郭玉，李勝云，魏薇，白冰

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南鄭州，450000）

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療的效果日漸凸顯，越來越多的患者選擇手術(shù)治療，如何提高手術(shù)療效和改善術(shù)后結(jié)局成為醫(yī)護人員關(guān)注的重要問題?；颊咝g(shù)前自我準(zhǔn)備度是指患者在手術(shù)前對自我準(zhǔn)備狀況的評估，強調(diào)以患者報告為中心［1］。研究表明［2-4］，完善患者術(shù)前自我準(zhǔn)備對提高手術(shù)療效和手術(shù)結(jié)果具有積極作用，術(shù)前自我報告準(zhǔn)備良好的患者術(shù)后滿意度和生活質(zhì)量更高，報告自己未做好術(shù)前準(zhǔn)備的患者自我感知術(shù)后經(jīng)歷了較為明顯的并發(fā)癥，治療依從性和治療結(jié)果都有所下降。鑒于此，在手術(shù)前，從患者角度出發(fā)，了解其準(zhǔn)備水平并根據(jù)準(zhǔn)備情況進行針對性的干預(yù)和指導(dǎo)非常重要。國外已有相關(guān)工具用來評估患者自我準(zhǔn)備度［5-7］，但其在國內(nèi)患者中的適用性尚未得到驗證。國內(nèi)對于患者術(shù)前自我準(zhǔn)備度的關(guān)注不夠，對患者術(shù)前準(zhǔn)備是否充分多是從醫(yī)護人員角度進行評估，忽略了患者自身的反饋，相應(yīng)評估工具研究也較少［1］，僅有胡晉平［8］編制的眼科患者手術(shù)自我準(zhǔn)備度測評問卷。因此，我國亟需開發(fā)本土化、普適性和特異性的擇期手術(shù)患者術(shù)前自我準(zhǔn)備度測評工具。本研究編制了擇期手術(shù)患者術(shù)前自我準(zhǔn)備度量表，并進行了信效度檢驗，旨在為評估患者術(shù)前自我準(zhǔn)備度提供工具，使醫(yī)護人員能夠了解患者自身準(zhǔn)備水平并進行針對性的干預(yù)，從而減輕患者手術(shù)應(yīng)激，提高患者手術(shù)應(yīng)對水平，最終達到改善手術(shù)治療效果及提高患者滿意度的目的。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組共7 名成員，包括2 名外科護士長，2名臨床護士，1 名外科醫(yī)生，2 名護理學(xué)碩士研究生。臨床護士和學(xué)生負(fù)責(zé)查閱文獻、訪談、擬定量表條目池、發(fā)放和回收專家函詢問卷以及調(diào)查問卷、資料整理與分析等；護士長和外科醫(yī)生負(fù)責(zé)修訂量表條目池以及遴選函詢專家等。

1.2 構(gòu)建量表條目池

1.2.1 理論基礎(chǔ) 以W·MISCHEL 提出的認(rèn)知-情感系統(tǒng)理論 （cognitive-affective system theory of personality，CAPS）［9］以及知信行理論（knowledge，attitude/belief，practice，KAP）［10］為指導(dǎo)。認(rèn)知-情感系統(tǒng)理論認(rèn)為，個體是理性和感性相結(jié)合的復(fù)雜綜合體，個體遇到的事件會與其個性系統(tǒng)中復(fù)雜的認(rèn)知-情感單元發(fā)生交互作用，最終決定個體的行為［9］。知信行理論將人行為的改變分為獲取知識、產(chǎn)生信念和形成行為3 個連續(xù)過程，人們通過學(xué)習(xí)獲得相關(guān)知識和技能，形成積極的態(tài)度和正確的信念，最終促進健康行為的產(chǎn)生［10］。本研究基于上述理論，初步擬定量表維度包括知識、情感和行為3 個方面。

