陳漩，吳嘉藝，胡建玲，覃超，沈從彬

（1.福建省浦城縣醫(yī)院外三科，福建南平353400；2.福建省立醫(yī)院肝膽胰外科，福建福州350001）

膽總管結(jié)石是肝膽外科的常見病、多發(fā)病，約占膽石癥的10%～20%[1-2]，其臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的上腹痛、發(fā)熱、黃疸等，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為急性重癥胰腺炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、多器官功能障礙綜合征等，甚至危及生命[3]。

目前，對(duì)于膽總管結(jié)石治療首選手術(shù)取石，常見取石方法包括開腹膽總管切開取石、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù) （endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）及腹腔鏡膽總管探查取石（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）[3-7]。隨著腹腔鏡和膽道鏡技術(shù)的發(fā)展，LCBDE 越來(lái)越多地應(yīng)用于膽總管結(jié)石治療[6-8]。但是在LCBDE 取石過(guò)程中，由于術(shù)中缺少竇道支撐，經(jīng)典的膽道鏡下網(wǎng)籃取石相對(duì)較為困難，對(duì)術(shù)者的操作技術(shù)要求高，反復(fù)的膽道鏡取石也容易造成膽道鏡損壞或膽管壁損傷。這些都限制了LCBDE 的廣泛開展。目前，對(duì)于經(jīng)典膽道鏡下網(wǎng)籃取石的改良術(shù)式較少，多為硬鏡取石或開放取石鉗取石[9-11]。硬鏡取石相對(duì)軟鏡粗暴、靈活性差，亦存在膽道損傷風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用受限。福建省立醫(yī)院肝膽胰外科經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐，創(chuàng)新性地將自制腹腔鏡膽道沖洗器應(yīng)用于LCBDE 術(shù)中，取得了滿意的臨床療效。本研究回顧性分析采用自制腹腔鏡膽道沖洗器在LCBDE 術(shù)中的應(yīng)用情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月—2021年1月福建省立醫(yī)院及浦城縣醫(yī)院采用自制腹腔鏡膽道沖洗器應(yīng)用于行LCBDE 術(shù)患者的臨床資料。入組患者共313 例，其中男132 例，女181 例；平均年齡（56.3±13.2）歲；既往上腹部手術(shù)史29 例。所有患者術(shù)前均完善B 超、CT 或磁共振胰膽管成像（MRCP），明確膽總管結(jié)石的部位、大小和數(shù)目，評(píng)估膽總管結(jié)石是否嵌頓。173 例患者為膽總管單發(fā)結(jié)石，140 例患者為膽總管多發(fā)結(jié)石，結(jié)石最多者為10 枚，中位結(jié)石直徑為0.5（0.2～3.1）cm，中位膽總管直徑為1.2（0.6～3.3）cm。

本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，術(shù)前已征得所有患者或者近親家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)B 超、CT 或MRCP 確診膽總管結(jié)石，并采用LCBDE 治療患者；⑵患者無(wú)膽總管結(jié)石嚴(yán)重嵌頓或膽源性胰腺炎急性期。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴非采用自制腹腔鏡膽道沖洗器取石患者；⑵合并肝內(nèi)膽管結(jié)石或肝內(nèi)外膽管狹窄患者；⑶合并膽總管腫瘤或括約肌功能失調(diào)患者；⑷資料不全者。

1.3 腹腔鏡膽道沖洗器的制作

膽道沖洗器取材自一次性球式灌洗器彎頭（上海上醫(yī)康鴿，60 mL），裁剪留取遠(yuǎn)端約10 cm，套入腹腔鏡沖洗器，彎頭覆蓋住腹腔沖洗器側(cè)孔（圖1）。

圖1 腹腔鏡膽道沖洗器制作Figure 1 Preparation of the laparoscopic bile duct irrigator

1.4 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉，取頭高腳低仰臥位，左傾15～30°，建立CO2氣腹，氣腹壓12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。采用4 孔法放置Trocar，臍下緣放置10 mm 觀察孔，中上腹劍突下放置12 mm主操作孔，右鎖骨中線及右腋前線肋緣下2 cm 分別放置5 mm 輔助操作孔。解剖膽囊三角，仔細(xì)辨認(rèn)膽總管、肝總管、膽囊管關(guān)系，Hem‐o‐lock（Teleflex，美國(guó)）分別夾閉膽囊動(dòng)脈及膽囊管，順逆結(jié)合切除膽囊。暴露膽總管前壁，于膽總管前壁縱行切開6～20 mm（稍大于膽總管結(jié)石最大徑）。自劍突下主操作孔送入自制腹腔鏡膽道沖洗器，彎頭朝向膽總管遠(yuǎn)端，置入深約3 cm，加壓沖洗（圖2A），取石鉗配合取凈膽總管切口下結(jié)石（圖2B），如此反復(fù)1～3 次；必要時(shí)聯(lián)合網(wǎng)籃輔助取石。膽道鏡（Olympus，日本）探查確定肝內(nèi)外無(wú)結(jié)石殘留，十二指腸乳頭通暢無(wú)反流。根據(jù)術(shù)中膽道炎癥情況、結(jié)石取凈程度，酌情一期縫合膽總管或者放置T 管引流。術(shù)區(qū)仔細(xì)止血，于文氏孔放置腹腔引流管。

