曾明文，凌俊，萬文武，丁兵

（1.四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院肝膽外科，四川內(nèi)江641000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科，四川瀘州646000）

膽囊結(jié)石的發(fā)生率高達(dá)7%～10%，其中10%～15%患者合并有膽總管結(jié)石[1]。目前較普遍采用的微創(chuàng)手段有腹腔鏡下手術(shù)和內(nèi)鏡下治療，前者又分為腹腔鏡下膽囊切除聯(lián)合經(jīng)膽總管膽道探查術(shù)（laparoscopic cholecystectomy combine with common bile duct exploration，LCBDE）和LC 聯(lián)合經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)（laparoscopic cholecystectomy combine with laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LC+LTCBDE）[2]。LCBDE 需切開膽總管，有時(shí)還需放置T 管引流，術(shù)后發(fā)生膽汁漏、膽管損傷、膽道狹窄等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高[3]，無法真正體現(xiàn)微創(chuàng)治療的理念。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）/內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）通過內(nèi)鏡取出結(jié)石，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，易被患者接受。然而，8%～10%患者出現(xiàn)的復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎和乳頭狹窄等長(zhǎng)期并發(fā)癥與EST有關(guān)[4]。LTCBDE 通過自然孔道取出結(jié)石，可最大程度保留膽總管的完整性，已被廣泛應(yīng)用于膽總管結(jié)石的治療。然而，很少有關(guān)于LC+LTCBDE 與ERCP/EST+LC 治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效差異的報(bào)道。為此，本研究回顧性分析膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料，以比較這兩種微創(chuàng)術(shù)式的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2017年7月—2020年8月四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴均經(jīng)腹部B 超、磁共振胰膽管造影（MRCP） 或計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT） 等輔助檢查確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，年齡在18～80 歲的患者；⑵使用LC+LTCDBE或ERCP/EST+LC 其中一種手術(shù)方法；⑶患者有至少1年隨訪資料且資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴心肺功能不全者；⑵有膽道或上腹部手術(shù)史者；⑶術(shù)前并發(fā)急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、重度黃疸者；⑷影像學(xué)提示合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管腫瘤、十二指腸腫瘤。共161 例患者納入本研究，其中78 例行LC+LTCBDE，83 例行ERCP/EST+LC。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：2021-0803），術(shù)前患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 LC+LTCBDE完善術(shù)前準(zhǔn)備，患者取平臥位，在全身麻醉下行四孔法進(jìn)入腹腔，充分暴露膽囊三角，游離并夾閉膽囊動(dòng)脈，離斷膽囊動(dòng)脈，游離膽囊管至匯入部（圖1A），鈦夾夾閉膽囊管遠(yuǎn)端，膽囊管可暫不離斷留作牽引。明確膽總管解剖位置后，距匯入部約5 mm 處沿膽囊管長(zhǎng)軸切開膽囊管（圖1B），若膽囊管直徑＜5 mm 膽道鏡無法進(jìn)入時(shí)，切口可適當(dāng)延伸至膽總管直至放入膽道鏡（圖1C），并用網(wǎng)籃取石，若結(jié)石嵌頓或較大，可聯(lián)合術(shù)中鈥激光碎石后取出，反復(fù)沖洗膽道。確認(rèn)結(jié)石取盡后，再次探查十二指腸乳頭，確保膽道及乳頭通暢。然后使用5‐0 普迪斯可吸收薇喬線間斷全層縫合匯入部切口，第1 針縫合至切口下端1 mm 左右（圖1D），隨后向上縫合至切口上端1 mm 左右，針距1 mm 左右?？p合完畢后在最后1 針右側(cè)以Hem‐o‐lok 夾夾閉膽囊管（圖1E），并離斷膽囊管。留置腹腔引流管于Winslow 孔。

圖1 LC+LTCBDE術(shù)中照片A：游離膽囊管至匯入部；B：沿膽囊管長(zhǎng)軸切開；C：經(jīng)膽囊管置入膽道鏡；D：縫合至切口下端1 mm；E：Hem‐o‐lok夾夾閉膽囊管Figure 1 Intraoperative images of LC+LTCBDEA:Dissociation of the cystic duct to the confluence;B:Incision along the long axis of the cystic duct; C:Insertion of choledochoscope through cystic duct; D:Suture to 1 mm of the lower end of the incision;E:Clamping the cystic duct with a Hem‐o‐lok

