離斷左肝蒂，注意保護尾葉膽管和血管；⑷根據肝臟缺血線和術中超聲影像，使用電凝鉤標記肝預切線。采用超聲刀采用“小口”“蠶食”的方式，分層打開肝實質。細小脈管直接凝閉，粗大的脈管使用鈦夾或可吸收夾夾閉后離斷。無法夾閉的出血血管，行腹腔鏡下縫扎止血。斷肝過程中維持中心靜脈壓＜5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；⑸腹腔鏡下直線切割閉合器離斷左肝靜脈。

1.3.2 對照組頭高腳低“大”字體位，臍周Trocar 觀察孔的建立，穿刺部位應盡量遠離原手術切口，臍孔選擇手術瘢痕對側旁，距手術瘢痕至少3 cm，如氣腹針未能成功建立氣腹，則應用Hasson 技術建立氣腹，安置10 mm Trocar 并置入腹腔鏡。腹腔鏡探查腹腔情況后，于腹腔少粘連處腋前線穿刺點置入第2 個Trocar，然后視術中情況依次在右鎖骨中線和左鎖骨中線臍上5 cm 處及劍突下2 cm 處置入后3 個Trocar，如粘連嚴重無法常規(guī)建立穿刺孔，可用電鉤或超聲刀于第2 個穿刺孔進行腹腔粘連松解，再依次建立后3 個穿刺孔，Trocar 大小選擇同對照組。使用電凝鉤或超聲刀結合吸引器鈍銳結合分離腹腔粘連，沿肝圓韌帶游離充分暴露肝臟和第一肝門。后續(xù)肝切除流程同對照組。

1.3.3 右肝管和膽總管探查在純電切模式下（功率50 W）使用電凝鉤縱行打開膽總管前壁，用膽道鏡探查右肝管及膽總管，取凈膽總管結石，膽總管內常規(guī)置T 管外引流。若結石無法經網籃取出，可采用液電碎石后取出。術中無法取凈的結石，術后4～6 周行T 管竇道膽道鏡檢查取石。術畢于文氏孔和肝斷面分別放置引流管引流。

1.4 觀察指標

術中情況：手術時間、術中出血量、輸血量、輸血例數(shù)、中轉開腹情況等；術后恢復情況：術后丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、C 反應蛋白（CRP）、術后住院時間、膽瘺和并發(fā)癥發(fā)生情況、結石清除率、結石復發(fā)率等。膽瘺的診斷標準參照國際肝臟外科研究學組的定義及分級[12]。

1.5 傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM）分析

本研究為回顧性研究，觀察組和對照組間存在合并膽總管結石和糖尿病等混雜因素，為排除混雜因素對臨床結果差異的影響，故使用PSM 方法進行1∶1 匹配后進一步分析，匹配的資料變量是年齡、性別、體質量指數(shù)（Bady Mass Index，BMI）、肝功能Child‐Pugh 分級、美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA） 評分[13]和合并癥。

1.6 術后處理及隨訪

兩組患者術后6 h 試飲水，試飲水后無嘔吐可進食流質，逐步過渡至半流質及普通飲食。術后常規(guī)予以鎮(zhèn)痛，鼓勵患者早期下床，盡早拔除尿管。術后4～5 d 復查腹部CT，若無積液、出血、感染，則拔除引流管。對于有T 管外引流患者，于術后4～6 周行T 管竇道膽道鏡檢查，如有結石殘留則經竇道取石（最終清除結石）；對于無T 管外引流的患者，通過腹部彩超或CT 檢查評估有無結石殘留，如有膽總管結石經內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）取石。術后3 個月進行隨訪，之后每6 個月進行隨訪，復查腹部彩超或CT。對于結石復發(fā)患者，行MRCP，明確結石分布。必要時行經內鏡逆行ERCP 和（或）外科手術。

1.7 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，偏正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（范圍）[M（范圍）]表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床資料

PSM 匹配后，觀察組和對照組各43 例患者。兩組患者的年齡、性別、BMI、肝功能及合并癥等因素均具有可比性（均P＞0.05）。在結石分布方面，觀察組合并膽總管結石39 例，對照組合并膽總管結石38 例，兩組患者差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.124，P=0.725）。匹配后觀察組患者既往手術方式包括肝部分切除術、膽總管探查術、膽囊切除術、胃手術、脾切除術、結腸部分切除術、闌尾切除術、子宮手術以及卵巢手術，其中上腹部手術41 例（95.3%），下腹部手術12 例（27.9%），腹腔鏡手術23 例（53.5%），開腹手術30 例（69.8%）。同時具有上下腹部手術史患者6 例（14.0%），有2 次腹部手術史患者8 例（18.6%），有3 次腹部手術史患者1 例（2.3%）（表1）。

