廖文佳，何懿，孫爾維，李漓

（1 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院臨床護理教研室，廣東廣州，510282；2 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，廣東廣州，510630）

中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎是一種致殘率高的自身免疫病，分為強直性脊柱炎和放射學(xué)陰性脊柱關(guān)節(jié)炎［1］。我國大學(xué)生中，中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎發(fā)病率為0.34%［2］。中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎常見于青年男性，主要癥狀包括疼痛、僵硬和骨骼改變［3］。指南強調(diào)中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，才能防止不可逆的關(guān)節(jié)損傷，降低致殘率［4］。非甾體類抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）、生物制劑和甲氨蝶呤是中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎主要治療用藥［5］。中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者NSAIDs 和生物制劑服藥依從性較低，為55.3%和62.2%，嚴(yán)重影響治療效果［6-7］。服藥信念指“患者對服用藥物維持健康必要性的認知及對藥物治療潛在不良反應(yīng)的顧慮”，可反映患者對藥物治療的利益分析［8］。目前，國內(nèi)外針對中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者的研究未將服藥信念作為主要結(jié)局指標(biāo)，僅將服藥信念作為影響因素進行分析［9-10］，未見分析中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者服藥信念狀況及其影響因素的研究。本研究擬調(diào)查中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者服藥信念狀況及其影響因素，為以服藥信念為基礎(chǔ)的針對性的健康教育及干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2020年10月至2021年10月就診于廣州市某三級甲等綜合醫(yī)院風(fēng)濕免疫科中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥16歲；②符合2009年國際脊柱關(guān)節(jié)炎評估協(xié)會（the assessment of spondyloarthritis international society，ASAS）中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)；③正在服用抗風(fēng)濕藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重疾?。ㄈ鐕?yán)重感染、心臟疾病、呼吸疾病及腎臟疾病等）；②調(diào)查期間有嚴(yán)重個人或家庭事件且影響到情緒。樣本量采用經(jīng)驗估算法估算，樣本量至少是研究變量的10～20倍［11］，本研究共納入10 個研究變量，因此樣本量估計為100～200 例，考慮20%的問卷不合格率，計算擬納入樣本量為125～250例。所有入選對象均知情同意且自愿參與本研究。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批（倫審號2022-倫審-039）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 通過檢索相關(guān)文獻［9，12］，并根據(jù)風(fēng)濕免疫科專家建議自行設(shè)計，內(nèi)容包括患者性別、年齡、文化程度、病程和服藥等情況。

1.2.2 服藥信念問卷（beliefs about medicines questionnaire，BMQ） BMQ 由HORNE 等［13］于1999年編制，本研究采用由吳密彬等［14］翻譯的中文版量表。量表分為特異性問卷和普適性問卷2 部分，共18 個條目。特異性問卷評估患者服藥必要性和服藥顧慮性2 個維度（各5 個條目），對任何藥物的服藥信念普適性問卷包括藥物過度和藥物毒性2 個維度（各4個條目）。采用Likert 5 級評分， 各條目1～5 分，從“非常不同意”（1 分）到“非常同意”（5 分）分別計分。各維度中，條目得分相加為總分，得分越高代表該維度信念越強。服藥必要性和服藥顧慮性維度得分分別為5～25 分，藥物過度和藥物毒性維度得分分別為4～20 分。服藥信念為服藥必要性和服藥顧慮得分的差值（-20～20）。本研究中，服藥特異性問卷的Cronbach α系數(shù)為0.798，服藥必要性維度、服藥顧慮性維度、藥物過度維度和藥物毒性維度的Cronbach α 系數(shù)分別為0.760、0.779、0.693、0.713。

1.2.3 服藥依從性量表（8-item morisky medication adherence scale，MMAS-8） MMAS-8 由MORISKY等［15］于2008年編制，本研究采用吳凡等［16］翻譯的中文版量表。量表共8 個條目，條目1～7 答“否”計1分，答“是”不計分，條目5 為反向計分，條目8 答項從不、幾乎不、偶爾、經(jīng)常、總是分別計1 分、0.75 分、0.5 分、0.25 分和0 分。量表總分8 分，得分<6 分為依從性低，6～7 分為依從性中等，8 分為依從性高。本研究中，該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.494。

1.2.4 炎性腰背痛 采用2009年ASAS 推薦的炎性腰背痛標(biāo)準(zhǔn)［17］，包括活動后癥狀改善、夜間痛、隱匿起病、40 歲前發(fā)病和休息后癥狀無改善。各項答“是”計1 分，答“否”計0 分，總分≥4 分時提示炎性腰背痛。該標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為77.0%，特異性為91.7%。本研究中，該標(biāo)準(zhǔn)的Cronbach α 系數(shù)為0.470。

