周翔，余慧，曹紋平

（江蘇省人民醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）1 神經(jīng)內(nèi)科；2 神經(jīng)外科，江蘇南京，210029）

帕金森?。≒arkinson's disease，PD）是好發(fā)于老年人的常見的進行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。吞咽障礙是其常見的非運動性癥狀，發(fā)生率高達70～100%［1-2］，可發(fā)生在PD 病程的任何時期［3］。吞咽障礙所致的墜積性肺炎、誤吸是PD 的常見致死原因［4］。正常人的呼吸吞咽模式為呼氣-吞咽-呼氣［5］，而PD 吞咽障礙患者呼吸吞咽模式多為吸氣-吞咽-吸氣，異于常人［6-7］。以吸氣結(jié)束的吞咽模式易將聲門附近的殘留物吸進氣道，增加誤吸風(fēng)險。目前，PD 吞咽障礙的診斷率較低，臨床上對吞咽障礙尚未有有效的治療方法［8］。常規(guī)的藥物治療可改善患者的肢體運動力，但未能很好改善其吞咽功能。康復(fù)治療多根據(jù)臨床癥狀選擇方案，缺乏對PD 患者吞咽障礙系統(tǒng)化管理，未有針對PD 患者的吞咽特點構(gòu)建適宜的吞咽模式。本研究聯(lián)合應(yīng)用容積-黏度吞咽測試（volumeviscosity swallowing test，V-VST）［9］、 聲門上吞咽［10］、主動呼吸循環(huán)技術(shù)（active cycle of breathing technique，ACBT）［11］3 項技術(shù)構(gòu)建安全有效的吞咽模式，解決PD 吞咽障礙患者吞咽-吸氣的呼吸模式、吞咽呼吸不協(xié)調(diào)等問題。該吞咽模式能在進食前通過V-VST來確定患者的食物性狀及一口量［9，12］；進 食時通過聲門上吞咽技術(shù)來重塑正常的呼吸模式［10］；非進食期間通過ACBT 來提高患者的呼吸功能［11，13］，應(yīng)用效果較好，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2020年8月—2021年8月在江蘇省南京市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的104 例PD 吞咽障礙患者為研究對象。采用綜合用隨機信封法分為試驗組和對照組，每組各52 例。其中試驗組男28 例（53.85%），女24 例（46.15%），年齡47～89歲，平均（72.71±9.32）歲，發(fā)病年齡35～85 歲，平均（66.85±10.10）歲，病程1～16年，中位數(shù)5.00年，H-Y 分級［14］2～4 級，平均（2.96±0.66）級，洼田飲水試驗分級［15］2～3 級，平均（2.30±0.07）級，才藤氏七級評價法分級［16］4～6 級，平均（4.88±0.76）級；對照組男29 例（55.77%），女23 例（44.23%），年齡53～87 歲，平均（70.85±9.40）歲，發(fā)病年齡36～82 歲，平均（64.27±13.67）歲，病程1～30年，中位數(shù)4.00年，H-Y 分級2～4 級，平均（3.08±0.81）級，洼田飲水試驗分級［15］2～3 級，平均（2.33±0.07）級，才藤氏七級評價法［16］分級4～6 級，平均（5.10±0.63）級。試驗組有3 例不配合訓(xùn)練，中途退出研究，2 例回訪失聯(lián)；對照組6 例因其他疾病治療，中途退出。最終試驗組47 例，對照組46 例完成研究。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查（倫理審批號：2021-NT-50）。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：診斷PD，H-Y 分級［14］2～4 級；洼田飲水試驗［15］2～3 級；才藤氏七級評價法4～6 級［16］；意識清楚，溝通無障礙；具備學(xué)習(xí)能力，配合訓(xùn)練；居住南京市或周邊地區(qū)；患者監(jiān)護人及其患者知情同意，自愿參加試驗。排除標準：有認知障礙、意識障礙或精神病者；合并嚴重心腦血管病者；留置胃管者。剔除標準：受試過程中自行退出者；中途轉(zhuǎn)神經(jīng)外科手術(shù)者；因病情加重退出者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 由責(zé)任護士實施吞咽障礙患者的常規(guī)護理：①住院期間責(zé)任護士根據(jù)洼田飲水試驗、才藤氏七級評價法的結(jié)果對患者及主要照顧者進行常規(guī)的安全進食相關(guān)知識宣教（包括食物選擇、體位管理、進食時長、速度、進食環(huán)境等）；②出院時，責(zé)任護士做好出院宣教，發(fā)放進食情況記錄表，教會家屬安全進食方法；③出院后，由經(jīng)過培訓(xùn)的主要照顧者監(jiān)督患者進食，出現(xiàn)咳嗽、聲音嘶啞、窒息等誤吸癥狀時暫停進食并記錄；④成立微信延續(xù)護理群：異常情況家屬群里反應(yīng)；家屬每周1 次視頻反饋進食情況，并上傳進食情況記錄表；專科護士每月復(fù)評吞咽功能。

