王霄，胡采霞，張小培，陳捷晗，鄧誠(chéng)松，萬(wàn)麗紅

（1 中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州，510089；2 廣東省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東廣州，510120；3 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東廣州，510000）

腦卒中是我國(guó)成年人致死致殘的最主要原因，40 歲以上發(fā)生腦卒中事件人數(shù)高達(dá)1704 萬(wàn)［1］。82.6%的腦卒中患者為缺血性腦卒中［2］。卒中后抑郁是腦卒中患者最常見(jiàn)的情緒障礙。一項(xiàng)薈萃分析顯示［3］，約1/3 患者在腦卒中后會(huì)出現(xiàn)抑郁癥狀。卒中后抑郁嚴(yán)重?fù)p害了腦卒中患者的生命健康， 使患者全因死亡率增加1.59 倍［4］。而急性期出現(xiàn)卒中后抑郁的患者出院后功能恢復(fù)較差，長(zhǎng)期抑郁的風(fēng)險(xiǎn)高［5］。研究發(fā)現(xiàn)［6］，消極的信念會(huì)加重慢性病患者抑郁癥狀。在以往針對(duì)老年人的研究中發(fā)現(xiàn)，健康信念與抑郁存在相關(guān)關(guān)系［7-8］。健康信念是指?jìng)€(gè)體對(duì)健康狀況的看法，包括感知疾病的易感性和嚴(yán)重性、自我效能和健康動(dòng)力、感知健康行為益處和障礙6 個(gè)部分［9］。目前在缺血性腦卒中患者中缺乏健康信念和抑郁的相關(guān)性研究。因此，本研究旨在調(diào)查急性期缺血性腦卒中住院患者健康信念和卒中后抑郁的現(xiàn)狀，并探討兩變量的關(guān)系，為降低卒中后抑郁發(fā)生率提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2018年9月至2019年12月在廣州市兩家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性期缺血性腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］，經(jīng)CT 或核磁共振成像確診為缺血性腦卒中；②新發(fā)缺血性腦卒中并住院7d 以上；③年齡≥18 歲；④文化程度在小學(xué)及以上；⑤意識(shí)清楚，能填寫(xiě)問(wèn)卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①感覺(jué)性失語(yǔ)；②合并心、肺、肝、腎功能不全或腫瘤患者。本研究為橫斷面調(diào)查研究，樣本量為研究變量總數(shù)的5～10 倍［11］，本研究共12 個(gè)變量，同時(shí)考慮20%無(wú)效問(wèn) 卷，n=12×10×（1+20%）， 需要樣本量為144例。本研究共選擇188 例患者，滿足樣本量需求。本研究已經(jīng)通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批 （批號(hào)［2018］02-421-01）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 本研究在參考相關(guān)文獻(xiàn)［9］基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括社會(huì)人口學(xué)資料、疾病相關(guān)資料兩部分內(nèi)容，社會(huì)人口學(xué)資料包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入、婚姻狀況、居住情況；疾病相關(guān)資料包括腦卒中家族史、腦卒中次數(shù)、殘疾狀況。采用改良Rankin 評(píng)分（modified rankin scale，mRS）［12］測(cè)量患者的殘疾狀況，該量表得分范圍為0～5 分，分別代表完全無(wú)癥狀、有癥狀但無(wú)明顯功能障礙、輕度殘疾、中度殘疾、重度殘疾、極重度殘疾。

1.2.2 腦卒中患者健康信念簡(jiǎn)表 中文版腦卒中患者健康信念簡(jiǎn)表（short form health belief model scale，SF-HBMS）是由萬(wàn)麗紅等［9］編制用于測(cè)量腦卒中患者的健康信念水平。SF-HBMS 量表包括6 個(gè)維度，20 個(gè)條目，即感知疾病易感性（2 個(gè)條目）、感知疾病嚴(yán)重性（3 個(gè)條目）、健康動(dòng)力（4 個(gè)條目）、自我效能（3 個(gè)條目）、感知健康行為的益處（4 個(gè)條目）、感知健康行為的障礙（4 個(gè)條目）。條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，1～5 分分別對(duì)應(yīng) “非常不同意”“不同意”“中立”“同意”“非常同意”5 個(gè)選項(xiàng)。感知健康行為的障礙維度采用反向計(jì)分。SF-HBMS 量表總分和維度得分的均分=對(duì)應(yīng)條目得分總和/條目數(shù)，得分范圍為1～5 分，得分越高，表示患者的健康信念水平越高。SF-HBMS 量表有良好的信效度，量表一致內(nèi)容效度指數(shù)為0.85，平均內(nèi)容效度指數(shù)0.97；總量表的同質(zhì)性信度、分半信度、重測(cè)信度分別為0.835、0.779、0.811［9］。本研究對(duì)40 例患者進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，測(cè)得量表總Cronbach α 系數(shù)為0.733。