圖2 術(shù)中照片 A：腹腔鏡膽道沖洗器術(shù)沖洗；B：結(jié)石沖洗至膽總管切口附近Figure 2 Intraoperative imagesA:Intraoperative flushing with the laparoscopic bile duct irrigator;B:The stones moving to the opening of the common bile duct incision after flush

1.5 觀察指標(biāo)

手術(shù)情況：手術(shù)完成情況、是否聯(lián)合網(wǎng)籃取石、是否留置T 管、總手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量；術(shù)后并發(fā)癥情況及術(shù)后住院時(shí)間。隨訪情況：膽道狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

1.6 隨訪

術(shù)中留置T 管者于術(shù)后1～1.5 個(gè)月行經(jīng)T 管竇道膽道鏡探查或取石術(shù)。所有患者術(shù)后3 個(gè)月及1年隨訪復(fù)查上腹部CT 或MRCP 了解有無(wú)結(jié)石殘留及膽道狹窄。門診或電話隨訪6～12 個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

313 例手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹；其中281 例（89.8%）患者使用自制腹腔鏡膽道沖洗器取凈結(jié)石，32 例患者因結(jié)石難以取凈術(shù)中聯(lián)合網(wǎng)籃取石；307 例（98.1%）患者一期取凈結(jié)石，6 例患者因殘留結(jié)石留置T 管；157 例術(shù)后一期縫合膽總管，156 例術(shù)后留置T 管引流。平均手術(shù)時(shí)間（109.3±29.4）min，平均術(shù)中出血量（42.5±8.4）mL。

2.2 術(shù)后情況

術(shù)后12 例出現(xiàn)膽汁漏，12 例腹腔感染，9 例肺部感染，7 例切口感染，1 例術(shù)后出血，均經(jīng)保守治療后痊愈。術(shù)后住院時(shí)間（7.6±3.2）d。6 例無(wú)法一期取凈結(jié)石患者，均于術(shù)后1.5 個(gè)月行經(jīng)T 管竇道膽道鏡取凈結(jié)石。

2.3 長(zhǎng)期隨訪情況

所有患者門診或電話隨訪6～12 個(gè)月，平均隨訪（9.7±1.2）個(gè)月，無(wú)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)、膽道狹窄等其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

近年，隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的變化，膽石癥患者人數(shù)呈現(xiàn)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)[12-13]。指南均推薦無(wú)論膽總管結(jié)石有無(wú)癥狀，都應(yīng)取石治療[2,12-13]，僅當(dāng)手術(shù)或者內(nèi)鏡治療風(fēng)險(xiǎn)高、年老體弱不能耐受手術(shù)時(shí)才考慮保守治療。開腹膽總管切開取石是治療膽總管結(jié)石的經(jīng)典術(shù)式，近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，開腹手術(shù)方式已較少應(yīng)用于臨床。ERCP 無(wú)需全身麻醉，且創(chuàng)傷較小，尤為適用于老年高齡患者、膽總管不擴(kuò)張及多次手術(shù)患者。但其需要切開十二指腸乳頭括約肌，術(shù)后存在乳頭括約肌松弛、腸液反流風(fēng)險(xiǎn)，并且絕大部分患者合并膽囊結(jié)石需要二期手術(shù)切除膽囊，因此其臨床應(yīng)用受限[14-16]。LCBDE 具有微創(chuàng)、切口小、出血少、一期取凈結(jié)石、近遠(yuǎn)期并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為治療膽總管結(jié)石的主要手術(shù)方式[1-3,14-19]。