表1 PSM前后兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between patients in two groups before and after PSM

2.2 兩組患者術中與術后指標的對比分析

2.2.1 術中情況兩組患者均順利完成手術，兩組各有1 例中轉開腹，中轉開腹率為2.33%，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0，P=1）。觀察組手術時間較對照組時間長[（252±27）minvs.（225±28）min，t=3.578，P＜0.05]。而兩組患者術中出血量、術中輸血例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表2）。

表2 PSM后兩組患者術中情況的比較（n=43）Table 2 Comparison of intraoperative conditions of patients in two groups after PSM(n=43)

2.2.2 術后情況兩組患者均順利出院，無死亡病例。兩組患者術前及術后ALT、AST、總膽紅素（TBIL）、白蛋白及C 反應蛋白差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組患者術后下床時間、術后進食、術后拔管和術后住院時間無顯著差異（P＞0.05）（表3）。

表3 PSM后兩組患者術后情況的比較（n=43，±s）Table 3 Comparison of postoperative conditions of patients in two group after PSM(n=43,±s)

表3 PSM后兩組患者術后情況的比較（n=43，±s）Table 3 Comparison of postoperative conditions of patients in two group after PSM(n=43,±s)

術后恢復情況ALT（U）術前術后1 d觀察組對照組t P 29.4±10.9 269.1±54.9 27.9±11.1 235.8±53.2 0.443 1.944 0.660 0.059 AST（U）術前術后1 d 31.1±9.3 277.2±35.5 29.3±9.9 258.5±39.7 0.574 1.566 0.569 0.126 TBIL（μmol/L）術前術后1 d 15.2±5.3 21.7±6.5 14.5±4.8 20.8±6.7 0.737 0.220 0.466 0.827 ALB（g/L）術前術后1 d 36.5±3.1 30.4±2.9 37.2±3.6 30.6±2.8-0.920-0.243 0.364 0.809 CRP（μg/L）術前術后1 d下床活動（d）術后進食（d）術后拔管時間（d）術后住院時間（d）7.3±4.9 79.5±52.3 1.5±0.6 2.4±0.7 7.1±1.9 9.7±2.6 7.1±5.3 70.1±50.6 1.3±0.5 2.2±0.6 6.7±1.8 9.4±2.3 0.306 1.448 1.192 1.424 0.990 0.325 0.761 0.156 0.241 0.163 0.328 0.747

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術后總并發(fā)癥發(fā)生率27.91%（12/43），對照組患者術后總并發(fā)癥發(fā)生率23.26%（10/43），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表4）。

表4 PSM后兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率[n=43，n（%）]Table 4 Comparison of postoperative complications of patients in two groups after PSM[n=43,n(%)]

2.4 隨訪結果

隨訪截至2021年3月，隨訪中位時間為21（3～48） 個月。術后采用門診復查及電話方式隨訪，無死亡病例。兩組患者的結石清除率的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組術后結石復發(fā)2 例（17.0%），對照組1 例（4.2%），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.322，P=0.509）。結石復發(fā)部位：觀察組位于膽總管和右肝內膽管各1 例，對照組位于膽總管和右肝內膽管1 例。結石復發(fā)處理：位于膽總管內結石給予ERCP 取石，位于右肝內結石暫予觀察，未再次手術（表5）。

表5 PSM后兩組患者結石殘留及復發(fā)情況[n（%）]Table 5 Stone residue and recurrence in observation group and control group after PSM[n(%)]

3 討論

腹腔鏡肝切除術治療肝膽管結石較開放手術有明顯的優(yōu)勢[14]，更符合快速康復的理念，而左半肝切除可完整切除左半肝膽管及分支，可進一步減少膽瘺和結石殘留的發(fā)生風險[15]。腹腔鏡左半肝切除術是治療肝膽管結石的一種標準術式，該手術方式在肝膽管結石患者中使用越來越廣泛[16-18]。但在有腹部手術史的該類患者使用該手術方式的報道較少，基于以上原因，本研究旨在評估腹腔鏡左半肝切除術治療有腹部手術史的肝膽管結石患者的安全性和可行性，進行腹腔鏡左半肝切除術在有或無腹部手術史的患者間進行比較。為排除混雜因素對臨床結果差異的影響，采用PSM 法均衡觀察組和對照組患者之間的差異。匹配前，兩組患者在一般情況和合并癥方面不具有可比性。匹配后，兩組患者一般臨床資料的差異無統(tǒng)計學意義，有效降低了混雜因素的影響。