1.3.2 試驗組 基于對照組干預(yù)方法的基礎(chǔ)上，構(gòu)建安全有效的吞咽模式并實施。進食前通過V-VST評估吞咽障礙安全性及有效性的風(fēng)險，幫助患者選擇最合適的食物容積及稠度，指導(dǎo)患者在進食前根據(jù)評估結(jié)果調(diào)配合適的食物稠度，進食時的一口量也嚴格按照評估的容積執(zhí)行；進食時通過聲門上吞咽技術(shù)來重塑正常的呼吸模式，重塑進食吞咽時正常的呼吸吞咽模式，指導(dǎo)患者學(xué)會運用聲門上吞咽的方法輔助吞咽；非進食期間通過ACBT 提高患者的呼吸功能，有效清除呼吸道分泌物。院內(nèi)院外干預(yù)時間共6 個月。由護士長、吞咽專科護士、PD 專病護士、康復(fù)治療師、醫(yī)生組成PD 吞咽障礙管理小組。護士長負責(zé)質(zhì)量監(jiān)督，吞咽專科護士、PD 專病護士負責(zé)臨床實施，康復(fù)治療師提供康復(fù)指導(dǎo)，醫(yī)生給予安全指導(dǎo)。

1.3.2.1 V-VST 住院期間吞咽?？谱o士通過講座、現(xiàn)場演練等方式指導(dǎo)患者及照顧者進行食物調(diào)配。護士稠度調(diào)配方法、操作觀察指標：①調(diào)配糖漿樣稠度（140mL 溫開水+1 袋順凝寶）、水樣稠度（140mL 溫開水）、布丁稠度（140mL 溫開水+2 袋順凝寶）；②稠度試吞順序：糖漿→水→布丁稠度；③容量試吞順序：5mL →10mL →20mL；④安全性受損相關(guān)指標：咳嗽、音質(zhì)改變、血氧飽和度下降＞5%；⑤有效性受損相關(guān)指標：唇部閉合不全、口腔殘留、分次吞咽、咽部殘留。操作過程：吞咽5mL、10mL、20mL 糖漿（任一容積部分存在吞咽安全問題，則這部分試驗停止，直接進入布丁稠度部分；若無吞咽安全問題，進入水稠度；有效性受損癥狀不影響測試流程）；③布丁稠度：5mL-10mL-20mL，方法同糖漿稠度（任一容積部分存在吞咽安全問題， 則試驗停止）。測試全程患者佩戴指脈氧監(jiān)測儀，最后將測試結(jié)果登記在記錄表上（表1）。干預(yù)前由吞咽?？谱o士進行評估，出院后每月由吞咽?？谱o士上門復(fù)評。

表1 容積-黏度吞咽測試記錄表

1.3.2.2 聲門上吞咽（每周1 次） 住院期間由康復(fù)治療師現(xiàn)場指導(dǎo)患者在吞咽食物時先吸氣后屏氣，關(guān)閉真聲帶，然后吞咽，吞咽后緊接著自主咳嗽，清除咽部滯留食物。出院后由PD 專病護士通過線上互動、視頻播放等方式定期宣教。

