朱曉穎，陳建平，李楠，劉騰騰，齊素芳，宋云

（1.濟(jì)南市歷城區(qū)疾病預(yù)防控制中心，山東 濟(jì)南 250000；2.山東省精神衛(wèi)生中心，山東 濟(jì)南 250014；3.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

酒精依賴綜合征也稱作“酒依賴”或“酒精成癮”，屬于一種因習(xí)慣性飲酒過度所導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒的復(fù)發(fā)性、慢性腦部疾病[1]。流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明[2-3]，我國因酒精引發(fā)的依賴綜合征的患病率達(dá)1.94%，極大加重了我國的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和治療負(fù)擔(dān)。酒依賴的形成除了有一定的生理學(xué)因素的影響外，社會和心理因素也同樣對該病的形成起到了至關(guān)重要的作用[4]。因此，針對該疾病的治療，在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，探索新的心理治療方式—機晤談療法，對改善酒依賴治療現(xiàn)狀有十分重要的指導(dǎo)意義[5]。動機晤談（MI）也稱動機訪談，由美國心理學(xué)及精神醫(yī)學(xué)教授米勒（Miller）和英國心理學(xué)家羅爾尼克（Rollnick）創(chuàng)立，是一種以來訪者為中心、以服務(wù)對象（即酒精依賴患者）為中心，通過和來訪者之間的溝通對其矛盾心態(tài)進(jìn)行指導(dǎo)，以實現(xiàn)來訪者內(nèi)心矛盾狀態(tài)的改變的治療方法[6-8]。本研究主要探討動機晤談療法對酒精依賴綜合征患者社會支持和應(yīng)對方式的改善作用，以期為從事酒精依賴綜合征治療的醫(yī)務(wù)工作者提供相關(guān)參考。

1 資料及方法

1.1 一般資料

采用方便取樣的方法，選取2020 年8 月—2021 年2 月山東省精神衛(wèi)生中心成癮醫(yī)學(xué)科住院治療的慢性戒斷期的酒精依賴男性患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65 歲的男性住院患者；②符合國際疾病分類第十版（ICD-10）酒精依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)；③軀體戒斷癥狀基本消失（CIWA-AR＜9 分），能夠配合完成治療活動和評估；④患者本人能理解并簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、肝、腎、內(nèi)分泌等軀體疾病者；②合并其他精神疾病的患者；③所有其他因素導(dǎo)致中途退出或不能完成調(diào)查的患者。應(yīng)用隨機數(shù)字表法分為研究組50 例和對照組49 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組研究對象一般資料比較[（±s），n（%）]

表1 兩組研究對象一般資料比較[（±s），n（%）]

組別 例數(shù) 平均年齡（歲） 婚姻狀況（已婚） 職業(yè)（體力勞動） 受教育年限（年）研究組 50 37.42±9.49 41（82.00） 27（54.00） 10.76±3.80對照組 49 38.98±9.60 42（85.71） 24（48.98） 10.82±3.79統(tǒng)計值 1.022 3.243 0.014 0.074 P 值 0.312 0.395 0.912 0.940

1.2 方法

對照組給予藥物治療+常規(guī)健康教育：常規(guī)健康教育為每日進(jìn)行30 min 的健康知識宣教，向患者介紹酒依賴的特點、發(fā)病原因、復(fù)飲風(fēng)險、危害等，使患者對該疾病有深入的了解和認(rèn)識；每次健康知識宣教也分為7 個單元，具體內(nèi)容見表2。藥物治療為慢性戒斷期藥物治療，為開放性治療，主要針對患者的現(xiàn)存癥狀進(jìn)行對癥處理，包括丙戊酸鹽類情緒穩(wěn)定劑、丁螺環(huán)酮或坦度螺酮類情緒穩(wěn)定劑、非苯二氮 類抗焦慮藥、水飛薊類保肝藥、硝酸異山梨酯等。藥物的選擇和使用均由不參與本研究的精神科副主任醫(yī)師指導(dǎo)下完成。