1.2.2 條目池來源

1.2.2.1 文獻研究法 在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普、PubMed、Embase、Web of Science 等數(shù)據(jù)庫檢索關(guān)于患者進行手術(shù)或其他醫(yī)療干預(yù)前的準(zhǔn)備度及準(zhǔn)備度測評工具以及患者術(shù)前需求等相關(guān)文獻，檢索時間為自建庫至2021年7月。逐層閱讀文獻題目、摘要和全文篩選文獻，最終納入：患者術(shù)前需求［11-13］、患者術(shù)前自我準(zhǔn)備度綜述［1］、患者自我準(zhǔn)備度測評工具［5-8，14］及相應(yīng)系統(tǒng)評價［15］等文獻，對上述文獻進行分析整合，借鑒相關(guān)準(zhǔn)備度測評工具條目，經(jīng)研究小組討論，初步擬定量表條目池，包括知識、情感和行為3 個維度共32 個條目。

1.2.2.2 半結(jié)構(gòu)訪談 采取目的抽樣法，于2021年7月至8月， 選取在某三級甲等綜合醫(yī)院住院行擇期手術(shù)患者14 例為研究對象進行訪談。訪談提綱：①您現(xiàn)在有什么感受或體驗？②關(guān)于手術(shù)，您想要了解什么信息？③關(guān)于手術(shù)，您希望得到哪些幫助？④您知道采取哪些行為對手術(shù)治療和術(shù)后恢復(fù)有好處嗎？ ⑤關(guān)于手術(shù)，您覺得自己準(zhǔn)備好了嗎（如果沒有準(zhǔn)備好， 引導(dǎo)患者回答還有哪些方面沒有準(zhǔn)備好）？采用Colaizzi 7 步分析法［16］進行分析、編碼、匯集，提煉出“信息需求”“情感需求”“照護需求”“行為指導(dǎo)需求”4 個主題，豐富條目池。最終形成了包括35 個條目的擇期手術(shù)患者術(shù)前自我準(zhǔn)備度量表。

1.3 專家咨詢

2021年8月至10月通過現(xiàn)場或郵件的方式進行專家函詢。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①從事臨床外科醫(yī)學(xué)和護理學(xué)專家、量表編制和心理學(xué)專家，工作時間≥10年；②本科及以上學(xué)歷；③副高及以上職稱；④自愿參與本研究。最終選定16 名專家，包括外科護理管理者3 名，外科臨床護理專家6 名，外科臨床醫(yī)生5名，護理心理學(xué)專家1 名，量表編制專家1 名。年齡35～54（45.94±5.63）歲；工作年限10～31（20.75±6.75）年；本科8 名，碩士5 名，博士3 名；副高10 名，正高6 名。專家采用Likert 5 級評分法對量表初始條目的重要性進行評分，從“很不重要”至“非常重要”分別計1～5 分。以條目重要性評分均數(shù)≥4.00，變異系數(shù)≤0.25 為條目納入標(biāo)準(zhǔn)［17］，并結(jié)合專家意見和建議對量表條目進行增減、刪減和修改，形成初始版量表包括3 個維度，30 個條目。

1.4 預(yù)調(diào)查

采用便利抽樣法，選取15 例擇期手術(shù)患者進行調(diào)查，以檢驗量表條目的可讀性，并收集患者對量表條目表述的意見，進行相應(yīng)調(diào)整或修改。問卷填寫時間為5～10min。

1.5 量表的信效度檢驗

1.5.1 研究對象 采用便利抽樣法，于2021年11月到2022年3月，選取河南省某三級甲等綜合醫(yī)院擇期手術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期手術(shù)的患者；②患者知曉自己病情；③意識清楚，有較好的閱讀和理解能力；④知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重疾病，如心力衰竭、慢性腎功能衰竭等；②存在精神或智力、認(rèn)知功能障礙。根據(jù)因子分析時所需樣本量為量表條目數(shù)的5～10 倍［18］來計算樣本量。本研究初始量表包含30 個條目，考慮10%的失訪率，所需樣本量為165～330 例。本研究選擇236 例患者，符合樣本量需求。

1.5.2 研究工具 采用問卷調(diào)查法，包括以下內(nèi)容:①患者一般資料；②擇期手術(shù)患者術(shù)前自我準(zhǔn)備度量表臨床測試版。量表共30 個條目，采用Likert 5級評分法，知識維度從“完全不知道”到“完全知道”分別計1～5 分；情感維度和行為維度從“完全不符合”到“完全符合”分別計1～5 分。