1.2.2 ERCP/EST+LC患者取左側(cè)臥位，將十二指腸鏡送達(dá)十二指腸乳頭部位，經(jīng)乳頭開口置入造影管，注入造影劑行膽管造影，利用造影明確膽管粗細(xì)、狹窄部位，膽管結(jié)石分布、數(shù)量等。造影明確后，行EST，用網(wǎng)籃取出結(jié)石，較大結(jié)石可碎石后取出，結(jié)石取盡后放置鼻膽管引流，術(shù)后1～2 d 患者病情穩(wěn)定后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功、血淀粉酶，若患者未出現(xiàn)急性胰腺炎、出血以及膽管炎等相關(guān)并發(fā)癥，次日行LC。

1.3 觀察指標(biāo)

通過查閱出院病歷、電話、再入院及門診隨訪，統(tǒng)計(jì)兩組患者性別、年齡、膽管直徑、結(jié)石大小/數(shù)量等一般資料，比較手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥情況，所有患者隨訪1年。術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)經(jīng)影像學(xué)檢查提示有肝外膽管結(jié)石診斷為結(jié)石殘留，即被認(rèn)為手術(shù)失敗。術(shù)后6 個(gè)月后經(jīng)影像學(xué)檢查提示有肝外膽管結(jié)石診斷為結(jié)石復(fù)發(fā)。住院期間出現(xiàn)的并發(fā)癥為近期并發(fā)癥，出院后出現(xiàn)的并發(fā)癥為遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS （24.0 版） 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者年齡、性別、術(shù)前肝功能指標(biāo)、膽總管內(nèi)徑、膽總管結(jié)石最大直徑、數(shù)量等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

2.2 兩組患者手術(shù)及住院相關(guān)資料比較

總計(jì)8 例手術(shù)失敗，包括LC+LTCDBE 組1 例因炎癥致密粘連中轉(zhuǎn)開腹；ERCP/EST+LC 組1 例因十二指腸憩室插管失敗改LC+LTCBDE，1 例因操作過程中十二指腸穿孔改開腹手術(shù)；另5 例為結(jié)石殘留，其中LC+LTCBDE 組2 例（2.6%），ERCP/EST+LC 組3 例（3.6%），4 例再次行ERCP 取凈結(jié)石，1 例因殘余結(jié)石較小患者拒絕再次手術(shù)而放棄治療。兩組手術(shù)成功率與結(jié)石殘留率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

與ERCP/EST+LC組比較，LC+LTCDBE組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)[（156.13±44.05）minvs.（129.39±31.98）min]，住院時(shí)間更短[（8.17±1.53）dvs.（13.06±1.46）d]，住院費(fèi)用更低[ （17 582.68±1 379.24） 元vs.（29 403.10±1 861.05） 元]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)及住院相關(guān)資料比較Table 2 Comparison of the surgical and hospitalization data between the two groups

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥與結(jié)石復(fù)發(fā)率比較

兩組近期并發(fā)癥總體發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（10.3%vs.12.0%，P=0.718），LC+LTCDBE 組膽汁漏的發(fā)生率比ERCP/EST+LC 組高（7.7%vs.0，P=0.010），胰腺炎的發(fā)生率比ERCP/EST+LC組低（1.3%vs.8.4%，P=0.037）。在遠(yuǎn)期并發(fā)癥總體發(fā)生率方面，兩組均無膽道狹窄發(fā)生；LC+LTCDBE 組發(fā)生膽管炎1 例，ERCP/EST+LC 組發(fā)生膽管炎7 例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1.3%vs.8.4%，P=0.037）（表3）。發(fā)生膽汁漏的患者經(jīng)引流及積極抗感染治療后痊愈，發(fā)生胰腺炎的患者，經(jīng)禁食、抑酸、抑酶、抗感染治療后痊愈。1 例膽管壁出血，經(jīng)靜脈輸注止血藥物后出血自行停止，2 例ERCP 術(shù)中出血行鈦夾止血成功，1 例ERCP 術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸穿孔立即開腹手術(shù)行穿孔修補(bǔ)。出院6 個(gè)月后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)3 例結(jié)石復(fù)發(fā)，其中LC+LTCDBE 組1例，ERCP/EST+LC 組2 例，患者均再次入院行ERCP 取凈結(jié)石，兩組結(jié)石復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1.3%vs.2.4%，P=0.523）。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥與結(jié)石復(fù)發(fā)情況比較[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative complications and stone recurrence between the two groups[n(%)]