1.3.2.3 ACBT 在非進食期間，通過PD 專病護士現(xiàn)場教學(xué)、視頻播放指導(dǎo)患者進行自我訓(xùn)練。由3 部分組成，一是呼吸控制（breathing control，BC）：包括腹式呼吸和縮唇呼吸，腹式縮唇呼吸是以鼻深吸氣至腹部隆起后再縮攏口唇緩慢呼氣至腹部凹陷，控制吸、呼時間比為1：2-1：3。二是胸廓擴張運動（thoracic expansion exercises，TEE）：即深呼吸，強調(diào)吸氣后保持3～5s，再安靜、放松的呼吸。三是用力呼氣技術(shù)（forced expiration technique，F(xiàn)ET）：用力呼氣由1 次或2 次哈氣動作組成，正常吸氣后聲門保持張開，收縮肚子和前胸部的肌肉由小到中量的肺容積進行呼氣（手放在胸部和上腹部能感覺到震動），較快速地發(fā)出無聲的“哈”。這三部分可自由組合，患者根據(jù)自身情況靈活運用，如BC-TEE-BC-TEE-BC-FET、BCTEE-BC-FET 等。每日固定時間08：00am-09：00am、20：00pm-21：00pm 完成，訓(xùn)練時間各10～15 min。

1.3.2.4 主要照顧者培訓(xùn)以及出院指導(dǎo) 吞咽?？谱o士培訓(xùn)并考核主要照顧者食物調(diào)配的方法、進食技巧以及呼吸訓(xùn)練的方法，培訓(xùn)至考核合格為止；出院時發(fā)放進食指導(dǎo)單、進食情況記錄表，告知記錄要點；出院后由經(jīng)過培訓(xùn)的主要照顧者監(jiān)督患者進食與訓(xùn)練，出現(xiàn)咳嗽、聲音嘶啞、窒息等誤吸癥狀時暫停進食并記錄；成立微信延續(xù)護理群，異常情況群里反應(yīng)交流；照顧者每周1 次視頻反饋進食、訓(xùn)練情況。PD 專病護士觀察并指導(dǎo)，護士長全程監(jiān)督質(zhì)量，醫(yī)生對異常情況適時給予安全指導(dǎo)。吞咽?？谱o士每月隨訪復(fù)評吞咽功能，以保證該方案能按時、正確實施。

1.4 評價指標

1.4.1 誤吸發(fā)生率 誤吸觀察指標包括患者進食時、進食后出現(xiàn)發(fā)音異常、刺激性嗆咳、窒息、發(fā)紺等［17］。

1.4.2 吞咽功能障礙情況 應(yīng)用洼田飲水試驗來評價吞咽功能障礙情況?；颊呷∽唬ǘ俗P位），先喝下2～3 茶匙水，如無問題，再一次喝下30mL 水。評價標準為：1 級，可一次喝完，無嗆咳；2 級，分2 次以上喝完，無嗆咳；3 級，可一次喝完，但有嗆咳；4級，分2 次以上喝完，且有嗆咳；5 級，常常嗆咳，難以全部喝完。級別越高，吞咽功能障礙越嚴重［10］。

1.4.3 留置胃管率 患者洼田飲水試驗3 級及以上，經(jīng)改變食物稠度仍存在誤吸等安全風(fēng)險，需留置胃管［18］。留置胃管率=留置胃管患者數(shù)/該組患者總數(shù)×100%。

1.5 資料收集方法

由2 名PD 管理小組成員負責(zé)收集患者入組時的基線資料評估、記錄住院期間評估結(jié)果等內(nèi)容，定時收集出院后患者及家屬反饋資料。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各干預(yù)時間點誤吸發(fā)生率比較

兩組患者各干預(yù)時間點誤吸發(fā)生率比較見表2。由表2 可見，試驗組患者干預(yù)3 個月、6 個月后的誤吸發(fā)生率低于對照組，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。

表2 兩組患者各干預(yù)時間點誤吸發(fā)生率比較

2.2 兩組患者的吞咽功能障礙比較

兩組患者吞咽功能障礙（洼田飲水試驗分級）比較見表3。由表3 可見，試驗組患者干預(yù)前和干預(yù)6個月后的洼田飲水試驗分級組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；對照組患者干預(yù)前和干預(yù)6 個月后的洼田飲水試驗分級組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），干預(yù)6 個月后高于干預(yù)前；干預(yù)前兩組患者的洼田飲水試驗分級組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)6 個月兩組患者的洼田飲水試驗分級組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），對照組高于試驗組。

表3 兩組患者吞咽功能障礙（洼田飲水試驗分級）比較 （級，±S）

表3 兩組患者吞咽功能障礙（洼田飲水試驗分級）比較 （級，±S）

組別試驗組（n=47)對照組（n=46)t P 干預(yù)前2.30 ± 0.07 2.33 ± 0.07-0.294 0.772干預(yù)6 個月2.45± 0.08 2.80 ± 0.13-2.312 0.023 1.395 3.249 0.173 0.002 t P