1.2.3 抑郁自評(píng)量表 卒中后抑郁采用抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）進(jìn)行測(cè)評(píng)。該量表由ZUNG 等［13］編制，包括20 個(gè)條目和4 種癥狀（精神性情感癥狀、軀體性癥狀、精神運(yùn)動(dòng)性障礙癥狀、抑郁心理障礙癥狀）。條目采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，1～4 分分別對(duì)應(yīng)“幾乎沒(méi)有”“有時(shí)有”“經(jīng)常有”“持續(xù)有”4 個(gè)選項(xiàng)。SDS 量表總分為20 個(gè)條目得分的總和，為20～80 分，得分越高，代表患者的抑郁程度越嚴(yán)重。抑郁的嚴(yán)重程度指數(shù)計(jì)算方式為各條目累計(jì)分/80（最高總分）。指數(shù)范圍為0.25～1，若抑郁的嚴(yán)重程度指數(shù)≥0.5，說(shuō)明患者處于抑郁狀態(tài)，0.5～0.59 為輕度抑郁，0.6～0.69 為中度抑郁，≥0.7為重度抑郁。抑郁發(fā)生率=處于抑郁狀態(tài)的人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。該量表的內(nèi)部一致性較好，Cronbach α系數(shù)為為0.784［14］。本研究對(duì)40 例患者進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，測(cè)得量表總的Cronbach α 系數(shù)為為0.775。

1.3 資料收集方法

研究者向符合納入條件的患者解釋研究的目的和要求，患者自愿參加并簽署知情同意書(shū)。問(wèn)卷填寫(xiě)完畢后，研究者當(dāng)場(chǎng)檢查問(wèn)卷填寫(xiě)情況，若存在缺項(xiàng)或有誤的情況，及時(shí)補(bǔ)全、核對(duì)校正。本研究共發(fā)放問(wèn)卷200 份，其中12 份問(wèn)卷因有規(guī)律填寫(xiě)或填寫(xiě)中斷設(shè)為無(wú)效問(wèn)卷，收回有效問(wèn)卷188 份，有效回收率為94.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。急性期缺血性腦卒中住院患者一般資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示；符合正態(tài)分布的患者健康信念和卒中后抑郁得分采用（±s）表示。采用Pearson 相關(guān)分析法探究健康信念和卒中后抑郁的相關(guān)關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性期缺血性腦卒中住院患者一般資料

急性期缺血性腦卒中住院患者一般資料見(jiàn)表1。從表1 可見(jiàn)，有51.60%（97/188）患者為高中以上學(xué)歷；71.81%（135/188）急性期缺血性腦卒中患者為首發(fā)；38.83%（73/188）患者為輕度至重度殘疾。

表1 急性期缺血性腦卒中住院患者一般資料（n=188）

（續(xù)表1）

2.2 急性期缺血性腦卒中住院患者抑郁水平

急性期缺血性腦卒中住院患者SDS 總分為（36.20±7.60）分。34.57%（65/188）患者發(fā)生卒中后抑郁，其中輕度抑郁為69.23%（45/65），中度抑郁為30.77%（20/65）。

2.3 急性期缺血性腦卒中住院患者健康信念水平

急性期缺血性腦卒中住院患者SF-HBMS 總分為（81.15±7.16）分，均分為（4.06±0.36）分，各維度得分從高到低依次為健康動(dòng)力、感知健康行為的益處、自我效能、感知疾病易感性、感知疾病嚴(yán)重性和感知健康行為的障礙，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 急性期缺血性腦卒中住院患者健康信念得分情況（n=188；分，S）

表2 急性期缺血性腦卒中住院患者健康信念得分情況（n=188；分，S）

注：感知健康行為的障礙維度采用反向計(jì)分。

項(xiàng)目健康信念總分健康動(dòng)力感知健康行為的益處自我效能感知疾病易感性感知疾病嚴(yán)重性感知健康行為的障礙條目數(shù)20排序4 4 3 2 3 4總分81.15±7.16 18.58±1.64 17.68±2.28 12.71±1.92 7.49±1.70 11.15±2.93 13.54±3.74均分4.06±0.36 4.64±0.41 4.42±0.57 4.24±0.64 3.74±0.85 3.72±0.98 3.39±0.94 1 2 3 4 5 6