1.2.5 疼痛災(zāi)難化量表 （pain catastrophizing scale，PCS） PCS 由SULLIVAN 等［18］于1995年 編 制，用于評估患者疼痛災(zāi)難化思維強度，本研究采用嚴(yán)廣斌等［19］翻譯的中文版量表。量表共13 個條目，采用Likert 5 級評分，各條目得分0～4 分，總分0～52分，≥30 分時提示患者有疼痛災(zāi)難化傾向。本研究中，該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.953。

1.2.6 巴斯強直性脊柱炎疾病活動度指數(shù)（bathankylosing spondylitis disease activity index，BASDAI）和巴斯強直性脊柱炎功能指數(shù)（bath ankylosing spondylitis functional index，BASFI） BASDAI 由GARRETT 等［20］于1994年編制，共6 個條目，均采用0～10 評分，≥4分表示疾病處于活動期。本研究中其Cronbach α系數(shù)為0.852。BASFI 由CALIN 等［21］于1994年編制，共10 個條目，總分0～10 分，≥5 分表示功能狀態(tài)較差。本研究中其Cronbach α 系數(shù)為0.920。

1.3 調(diào)查方法

由1 名研究者負責(zé)調(diào)查，按照統(tǒng)一指導(dǎo)語，確保受試者明確各條目的正確意思，避免主觀引導(dǎo)，保證評估結(jié)果客觀真實。不能書寫的患者口述回答量表條目，研究者代為填寫。量表填寫結(jié)束后，當(dāng)場檢查遺漏項和錯誤項。數(shù)據(jù)由兩名研究者先后核對，再進行錄入并核對。本研究共發(fā)放調(diào)查問卷168 份，剔除無效（存在遺漏項和錯誤項）問卷11 份，回收有效問卷157 份，有效回收率93.45%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析方法

采用SPSS21.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析。偏態(tài)分布的計量資料用M（P25，P75）表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示。服藥信念單因素分析采用Mann Whitney U 檢驗和Spearman 相關(guān)性分析，均采用雙側(cè)檢驗，以P<0.05 有統(tǒng)計學(xué)意義。服藥信念得分的殘差服從正態(tài)分布，采用多重線性回歸分析探討其影響因素，自變量使用逐步法，變量進入方程標(biāo)準(zhǔn)α納入=0.05，α剔除=0.10，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者一般資料

157 例患者完成研究，患者年齡16～55 歲，平均（28.11±8.57）歲；文化程度：小學(xué)及以下8 例（5.09%），初中25 例（15.92%），高中/中專34 例（21.66%），大專40 例（25.48%），本科及以上50 例（31.85%）；病程為4.0（0.25，23）年。

2.2 中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者抗風(fēng)濕藥物服藥信念得分狀況

特異性問卷中，服藥信念得分為1.00（1.00，3.00）分，處于中低水平；必要性維度得分為18.00（16.00，20.00）分，處于中高水平，其中條目“抗風(fēng)濕藥可以降低疼痛和晨僵加重的風(fēng)險”得分最高，為4.00（3.50，4.00）分；顧慮性維度得分為17.00（14.00，19.00）分，處于中高水平，其中條目“不得不長期服用抗風(fēng)濕藥，讓我很擔(dān)憂”和條目“有時我會擔(dān)心抗風(fēng)濕藥對身體造成長期效應(yīng)”得分最高，均為4.00（3.00，4.00）分。

普適性問卷中，藥物過度維度得分為11.00（10.00，13.00）分，處于中等水平，其中條目“醫(yī)生開太多藥了”得分最高，為3.00（2.00，3.00）分；藥物毒性維度得分為12.00（11.00，14.00）分，處于中等水平，其中條目“是藥三分毒”得分最高，為4.00（0，3.00）分。

2.3 中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者抗風(fēng)濕藥物服藥依從性得分情況

服藥依從性得分為5.50（4.38，6.50）分，處于低水平。94 例（59.87%）患者依從性低，57 例（36.31%）患者依從性中等，6 例（3.82%）患者依從性高。條目“您覺得記住服用所有的抗風(fēng)濕藥物有困難嗎？ ”得分偏低，為0.50（0.50，0.75）分；條目“您是否有時會忘記服用抗風(fēng)濕藥物？ ”得分最低，為0（0，1.00）分。

2.4 中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者抗風(fēng)濕藥物服藥信念單因素分析

中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者抗風(fēng)濕藥物服藥信念單因素分析見表1。由表1 可見，病程5年以下的患者，服藥信念更低。疼痛災(zāi)難化總分為10.00（0.50，18.00）分；服藥信念總分與疼痛災(zāi)難化總分呈負相關(guān)（r=-0.157，P=0.050），與文化程度呈正相關(guān)（r=0.162，P=0.042）。