1.5.3 資料收集方法 采用面對面形式發(fā)放問卷，發(fā)放問卷時采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者說明調(diào)查目的以及填寫注意事項等，填寫完成后調(diào)查人員現(xiàn)場檢查并當(dāng)場收回，及時補充改正漏填、錯填或多填的項目。共發(fā)放問卷260 份，將作答不完整、作答前后矛盾或呈規(guī)律作答的問卷視為無效問卷，最終回收有效問卷236 份，有效回收率為90.77%。

1.5.4 統(tǒng)計學(xué)方法

1.5.4.1 項目分析 采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計分析，根據(jù)項目分析方法的標(biāo)準(zhǔn)進行條目篩選，篩選標(biāo)準(zhǔn)如下：①相關(guān)系數(shù)法：刪除與總量表相關(guān)系數(shù)＜0.3 及未達到顯著水平的條目［19］。②內(nèi)部一致性系數(shù)法：若某條目刪除后，量表的Cronbach α 系數(shù)明顯提升，考慮刪除該條目［20］。③臨界比值法：按總分將所得數(shù)據(jù)分為高分組（前27%）和低分組（后27%），進行獨立樣本t 檢驗，比較兩組間各條目得分差異，刪除差異無統(tǒng)計學(xué)意義條目［21］。

1.5.4.2 信度效度檢驗 ①內(nèi)容效度：根據(jù)第2 輪專家評價結(jié)果計算各條目及總量表的內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index，CVI）。②結(jié)構(gòu)效度：運用探索性因子分析評價量表結(jié)構(gòu)效度。采用Bartlett 球形檢驗、KMO 檢驗判斷是否適合進行因子分析，采取主成分分析法和方差最大化正交旋轉(zhuǎn)法，以特征值＞1 為標(biāo)準(zhǔn)提取公因子，結(jié)合碎石圖確定公因子數(shù)，以因子載荷≥0.4，公因子累計方差貢獻率＞50%為標(biāo)準(zhǔn)［22］，結(jié)合專家意見和臨床實際，確定量表結(jié)構(gòu)。③信度檢驗：計算總量表及各維度的Cronbach α 系數(shù)和折半信度。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果

專家積極性采用專家函詢問卷有效回收率表示，2 輪函詢有效問卷回收率均為100.00%，說明專家積極程度良好。2 輪專家的判斷依據(jù)系數(shù)分別為0.975 和0.981，熟悉程度系數(shù)分別為0.863 和0.900，權(quán)威系數(shù)分別為0.919 和0.941；2 輪函詢的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.335、0.337（均P＜0.001）。

第1 輪函詢結(jié)果顯示，條目重要性評分為3.38～4.88，變異系數(shù)為0.07～0.26，根據(jù)條目篩選標(biāo)準(zhǔn)（重要性評分均數(shù)≥4.00，變異系數(shù)≤0.25），結(jié)合專家建議與意見，經(jīng)研究小組討論，共刪除6 個條目、合并4 個條目、增加3 個條目、修改7 個條目。刪除條目如：“關(guān)于手術(shù)如果有任何問題我知道可以找誰”；合并條目如：將“我可以盡可能多的和醫(yī)護人員討論我對疾病的擔(dān)憂”和“我可以問醫(yī)護人員我一直在想的問題”合并為“當(dāng)我有擔(dān)憂的或者想知道的問題時，我可以隨時詢問醫(yī)護人員”；增加條目如：“我知道麻醉的方式（比如吸入麻醉、靜脈麻醉、局部浸潤麻醉或其他？）”；修改條目如：將“選擇手術(shù)治療是我經(jīng)過深思熟慮后的決定”修改為“接受手術(shù)治療是我和我的家人經(jīng)過深思熟慮后的決定”。