2.4 急性期缺血性腦卒中住院患者健康信念與卒中后抑郁的相關(guān)性

急性期缺血性腦卒中住院患者健康信念與卒中后抑郁的相關(guān)性見(jiàn)表3。從表3 可見(jiàn)，急性期缺血性腦卒中住院患者整體健康信念及健康動(dòng)力、感知健康行為的益處、感知疾病嚴(yán)重性和感知健康行為的障礙均與卒中后抑郁呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05），而自我效能、 感知疾病易感性與卒中后抑郁相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表3 急性期缺血性腦卒中住院患者健康信念與卒中后抑郁的相關(guān)性分析 （n=188，r）

3 討論

3.1 急性期缺血性腦卒中住院患者健康信念處于良好水平

急性期缺血性腦卒中具有病死率、致殘率的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康。研究表明［15］，腦卒中發(fā)生和復(fù)發(fā)的主要影響因素與不健康行為有關(guān)。而健康信念是促進(jìn)健康行為的基礎(chǔ)［16］。本研究結(jié)果顯示，急性期缺血性腦卒中住院患者健康信念處于良好水平，說(shuō)明患者對(duì)健康有積極的信念，有信心恢復(fù)健康。本研究中健康信念水平高于以往的研究結(jié)果［17］。由于文化程度會(huì)影響腦卒中患者的健康信念水平［9］。本研究被調(diào)查對(duì)象中，有51.60%（97/188）是高中及以上學(xué)歷。文化程度較高的患者會(huì)主動(dòng)通過(guò)媒體等信息途徑了解疾病相關(guān)知識(shí)，并且也能聽(tīng)從醫(yī)生、家人或朋友的勸告，當(dāng)其認(rèn)識(shí)到采取某種不健康行為時(shí)會(huì)產(chǎn)生不良后果時(shí)，會(huì)產(chǎn)生克服障礙的信心和意志，從而采納健康行為。本研究中，急性期缺血性腦卒中住院患者的健康動(dòng)力維度得分最高，說(shuō)明患者充分認(rèn)識(shí)到健康的重要性，能夠主動(dòng)關(guān)注健康信息；而健康信念的感知健康行為的障礙維度得分最低，說(shuō)明腦卒中患者認(rèn)為健康生活方式存在很多障礙。一項(xiàng)質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)［18］，腦卒中患者轉(zhuǎn)變行為受到多方面因素影響，如健康行為知識(shí)缺乏、身體不適、精神障礙，而專業(yè)的醫(yī)療建議可以促進(jìn)行為改變。因此，在住院期間醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該了解患者特別是首發(fā)急性期缺血性腦卒中患者實(shí)施健康行為的障礙因素，并提供針對(duì)性的干預(yù)措施。

3.2 急性期缺血性腦卒中住院患者抑郁發(fā)生率較高

腦卒中后抑郁是腦卒中患者的主要并發(fā)癥之一，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)［5，19-20］，急性期腦卒中患者卒中后抑郁的發(fā)生率在21.1%～34.8%。本研究中有34.57%急性期缺血性腦卒中患者出現(xiàn)抑郁癥狀，這表示急性期缺血性腦卒中發(fā)生后，住院患者面臨著較大的心理問(wèn)題。腦卒中后抑郁不僅對(duì)患者的康復(fù)產(chǎn)生影響，也給其家庭和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究結(jié)果顯示［4，21-22］，與無(wú)卒中后抑郁的患者相比，卒中后抑郁患者的中風(fēng)程度更嚴(yán)重，功能障礙更多，住院時(shí)間更長(zhǎng)，死亡率和自殺率更高。張文霞等［23］研究結(jié)果顯示，護(hù)理人員在腦卒中患者住院期間開(kāi)展抑郁篩查，并根據(jù)患者的心理狀況給予針對(duì)性的心理干預(yù)，提升其健康信念水平，可以有效地降低患者出院后6 個(gè)月期間的抑郁發(fā)生率。因此，臨床工作者應(yīng)當(dāng)關(guān)注急性期腦卒中住院患者的心理健康，早期篩查并及時(shí)診治卒中后抑郁，同時(shí)幫助患者重建健康信念，以降低卒中后抑郁對(duì)腦卒中患者康復(fù)的負(fù)面影響。