腹部手術史一度被認為是腹腔鏡手術的禁忌，因再次手術增加了腸損傷和中轉開腹的風險[19-20]。但隨著腹腔鏡技術和儀器的改進，腹腔鏡手術在有腹部手術史患者中應用越來越多，如腹腔鏡膽囊切除術、腹腔鏡闌尾切除術、腹腔鏡結腸切除術以及腹腔鏡全子宮切除術等[10,21-23]。本單位前期研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡膽總管探查術在有膽道手術史膽總管結石患者中的應用是安全可行的[11]。既往腹部手術可導致腹腔粘連[24]，且腹部手術的炎性滲出導致操作部位解剖位置的發(fā)生改變，再次手術需分離腹腔粘連同時增加手術的難度。本研究結果顯示，觀察組較對照組手術時間延長，分析原因可能與再次手術增加了術中分離粘連的時間和增加了手術的難度相關。以往研究表明腹部再次手術會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率[19]，且腹腔粘連是腹腔鏡術中轉開腹的獨立危險因素[20]。但本研究術后并發(fā)癥的發(fā)生率相當，與近幾年一些研究類似[25-26]，另外，在本研究中觀察組并未增加中轉開腹的風險。其原因一方面是由于腹腔鏡的放大作用，增加了術中操作的仔細程度，另一方面是嚴格遵循術中操作原則，避免副損傷。但是，腹腔鏡左半肝切除術在有腹部手術史患者中應用仍然是一項技術要求很高的手術。

在對有腹部手術史患者行腹腔鏡左半肝切除術的主要關鍵點在于穿刺孔的建立和腹壁粘連的分離。本單位前期的研究中總結了兩點氣腹建立的原則：⑴盡量遠離原手術切口，臍孔選擇手術瘢痕對側旁，距手術瘢痕至少3 cm；⑵如氣腹針未能成功建立氣腹，則應用Hasson 技術建立氣腹[11,27]。在建立氣腹后，則可根據腹腔粘連情況進行穿刺孔的建立。筆者的經驗是：⑴選擇粘連少的地方建立第二個穿刺孔；⑵如無法在常規(guī)位置建立第二個穿刺孔，則可結合術中探查情況在左下腹或右下腹先增加建立一個分離粘連孔；⑶對于腹壁粘連分離困難的地方，可以適當旋轉患者體位以及可用手在腹壁外對應的地方下壓腹壁以增加暴露視野，從而達到松解腹壁粘連的目的。在本研究中，未發(fā)現(xiàn)1 例因為腹壁粘連過重導致氣腹和穿刺孔建立失敗從而中轉開腹的病例。

而在對有腹部手術史患者行腹腔鏡左半肝切除術的難點則在于肝臟的游離以及解剖標志的暴露[28]。既往腹部手術以及肝膽管結石導致的炎性滲出往往導致了肝十二指腸韌帶和肝門解剖位置的改變，甚至左肝萎縮導致肝門的旋轉，增加了手術的難度[25]。筆者的原則是：⑴分離肝臟周圍粘連，先易后難，逐步暴露左肝及肝十二指腸韌帶；⑵在分離粘連的方式上可選擇頓銳相結合以及超聲刀和電鉤交替使用；⑶粘連致密處緊貼肝臟進行分離，避免損傷胃腸道；⑷對于第一肝門解剖不清患者，循肝圓韌帶入路仔細分離暴露第一肝門及肝十二指腸韌帶[29]；⑸結合術中超聲進行中肝靜脈及左右肝管的定位和辨別。一旦能建立穿刺孔，并能游離肝臟及暴露解剖標志，后續(xù)行肝切除與常規(guī)肝切除無異。本研究中有1 例中轉開腹，是因為腹腔粘連過于嚴重以及肝周炎性水腫明顯，繼續(xù)長時間的分離粘連會導致持續(xù)滲血增加，遂中轉開腹。

綜上所述，既往有腹部手術史的肝膽管結石患者與無腹部手術史的患者行腹腔鏡左半肝切除術相比，雖延長了手術時間，但并沒有延長住院時間，術后并發(fā)癥的發(fā)生率相當。該方法對于既往有腹部手術史的肝膽結石患者安全可行，值得推廣，術者需要注意術中關鍵點和難點的處理，積累經驗。但該研究排除了右肝內膽管結石以及膽腸吻合的患者，而對于復雜肝膽管結石病的治療，不可拘泥于單一的腹腔鏡技術，應聯(lián)合開腹手術或經皮經膽道鏡取石等方法，采取多手段多方法的方式進行[30-31]。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。