第2 輪函詢結(jié)果顯示，條目重要性評分為4.13～4.94，變異系數(shù)為0.05～0.16。將“我會在術(shù)后采取更加健康的飲食方式”修改為“我會在術(shù)后采取更加健康的生活方式（比如規(guī)律作息、適當(dāng)運動、戒煙限酒、合理膳食等）”。兩輪專家函詢后，最終形成的量表包括3 個維度，30 個條目。

2.2 量表信效度檢驗結(jié)果

2.2.1 研究對象的一般資料 本研究共調(diào)查了236例擇期手術(shù)患者， 男117 例 （49.57%）， 女119 例（50.42%），年齡19～74（49.43±13.47）歲；已婚225 例（95.34%），未婚、離異或喪偶11 例（4.66%）；文化程度為小學(xué)及以下51 例（21.61%），初中106 例（44.92%），高中或中專44 例（18.64%），大專及以上35 例（14.83%）；付費方式為醫(yī)保219 例（92.79%），自費17 例（7.20%）。

2.2.2 項目分析結(jié)果 結(jié)果顯示，各條目與總量表的相關(guān)系數(shù)為0.146～0.872，有4 個條目評分與量表總分的相關(guān)性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），符合刪除標(biāo)準(zhǔn)；臨界比值法結(jié)果顯示，有3 個條目高低分組得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），符合刪除標(biāo)準(zhǔn)；內(nèi)部一致性系數(shù)法結(jié)果顯示，刪除量表中的任一條目均不能使總量表Cronbach α 系數(shù)上升。結(jié)合以上3 種項目分析方法，共刪除4 個條目，最終保留26 個條目。

2.2.3 效度分析結(jié)果

2.2.3.1 結(jié)構(gòu)效度 本研究量表經(jīng)過項目分析后，對保留的26 個條目進行探索性因子分析。Bartlett球形檢驗χ2值為950.592（P＜0.001），KMO 值為0.808，說明適合因子分析［23］。采用主成分分析法提取特征值大于1 的因子，并通過正交旋轉(zhuǎn)中的最大方差法提取因子負(fù)荷，第1 輪探索性因子分析結(jié)果顯示，有6個公因子特征值＞1，累計方差貢獻率為65.749%。但有2 個條目因子載荷值＜0.4，因子歸類不當(dāng)，經(jīng)課題組討論并結(jié)合臨床實際情況，決定刪除這2 個條目。將剩余的24 個條目再次進行探索性因子分析，KMO 值為0.802，Bartlett 球形檢驗χ2值866.194（P＜0.001），適合因子分析，根據(jù)碎石圖（見圖1）提取出3 個公因子，3 個因子累計方差貢獻率為52.606%，條目1 和條目3 具有多重因子負(fù)荷，經(jīng)專家小組討論，對這兩個條目予以保留，并將其歸屬于載荷值高的維度。最終正式量表共24 個條目，其中知識維度包含13 個條目，情感維度包含6 個條目，行為維度包含5 個條目，見表1。

圖1 碎石圖

表1 擇期手術(shù)患者術(shù)前自我準(zhǔn)備度量表探索性因子載荷矩陣

（續(xù)表1）

2.2.3.2 內(nèi)容效度 量表總的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）為0.992，各條目內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）為0.875～1.000。

2.2.4 信度分析結(jié)果 總量表的Cronbach α 系數(shù)為0.907，各維度Cronbach α 系數(shù)分別為0.906、0.784、0.680。量表的Spearman-Brown 折半信度系數(shù)為0.748。