2.3 兩組患者干預(yù)6 個月后留置胃管率比較

兩組患者干預(yù)6 個月后留置胃管率比較見表4。由表4 可見，干預(yù)6 個月后試驗組留置胃管率低于對照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組患者留置胃管比較 n/%

3 討論

3.1 PD 吞咽障礙患者吞咽模式可減少誤吸

本研究通過醫(yī)護技緊密配合，護理、醫(yī)療、康復(fù)等多維度、跨學(xué)科的合作模式，針對PD 吞咽障礙患者吞咽-吸氣的呼吸模式、吞咽呼吸不協(xié)調(diào)等問題，應(yīng)用V-VST、聲門上吞咽、ACBT 3 項技術(shù)來構(gòu)建安全有效的吞咽模式。V-VST 可輔助早期診斷識別存在吞咽障礙風(fēng)險的患者，能確定患者進食的食物性狀及一口量［12］。聲門上吞咽輔助技術(shù)，即在吞咽前和吞咽時屏住呼吸，使杓狀軟骨靠攏、關(guān)閉聲帶，增加吞咽時食管上括約肌的開放時間，吞咽后再咳嗽，來清除呼吸道入口的食物殘留，防止誤吸。ACBT 是一種廣泛應(yīng)用呼吸重癥領(lǐng)域主動的呼吸道管理技術(shù)，包括呼吸控制、胸廓擴張技術(shù)、用力哈氣3 部分，通過呼吸控制、增加吸氣量、延長吸氣時間、提高氣道內(nèi)部壓力，防止氣道塌陷，能有效清除呼吸道分泌物［13］。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者在干預(yù)3 個月、6 個月后發(fā)音異常、刺激性嗆咳、窒息、發(fā)紺等引起的誤吸發(fā)生率明顯低于對照組（均P<0.05）。其說明應(yīng)用V-VST、 聲門上吞咽、ACBT 3 項技術(shù)，通過改變食物稠度及控制進食一口量、重塑正常的呼吸模式、主動的呼吸道管理能夠提高進食的安全性和有效性。

正常人在吞咽時刻呼吸是暫停的，防止食物進入氣道。PD 吞咽障礙患者由于神經(jīng)肌肉障礙，吞咽的生理反射機制被破壞，吞咽的時序性、協(xié)調(diào)性不同程度受到影響。在口咽期會有舌肌震顫、舌卷動延遲、舌后部抬高受限、咽吞咽延遲、咽清除能力較差，喉上抬及閉合不全、舌根和咽壁運動不良等臨床表現(xiàn)。這些異常癥狀不僅使食物殘渣殘留口腔，會厭谷及梨狀隱窩，也打破呼吸與吞咽相關(guān)肌肉之間的協(xié)調(diào)性。由于呼吸道保護能力下降，殘留的食物不斷累積，最終發(fā)生滲漏和誤吸［10］。吞咽不同負荷、不同性狀食物時呼吸暫停時間也可相應(yīng)變化，吞咽模式可影響呼吸時間［19］。本研究中V-VST 是一項安全、易操作且經(jīng)濟實用的評估技術(shù)，在對PD吞咽障礙患者進行評估測試時，通過對有效性指標（無口咽部食物殘留、分次吞咽等）、安全性指標觀察（無嗆咳、音質(zhì)改變等）的觀察，逐漸改變吞咽液體的性狀及負荷，避免食物殘留及誤吸發(fā)生，最終確定患者適宜的食物稠度及一口量，從而提高食的安全性和有效性［9］。

PD 吞咽障礙患者呼吸吞咽模式多為吸氣-吞咽-吸氣，吞咽-吸氣模式比例高的PD 患者，誤吸風(fēng)險非常高［20］。主要因為PD 吞咽障礙患者口咽肌肉障礙，咽清除能力差，喉上抬及閉合不夠，吞咽后聲門附近的食物殘留較多，以吸氣結(jié)束的異常吞咽極易將殘留的食物吸進氣道。本研究中聲門上吞咽法主要是在吞咽前及吞咽時通過氣道關(guān)閉，防止食物及液體誤吸，吞咽后立即咳嗽，清除殘留在聲帶附近的食物。該技術(shù)恰好能幫助PD 吞咽障礙患者在吞咽前和吞咽時屏住呼吸，通過使杓狀軟骨靠攏、關(guān)閉聲帶，增加吞咽時食管上括約肌的開放時間，吞咽后再咳嗽以清除呼吸道入口的食物殘留。這種吞咽后立即咳嗽的方式糾正PD 吞咽障礙患者吞咽后吸氣的異常呼吸模式，大大減少誤吸的發(fā)生率。