3 討論

膽總管結(jié)石的最佳治療方法仍存在爭(zhēng)議[5-6]。既往，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石最常用的方法是開腹膽總管探查聯(lián)合膽囊切除，隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的進(jìn)步，ERCP/EST 在膽總管結(jié)石的診斷和治療中起著越來越重要的作用[6]。2016年歐洲肝病研究協(xié)會(huì)（EASL）臨床實(shí)踐指南[7]推薦將ERCP/EST 聯(lián)合LC 作為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石首選治療方法，特別是在需要盡快緩解膽道梗阻的情況下，尤其適用于急性膽管炎合并膽總管結(jié)石、重度黃疸、高齡、自身有心肺功能障礙不能耐受手術(shù)的患者[8-9]。但大量證據(jù)表明，EST 后Oddi 括約肌損傷可能導(dǎo)致十二指腸內(nèi)容物回流到膽管繼發(fā)潛在的膽道感染和結(jié)石復(fù)發(fā)[10]。LTCBDE 自1991年被首次報(bào)道以來，其治療膽總管結(jié)石的成功率逐漸提高[11-14]。該技術(shù)最大程度保護(hù)了膽總管的完整性，保留了Oddi 括約肌的功能，并提供更快的術(shù)后恢復(fù)和較短的住院時(shí)間。但受到膽囊管直徑較小、膽總管結(jié)石直徑較大等因素限制，以往認(rèn)為L(zhǎng)TCBDE 在相當(dāng)一部分病例中無法施行，僅適用于膽總管結(jié)石數(shù)目應(yīng)≤5 枚、結(jié)石直徑≤12 mm 且無嵌頓，膽囊管直徑≥3 mm 的患者[15-16]。因此，到目前為止，尚無用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方法。

近年來，各種改良術(shù)式也時(shí)有報(bào)道。利用球囊擴(kuò)張膽囊管，膽囊管膽總管匯入部微切開，以及聯(lián)合激光碎石等技術(shù)在提高LTCBDE 成功率的同時(shí)也擴(kuò)大了其在膽總管結(jié)石治療中的適應(yīng)證[15,17]。筆者團(tuán)隊(duì)也通過聯(lián)合鈥激光碎石并適當(dāng)擴(kuò)大匯入部切開范圍成功將2 例直徑＞15 mm 的結(jié)石取出，因此膽總管結(jié)石數(shù)量及其直徑不應(yīng)是經(jīng)膽囊管取石的絕對(duì)禁忌。既往報(bào)道的LTCBDE 取石成功率為80%～96%[18-21]，與之相似，本研究中該術(shù)式的成功率為96.2%，但應(yīng)嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)證：⑴膽囊管匯入部解剖無異常，如左側(cè)和低位匯合；⑵術(shù)前膽囊管直徑≥3 mm 且膽囊管無嚴(yán)重彎曲；⑶膽道無急性炎癥水腫[22-25]。