3 討論

3.1 研制擇期手術(shù)患者術(shù)前自我準(zhǔn)備度量表的必要性

術(shù)前患者自我準(zhǔn)備對提高手術(shù)療效具有積極的作用。如果患者對手術(shù)相關(guān)知識不了解，對手術(shù)流程不熟悉，不僅容易出現(xiàn)焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，而且還會影響圍術(shù)期的治療和護理配合度，進而影響手術(shù)的預(yù)后。另外，在手術(shù)前，教育者多注重完成宣教任務(wù)，卻忽略了對宣教效果進行評估和反饋，以了解患者對教育內(nèi)容的理解與掌握情況，即教育信息呈單向傳遞［24］，這可能會對術(shù)前患者將采取的行為產(chǎn)生影響。因此，編制患者術(shù)前自我準(zhǔn)備度量表從患者角度來評估其對手術(shù)的了解和準(zhǔn)備水平十分重要。近年來，國外學(xué)者開始關(guān)注術(shù)前患者自我準(zhǔn)備度的重要性并開發(fā)了相關(guān)工具［5-7］，但國內(nèi)學(xué)者對此關(guān)注較少，鮮見工具的開發(fā)和驗證［1］。本研究研制擇期患者術(shù)前自我準(zhǔn)備度量表，對患者術(shù)前準(zhǔn)備度進行評估，了解其在知識、情感和行為方面對手術(shù)的準(zhǔn)備水平，為醫(yī)護人員開展針對性的健康宣教和相關(guān)干預(yù)等提供重要依據(jù)，幫助患者以更好的狀態(tài)去面對手術(shù)，進而達到改善手術(shù)療效和預(yù)后及提高患者手術(shù)滿意度的效果。

3.2 擇期手術(shù)患者術(shù)前自我準(zhǔn)備度量表具有較好的效度

效度是指所采用的的測量工具能夠準(zhǔn)確、真實的反映所要測量問題的程度。本研究采用內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度對量表進行效度檢驗。內(nèi)容效度是指量表條目對有關(guān)內(nèi)容或行為取樣的適當(dāng)程度。統(tǒng)計學(xué)要求總體量表內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）≥0.90，條目內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）≥0.78［18］，通常采用專家小組評審的方式對量表內(nèi)容效度進行評價。本研究經(jīng)過2輪專家函詢后，量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.992，各條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)0.875～1.000，表明專家對量表內(nèi)容認(rèn)可度較高，量表內(nèi)容效度良好。

結(jié)構(gòu)效度是指量表所測得結(jié)果與設(shè)計該量表時所依據(jù)的理論之間的符合程度［22］。探索性因子分析提取的公因子累計方差貢獻率＞50%，且每個條目在相應(yīng)公因子上的載荷量＞0.4， 代表量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。本研究探索性因子分析結(jié)果顯示， 量表24 個條目在其歸屬的公因子上因子載荷均＞0.4 并高于其他因子載荷值，共提取3 個公因子，累計方差貢獻率為52.606%， 且維度及條目歸屬與所依據(jù)的理論基本相符，表明量表結(jié)構(gòu)效度良好。

3.3 擇期手術(shù)患者術(shù)前自我準(zhǔn)備度量表具有較好的信度

信度是指量表所測得結(jié)果的一致性、 穩(wěn)定性和可靠性。本研究采用Cronbach α 系數(shù)和折半信度對量表信度進行檢驗。統(tǒng)計學(xué)要求一份可靠的量表需要量表總的Cronbach α 系數(shù)≥0.80， 各維度Cronbach α 系數(shù)≥0.60［25］。本研究量表總的Cronbach α系數(shù)為0.907，各維度Cronbach α 系數(shù)分別為0.906、0.784、0.680，表明量表內(nèi)部一致性較好。一般認(rèn)為，量表折半信度應(yīng)≥0.70［25］。本研究量表的折半信度為0.748，表明量表具有較好的內(nèi)部關(guān)聯(lián)性。綜上，本研究編制的量表信度良好，具有較好的內(nèi)部一致性和可靠性。

3.4 研究局限性

由于時間、人力資源等因素，本研究僅局限于1所三級甲等綜合醫(yī)院，后續(xù)將考慮開展多中心、大樣本的調(diào)查，進一步修訂完善量表的內(nèi)容，增加其普適性。

4 結(jié)論

本研究編制的擇期手術(shù)患者術(shù)前自我準(zhǔn)備度量表，具有良好的科學(xué)性和信效度。量表可以為醫(yī)護人員從知識、情感和行為3 個方面全面了解擇期手術(shù)患者術(shù)前自我準(zhǔn)備水平，繼而實施個性化的健康教育和干預(yù)措施，提高患者手術(shù)適應(yīng)力，從而達到改善手術(shù)治療效果的目的。