然而，不同于開放手術(shù)或者經(jīng)竇道取石，LCBDE 術(shù)中缺乏固定及支撐物，膽道鏡下網(wǎng)籃取石往往費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，且反復(fù)取石過(guò)程中容易損壞膽道鏡，使得部分初學(xué)者或年輕外科醫(yī)生“忘石興嘆”，限制了該術(shù)式推廣。此外，由于解剖學(xué)原因，膽總管結(jié)石易嵌頓于膽總管下段，甚至嵌頓于膽總管括約肌與壺腹部括約肌之間，由于嵌頓結(jié)石的壓迫以及膽管炎癥的刺激，網(wǎng)籃難以張開取石，術(shù)中網(wǎng)籃反復(fù)機(jī)械性刺激導(dǎo)致膽管壁進(jìn)一步充血水腫或Oddi 括約肌水腫，增大取石難度和結(jié)石嵌頓風(fēng)險(xiǎn)。目前，對(duì)于膽道鏡取石的改良報(bào)道相對(duì)較少，多為小兒輸尿管硬鏡取石、開放取石鉗取石[9-11]，其靈活性差，亦存在膽道損傷風(fēng)險(xiǎn)，故限制其推廣。自制腹腔鏡膽道沖洗器相當(dāng)于提供“人工竇道支撐”，較好地解決以上各個(gè)問題。

自制腹腔鏡膽道沖洗器的制作來(lái)源于福建省立醫(yī)院肝膽胰外科，我科自學(xué)習(xí)開展以來(lái)，大大提高取石效率，降低膽道鏡及網(wǎng)籃使用次數(shù)。對(duì)比常規(guī)網(wǎng)籃取石，自制腹腔鏡膽道沖洗器的優(yōu)點(diǎn)如下：⑴自制腹腔鏡膽道沖洗器制作簡(jiǎn)單、成本低廉，不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；⑵自制腹腔鏡膽道沖洗器操作簡(jiǎn)單，其前端部分剛?cè)徇m中，質(zhì)地介于軟硬鏡之間；既有硬鏡的可操作性，有利于術(shù)中控制沖洗方向，又有軟鏡的靈活性，不易造成膽管壁損傷，降低初學(xué)者術(shù)中膽道鏡取石難度；⑶較網(wǎng)籃機(jī)械性取石相比，自制腹腔鏡膽道沖洗器取石成功率高，尤其是對(duì)于膽總管下段結(jié)石患者，自制腹腔鏡膽道沖洗器不會(huì)加重膽管壁充血水腫及括約肌痙攣，減少結(jié)石嵌頓風(fēng)險(xiǎn)，增加一期取凈結(jié)石成功率，本研究一期取凈結(jié)石率高達(dá)98.1%；⑷自制腹腔鏡膽道沖洗器取石效率高，通過(guò)膽總管腔內(nèi)外壓力差，膽總管結(jié)石自行沖出膽總管切口，本研究中89.8%患者無(wú)需網(wǎng)籃取石，大大提高取石效率；⑸減少術(shù)中膽道鏡和取石網(wǎng)籃的使用頻率，延長(zhǎng)了膽道鏡及網(wǎng)籃的使用壽命。

總結(jié)自制腹腔鏡膽道沖洗器在LCBDE 中應(yīng)用體會(huì)如下：⑴膽總管切開長(zhǎng)度：自制腹腔鏡膽道沖洗器是通過(guò)膽總管腔內(nèi)外壓力差將膽總管結(jié)石沖出膽總管切口處，因此，膽總管切開長(zhǎng)度應(yīng)長(zhǎng)于膽總管結(jié)石最大徑，以確保足夠的壓力差將結(jié)石沖出膽總管切口。本研究中無(wú)術(shù)中將膽總管結(jié)石沖洗至肝內(nèi)膽管病例，合適的膽總管切開長(zhǎng)度是關(guān)鍵；⑵減少術(shù)后結(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn)：隨著技術(shù)及快速康復(fù)理念的深入，近年來(lái)膽總管切口一期縫合比例越來(lái)越高，術(shù)中確保取凈結(jié)石是必不可少的。術(shù)前仔細(xì)閱片，了解膽總管結(jié)石數(shù)目及大小，與術(shù)中取出結(jié)石數(shù)量及大小相匹配是關(guān)鍵。

雖然自制腹腔鏡膽道沖洗器取石效率高，但仍不能替代網(wǎng)籃取石，仍有少部分患者需要術(shù)中聯(lián)合網(wǎng)籃取石。部分患者結(jié)石嚴(yán)重嵌頓，反復(fù)大量的膽道沖洗容易膽道逆行性感染，此時(shí)仍建議術(shù)中留置T 管，以待于術(shù)后膽道炎癥消退后二期經(jīng)T 管竇道取石。本研究6 例術(shù)中殘余結(jié)石均為結(jié)石嵌頓于膽總管括約肌與壺腹部括約肌之間，造成術(shù)中取石困難，經(jīng)T 管引流減壓后二期取凈結(jié)石。此外，自制腹腔鏡膽道沖洗器的安全性及有效性仍有待進(jìn)行臨床大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

綜上，本文通過(guò)回顧性病例研究，發(fā)現(xiàn)LCBDE 術(shù)中使用自制腹腔鏡膽道沖洗器取石安全可靠、簡(jiǎn)單方便、取石效率高，值得推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。