表1 中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者抗風(fēng)濕藥物服藥信念單因素分析 ［n=157；n/%；M（P25，P75）］

（續(xù)表1）

2.5 中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者抗風(fēng)濕藥物服藥信念和服藥依從性的相關(guān)性分析

患者服藥依從性與服藥信念呈正相關(guān)（r＝0.294，P<0.001），服藥依從性與服藥顧慮性（r＝-0.263，P=0.001）、藥物過度（r=-0.213，P=0.007）及藥物毒性維度（r=-0.275，P<0.001）呈負相關(guān)；服藥依從性得分與服藥必要性維度無相關(guān)（r＝0.047，P=0.558）。

2.6 中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者抗風(fēng)濕藥物服藥信念影響因素的多重線性回歸分析

以抗風(fēng)濕藥物服藥信念總分為因變量， 以單因素分析和相關(guān)性分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量（自變量賦值方式見表2）進行多重線性逐步回歸分析，回歸分析中方差膨脹因子（VIF）1.004～1.013，容忍度0.987～0.992，提示不存在多重共線性。回歸分析發(fā)現(xiàn)，共有3 個自變量進入方程：病程、文化程度和服藥依從性，可解釋服藥信念變異的18.10%，見表3。

表2 自變量賦值方式

表3 中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者抗風(fēng)濕藥物服藥信念影響因素的多重線性回歸分析 （n=157）

3 討論

3.1 中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者抗風(fēng)濕藥物服藥信念偏低

本研究中，中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者服藥信念得分為1.00（1.00，3.00）分，低于TOLU 等［9］調(diào)查99 例強直性脊柱炎患者的服藥信念得分（3.1±0.5）分?？赡苡捎诒狙芯看蟛糠只颊呓?jīng)治療后處于疾病穩(wěn)定期，功能狀態(tài)較好，臨床癥狀更輕，其認為服藥不太重要使患者服藥信念較低。本研究發(fā)現(xiàn)，患者必要性維度得分與顧慮性維度得分均處于中高水平，患者認為抗風(fēng)濕藥可以降低疼痛和晨僵加重的風(fēng)險，但擔(dān)心長期服用抗風(fēng)濕藥。提示患者雖認識到服藥對緩解癥狀和維持健康的必要性，但對服用藥物存在較高負性認知，藥物毒副作用使患者害怕長期服藥。既往研究顯示，33.2%中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者服用NSAIDs 出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)［6］，且未受藥物副作用影響的患者仍擔(dān)心生物制劑毒性作用［22］。

本研究中，患者藥物過度維度得分和藥物毒性維度得分均處于中等水平，患者認為醫(yī)生開太多藥了，害怕藥物毒性。提示患者不了解自身服用藥物療效、按療程治療的意義、藥物成癮性及安全性。甲氨蝶呤主要用于治療各種癌癥，作為免疫抑制劑也用于治療中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病，可能導(dǎo)致患者夸大藥物毒副作用。1 項關(guān)于慢性風(fēng)濕病的研究顯示［23］，14.8%患者因為擔(dān)心藥物副作用和對健康的影響等原因自行停藥。提示藥物的副作用及對藥物的負性認知可導(dǎo)致患者服藥不依從性行為。因此，醫(yī)護人員應(yīng)加強藥物療效、不良反應(yīng)及成癮性知識宣教，強調(diào)按劑量、按療程服藥的重要性及自行停藥的危害， 樹立正確的用藥觀念。在患者服用NSAIDs 時，應(yīng)聯(lián)合使用奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑，預(yù)防胃腸道不良反應(yīng)；在患者服用甲氨蝶呤時，應(yīng)聯(lián)合使用葉酸，防止貧血等副作用。當(dāng)患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，及時對癥處理，并告知患者不良反應(yīng)的原因及持續(xù)時間，減輕患者對藥物的負面認知。

3.2 中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者抗風(fēng)濕藥物服藥依從性偏低

本研究中，59.87%患者抗風(fēng)濕藥物服藥依從性低，高于LEE 等［6］報道的44.5%強直性脊柱炎患者服藥依從性低。分析原因如下。本組約80%的患者腰背痛較輕，疾病較穩(wěn)定且功能狀態(tài)較好，部分患者不一定嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥。服藥依從性低也可能與抗風(fēng)濕藥物用藥特殊性有關(guān)。本組患者服藥依從性量表總分偏低，特別是記住服藥存在困難。提示患者易出現(xiàn)忘記服藥，可能導(dǎo)致患者服藥依從性低。甲氨蝶呤用于治療中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎時每周給藥1 次，服藥次日需補充葉酸。由于藥物服用間隔時間長，因此口服甲氨蝶呤給藥錯誤的情況時常發(fā)生，常見錯誤為服藥劑量以及頻次錯誤。研究顯示［24］，激素日歷能夠有效降低神經(jīng)科患者服藥錯誤的發(fā)生和疾病的復(fù)發(fā)率，提高患者出院后服用藥物的依從性。因此，可通過日歷、設(shè)定鬧鐘、使用便攜式分裝藥盒等方式提醒服藥，同時出院前給予患者及家屬書面服藥指導(dǎo)，要求其復(fù)述以確保掌握服藥要求。