本研究結(jié)果顯示，LC+LTCBDE 在住院費(fèi)用及住院時(shí)間上具有明顯優(yōu)勢(shì)。ERCP/EST+LC 需分期完成手術(shù)，且內(nèi)鏡所需耗材費(fèi)用昂貴，而LC+LTCBDE 手術(shù)同期完成，既不留置T 管，又避免破壞Oddi 括約肌，手術(shù)創(chuàng)傷與LC 幾乎相等，術(shù)后恢復(fù)較快。LC+LTCBDE 手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，筆者認(rèn)為可能與膽囊管存在某些解剖變異以及結(jié)石直徑較大導(dǎo)致游離膽囊管困難有關(guān)，隨著匯入部切口范圍擴(kuò)大，取石后縫合時(shí)間也會(huì)延長(zhǎng)。由此可見，術(shù)前通過高質(zhì)量MRCP 充分評(píng)估患者情況是有必要的：⑴當(dāng)明確有膽囊管解剖變異時(shí)，應(yīng)果斷放棄經(jīng)膽囊管取石；⑵對(duì)于切開部位以上存在膽（肝）總管結(jié)石的患者，選擇劍突下Trocar 孔位置時(shí)應(yīng)盡量靠下，從而減少膽道鏡進(jìn)入肝總管時(shí)的折返角度；⑶當(dāng)膽囊管內(nèi)徑＜5 mm 時(shí)，膽道鏡很難直接通過膽囊管，此時(shí)應(yīng)沿膽囊管向膽總管方向適當(dāng)切開，以通過膽道鏡為宜；⑷預(yù)先確定哪些患者需要激光碎石術(shù)，減少反復(fù)嘗試和更換結(jié)石提取設(shè)備，并減少手術(shù)時(shí)間。手術(shù)期間針對(duì)性的策略選擇可能會(huì)為患者的個(gè)性化治療提供最大的收益。

本研究中兩組總體近期并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差異（P=0.718）。LC+LTCBDE 膽汁漏的發(fā)生率較高（P=0.010），但均為B 級(jí)以下，經(jīng)通暢引流和積極抗感染治療后痊愈，考慮為十二指腸乳頭水腫，當(dāng)膽道壓力一過性增加時(shí)，膽汁少量漏出。董浩等[16]認(rèn)為膽汁漏發(fā)生與縫線疏松、切口上下端漏縫、膽管針眼較大以及患者全身狀況差等因素相關(guān)，而采用5‐0 普迪斯可吸收薇喬線可顯著降低膽汁漏發(fā)生率。除此之外，膽汁漏的發(fā)生可能還與術(shù)者的操作密切相關(guān)，國內(nèi)有研究報(bào)道，由有熟練縫合技術(shù)的術(shù)者完成的手術(shù)，膽汁漏發(fā)生率為5.6%，而沒有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者膽汁漏發(fā)生率為17.1%[28]。術(shù)中應(yīng)操作輕柔，順從膽道走行，切勿暴力取石，當(dāng)反復(fù)嘗試后仍無法取出結(jié)石時(shí)，應(yīng)及時(shí)考慮改行經(jīng)膽總管取石，避免膽道損傷，仔細(xì)加強(qiáng)縫合技術(shù)是減少膽汁漏的關(guān)鍵。縫合結(jié)束后可反復(fù)用白紗布擦拭創(chuàng)面檢查有無膽汁漏，考慮仍有膽汁漏時(shí)需再次縫合，還可使用生物蛋白膠及速即紗覆蓋[29]。ERCP/EST+LC 胰腺炎的發(fā)生率較高（P=0.037），這可能與ERCP 術(shù)中導(dǎo)絲反復(fù)插入有關(guān)。就遠(yuǎn)期并發(fā)癥而言，ERCP/EST+LC 膽管炎發(fā)生率明顯更高（P=0.037），分析原因?yàn)樾蠩ST 時(shí)Oddi 括約肌正常的開閉功能被破壞，從而增加了膽腸反流的機(jī)會(huì)[30]。經(jīng)過長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)期并發(fā)癥才是困擾患者，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的主要因素。

本研究為單中心回顧性研究，不免存在選擇偏倚。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療方式還有腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡“三鏡聯(lián)合”治療，但筆者所在醫(yī)院為市級(jí)三甲醫(yī)院，“三鏡聯(lián)合”技術(shù)僅開展1年，故未來還需開展多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來驗(yàn)證。

綜上所述，LC+LTCBDE 與ERCP/EST+LC 均是安全有效的手術(shù)方式，但LC+LTCBDE 住院時(shí)間更短，住院費(fèi)用更低，術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥更少。術(shù)前通過影像學(xué)資料預(yù)先制定手術(shù)計(jì)劃，可使LC+LTCBDE 在治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石時(shí)具有更大的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。