3.3 急性期缺血性腦卒中住院患者健康信念越高其抑郁程度越低

本研究探究了缺血性腦卒中住院患者健康信念和卒中后抑郁的相關(guān)關(guān)系，結(jié)果顯示，健康信念和卒中后抑郁呈負(fù)相關(guān)（r=-0.234，P=0.001），即健康信念越高，患者抑郁程度越低，這與公眾面對(duì)傳染性疾病威脅時(shí)抑郁風(fēng)險(xiǎn)的研究結(jié)果一致［24］。腦卒中改變了患者原有的生活模式，患者對(duì)未來(lái)充滿擔(dān)憂和不確定感［25］。信念可以降低抑郁程度的原因，可能是有較強(qiáng)信念的人認(rèn)為健康是動(dòng)態(tài)的，可通過(guò)自身努力改變的，對(duì)健康結(jié)局有積極的期望，從而降低負(fù)面情緒［26］。因此，健康信念是改善急性期缺血性腦卒中患者抑郁癥狀的重要途徑。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者感知疾病的嚴(yán)重性與卒中后抑郁呈正相關(guān)（P=0.010）。以往的研究也發(fā)現(xiàn)［10］，抑郁患者傾向于放大疾病的嚴(yán)重性。這意味著當(dāng)患者對(duì)疾病嚴(yán)重性有很強(qiáng)的信念時(shí)更有可能出現(xiàn)抑郁癥狀，這可能跟患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。腦卒中具有高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)［1］。腦卒中患者害怕疾病復(fù)發(fā)和死亡，而部分患者抱有宿命論的觀點(diǎn)，認(rèn)為腦卒中的病因難以控制，無(wú)法預(yù)防［27］。因此，臨床工作者應(yīng)向患者解釋腦卒中的危險(xiǎn)因素、治療方式和預(yù)后，糾正患者錯(cuò)誤的觀念，減少患者對(duì)健康的擔(dān)憂。本研究也發(fā)現(xiàn)，健康動(dòng)力、感知健康行為益處的信念分別與卒中后抑郁呈負(fù)相關(guān)（P=0.003，P=0.010），提示患者的健康動(dòng)力和感知健康行為益處的信念越強(qiáng)， 卒中后抑郁程度越低，這可能是因?yàn)榛颊哒J(rèn)識(shí)到健康的重要性，并愿意付出努力改善健康狀況，從而形成積極的心態(tài)；同時(shí)感知健康行為的障礙維度得分與卒中后抑郁呈負(fù)相關(guān)（P＜0.001），因該維度為反向計(jì)分法，因此提示當(dāng)患者感知健康行為的益處越多，障礙越少時(shí)，卒中后抑郁的程度越低?？赡艿脑蚴?，當(dāng)患者相信可以通過(guò)健康行為改善健康狀況時(shí)，能以積極的心態(tài)應(yīng)對(duì)壓力，從而提升心理健康水平［28］。然而，抑郁的患者通常缺乏意志力，對(duì)健康行為的效果抱有消極態(tài)度，也容易被障礙分散注意力［29］。腦卒中是一種行為相關(guān)疾病，健康行為能降低腦卒中復(fù)發(fā)率［30］。因此，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行健康行為宣教時(shí)，應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)健康行為的益處；了解影響患者采取健康行為的障礙因素，與患者和家屬共同商討解決問(wèn)題的措施，建立健全腦卒中患者診療信息共建共享、互聯(lián)互通的機(jī)制，同時(shí)開(kāi)發(fā)信息系統(tǒng)［31］，通過(guò)遠(yuǎn)程科學(xué)康復(fù)指導(dǎo)［32］，為患者提供高效服務(wù)，以降低卒中后抑郁的發(fā)生。

在本研究中，患者自我效能和感知疾病易感性與卒中后抑郁的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。感知疾病易感性反映了患者對(duì)腦卒中復(fù)發(fā)的看法［9］。此結(jié)果可能跟研究對(duì)象特點(diǎn)有關(guān)。本研究納入的缺血性腦卒中患者處于急性期，患者正遭受身體不適和不同程度的功能損傷。本研究中38.83%（73/188）患者遭受輕度至重度殘疾。在此時(shí)期，患者可能主要關(guān)注疾病治療和身體功能康復(fù)，尚未擔(dān)心將來(lái)可能存在的并發(fā)癥。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果表明，急性期缺血性腦卒中住院患者卒中后抑郁的發(fā)生率較高，健康信念可影響卒中后抑郁程度。臨床工作者應(yīng)加強(qiáng)急性期缺血性腦卒中住院患者的健康信念教育， 增強(qiáng)患者健康動(dòng)力，讓患者感知健康行為的益處，協(xié)助患者降低影響其采取健康行為的障礙，以降低卒中后抑郁的發(fā)生。本研究為橫斷面研究，僅對(duì)兩家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性期缺血性腦卒中患者健康信念和卒中后抑郁進(jìn)行調(diào)查，研究結(jié)果具有一定的局限性。今后將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心的合作，更加深入探討影響急性期缺血性腦卒中住院患者卒中后抑郁發(fā)生的因素。

［本文編輯：鄭志惠］