3.3 中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者抗風(fēng)濕藥物服藥信念影響因素分析

3.3.1 病程 本研究結(jié)果顯示，病程5年以下的患者抗風(fēng)濕藥物服藥信念更低，這與王艷等［25］對慢性阻塞性肺疾病患者的研究結(jié)果一致。兩者都屬于進展性疾病，隨著病情持續(xù)進展，對藥物的需求越來越明顯，患者的用藥信念會隨之提高。中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者確診初期由于缺乏對疾病知識及藥物治療的了解，可能對治療方案持懷疑態(tài)度，對藥物有更強的負性信念。研究顯示［26］，基于健康行為互動模式的健康教育可以提高骨質(zhì)疏松患者服藥依從性。因此，醫(yī)護人員可針對初診或病程較短的患者開展基于健康行為互動模式的健康教育，從而提高患者服藥信念與服藥依從性。

3.3.2 文化程度 本研究結(jié)果顯示，中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者文化程度越高其服藥信念越高。楊陽等［27］的研究表明，精神分裂癥患者文化程度越高服藥信念越高。文化程度高的患者更有能力自行學(xué)習(xí)了解藥物知識，會主動與醫(yī)護人員溝通按療程用藥和聯(lián)合用藥的作用，從而更有意識地遵醫(yī)囑服藥。因此，針對文化程度較低患者，醫(yī)護人員宜采用圖片、視頻和通俗易懂的表達方式進行藥物知識宣教，通過治療前后效果圖對比等方式告知患者服藥的利弊及不良反應(yīng)，指導(dǎo)其正確的服藥方法或預(yù)防性用藥來減輕不良反應(yīng)，提高其服藥信念。

3.3.3 服藥依從性 本研究結(jié)果顯示，患者服藥依從性越低其抗風(fēng)濕藥物服藥信念越低，與既往研究報道一致［28］。另外，患者服藥顧慮性、藥物過度及藥物毒性維度得分與服藥依從性得分呈負相關(guān)。提示服藥依從性低的患者更容易出現(xiàn)對藥物毒性、成癮性和安全性方面的負性認知。因此，醫(yī)護人員應(yīng)重點關(guān)注服藥依從性低的患者，評估其服藥信念，針對性開展藥物知識宣教，改變患者對藥物的毒性、不良反應(yīng)及成癮性等負性認知，幫助患者樹立正確的藥物觀念，減少患者自行停藥行為。

3.3.4 其他因素分析 本研究相關(guān)分析結(jié)果顯示，疼痛災(zāi)難化患者對藥物刺激更敏感、更容易夸大藥物副作用，與相關(guān)研究結(jié)果［29］相似。中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者疼痛災(zāi)難化認知越強，服藥信念越低。中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎常見于中青年，工作和生活壓力較大，患者更容易出現(xiàn)疼痛災(zāi)難化認知，導(dǎo)致夸大藥物毒副作用。但這一結(jié)果未在多重線性回歸分析中得到證實，有待進一步研究?？癸L(fēng)濕藥物可緩解中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)疼痛、降低疾病活動度和改善關(guān)節(jié)活動受限，而炎性腰背痛、疾病活動度和身體功能作為臨床療效指標(biāo)，也可能反映患者抗風(fēng)濕藥物服藥信念，即患者服藥信念越低，越可能存在嚴(yán)重疼痛、關(guān)節(jié)活動受限和較高的疾病活動度，但本研究未發(fā)現(xiàn)這些變量對服藥信念的影響，可能與單一樣本中心和樣本量較小有關(guān)，值得未來進一步探索。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎患者服藥信念偏低，有待改善，病程、文化程度和服藥依從性可能為其影響因素。可針對影響因素，開展健康教育及干預(yù)，以改善其服藥信念。本研究服藥依從性問卷和炎性腰背痛標(biāo)準(zhǔn)的Cronbach α 系數(shù)偏低，可能導(dǎo)致二者對服藥信念的影響偏小，這也可能與樣本量較小有關(guān)。本研究對象來源于同一家醫(yī)院，可能存在選擇偏倚。未來可以開展多中心、 大樣本前瞻性研究深入探討疼痛災(zāi)難化、炎性腰背痛、疾病活動度和身體功能對服藥信念的影響。

（志謝： 本文統(tǒng)計學(xué)分析承蒙南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院朱兆華副研究員的指導(dǎo)，特此志謝！ ）