ACBT 作為一種主動的呼吸道管理技術(shù)。已被證實在慢阻肺，肺囊性纖維化、急性呼衰竭等呼吸系統(tǒng)疾病應(yīng)用中取得良好的臨床效果［11，21-22］。并可在短期內(nèi)有效清除氣道分泌物，改善呼吸功能［23］。吞咽障礙患者通過姿勢改變、呼吸訓(xùn)練等可提高呼吸系統(tǒng)的反應(yīng)性，達到預(yù)防誤吸目的［24］。PD 吞咽障礙患者咽清除能力差，且較不伴吞咽障礙的PD 患者會厭折返角度下降，呼吸道保護能力下降。吞咽后誤吸風(fēng)險非常高。ACBT 可以在非進食期幫助患者有效清除殘留的食物及氣道分泌物：BC 可以幫助患者呼吸時增加吸氣量、延長吸氣時間，進而提高氣道內(nèi)部壓力，預(yù)防氣道塌陷；TEE 增加呼氣時的氣流量，有利于松動氣道內(nèi)食物殘留及分泌物；FET 通過深吸氣提高肺泡通氣量，再通過快速哈氣，產(chǎn)生氣道內(nèi)氣流震動并提高呼氣流速，能有效促進殘留物及分泌物順利排出。

因此為降低誤吸發(fā)生率，延緩?fù)萄收系K程度加重，建議對PD 吞咽障礙患者進食前、進食時、非進食期間進行綜合干預(yù)：通過V-VST 來確定患者的吞咽負荷及食物性狀；通過聲門上吞咽的輔助吞咽方式來調(diào)整PD 患者異常的呼吸吞咽模式（吞咽時吸氣結(jié)束），通過主動的呼吸道管理來改善患者的呼吸功能。

3.2 PD 吞咽障礙患者吞咽模式改善吞咽障礙的局限性分析

PD 是神經(jīng)退行性疾病，隨著病程進展，吞咽障礙可呈進行性加重［25］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6 個月后，兩組患者的吞咽能力（洼田飲水試驗分級評價）均未較干預(yù)前改善，對照組患者吞咽障礙程度（洼田飲水試驗分級評價）較干預(yù)前明顯加重。其與黃佩玲等［8］研究結(jié)論相符合，即PD 吞咽障礙患者屬進展性疾病，尚未有有效的治療方法。但本研究通過對患者的吞咽功能精準的評估、調(diào)整異常的呼吸吞咽模式、改善患者呼吸功能的綜合性干預(yù)，試驗組患者吞咽障礙程度（洼田飲水試驗分級評價）與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明PD吞咽障礙患者吞咽模式未能改善其吞咽能力，但能延緩患者吞咽障礙程度加重，相對保持生活質(zhì)量。

3.3 PD 吞咽障礙患者吞咽模式可減少留置胃管使用

本研究結(jié)果顯示，由表2、表3 可見，干預(yù)后6個月，試驗組的吞咽障礙分級優(yōu)于對照組；試驗組留置胃管率明顯低于對照組?？赡茉蛉缦拢翰糠滞萏镲嬎囼? 級及以上需要常規(guī)留置胃管的患者，通過本研究的精確評估，對食物性狀及進食一口量進行調(diào)整，確保經(jīng)口進食的安全性及有效性，進而減少留置胃管的使用率。同時，綜合性干預(yù)也能延緩?fù)萄收系K程度加重，也減少胃管的使用。從而避免留置胃管對患者因自我形象紊亂而產(chǎn)生焦慮、恐懼等消極情緒及部分患者吞咽相關(guān)肌群出現(xiàn)失用性萎縮、吞咽功能徹底退化而終身帶管［26］。

4 結(jié)論

PD 吞咽障礙患者吞咽模式的構(gòu)建在PD 吞咽障礙患者中應(yīng)用是安全可行的，能延緩患者吞咽障礙程度加重、降低留置胃管率。本研究方案推薦應(yīng)用于臨床。但是由于樣本量少、研究時間短，長期效果及結(jié)論還需進一步研究探討。