表2 常規(guī)健康教育目標(biāo)及方法

研究組給予藥物治療+團(tuán)體動機性晤談，其中團(tuán)體性動機晤談是在行為改變階段理論的基礎(chǔ)上，通過團(tuán)體輔導(dǎo)，對患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)評估，掌握患者現(xiàn)在處于哪一個行為改變階段，目前需要最優(yōu)先解決的問題是什么，然后利用晤談技能為病人的改變制造動機，并對由此產(chǎn)生的動機進(jìn)行不斷強化，最后實現(xiàn)患者的行為改變。研究組在藥物治療的基礎(chǔ)上，實施團(tuán)體動機性晤談。在成癮醫(yī)學(xué)科醫(yī)療小組協(xié)助下，針對酒依賴患者的心理渴求、社會支持及應(yīng)對方式3 個要素，設(shè)計了7個單元心理干預(yù)團(tuán)體小組課程，除最后一個單元為60 min 外，其余每個單元90 min，分3 次完成，5 次/周，連續(xù)4 周，共計20 次。小組活動由經(jīng)過嚴(yán)格規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師主導(dǎo)實施。地點為安靜、溫馨、舒適和放松的治療室內(nèi)。團(tuán)體治療活動主要分為7 個階段，具體內(nèi)容見表3。

表3 團(tuán)體動機性晤談心理活動干預(yù)目標(biāo)及方法

續(xù)表3

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組VAS 評分、社會支持評分、應(yīng)對方式評分。①視覺模擬量尺（visual analogue scale，VAS）用于評估酒依賴患者的心理渴求程度[9]，VAS 設(shè)有一條線段，兩端各自設(shè)置成0 分與10 分，分別對應(yīng)的是完全無渴求、有十分強烈渴求，調(diào)查對象需要基于個人主觀渴求酒精程度做出選擇，并于線段上標(biāo)記，其中0 分端點渴求分?jǐn)?shù)最低，10分端點渴求分?jǐn)?shù)最高。②社會支持評定量表（social support rating scale，SSRS）[10]，該量表由三個維度構(gòu)成，即客觀支持、支持利用度以及主觀支持，總計有10 道題目。量表計分方式是：第5 題里面的五個選項從無到全力支持各自計作1 分、2 分、3分、4 分，然后相加；第6、第7 題當(dāng)中如果勾選“無任何來源”則計作0 分，而下列其他來源選擇的是幾個則計作加數(shù)據(jù)計分。被用于對酒精依賴患者的社會支持狀況進(jìn)行評估。③簡單應(yīng)對方式問卷（simple coping style questionnaire，SCSQ）為自評量表，包括兩個維度，20 個條目[11]，總計包括20 個題目，其中積極應(yīng)對維度對應(yīng)的是1～12 題，消極應(yīng)對維度對應(yīng)的則是13～20 題。問卷屬于自評量表，采用的是多級評定方式，其中0 對應(yīng)的是“不采取”、1 對應(yīng)的是“偶爾采取”、2 對應(yīng)的是“有時采取”、3 對應(yīng)的是“經(jīng)常采取”，被調(diào)查者基于個人實際情況予以填寫。為保證研究的順利進(jìn)行和研究質(zhì)量，整個過程會有不參與干預(yù)的精神科醫(yī)師對項目實施的質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格控制和核查。課題正式開始前由專人組織參與人員進(jìn)行有關(guān)訪談和問卷調(diào)查的培訓(xùn)，并統(tǒng)一測試指導(dǎo)語和評分標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)錄入采用雙輸法。對于問卷的檢測結(jié)果隨機抽取10%的樣本量進(jìn)行重復(fù)性檢驗，以保證其信度。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，組間差異比較行t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間差異比較行χ2檢驗；以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS 評分比較

兩組治療后VAS 評分低于治療前，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后VAS 評分比較[（±s），分]

表4 兩組治療前后VAS 評分比較[（±s），分]

組別 例數(shù) 治療前 治療后研究組 50 4.42±3.73 0.26±0.83對照組 49 4.16±3.64 3.12±3.25 t 值 -0.347 5.938 P 值 0.730 ＜0.001

2.2 兩組治療前后社會支持評分比較

對照組治療前后社會支持總分以及各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組治療前后社會支持總分以及各維度評分高于治療前（P＜0.05），其中社會支持總分以及對支持的利用度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組客觀支持、主觀支持評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組治療前后社會支持評分比較[（±s），分]

表5 兩組治療前后社會支持評分比較[（±s），分]

組別 例數(shù) 客觀支持 主觀支持 對支持的利用度 總分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 50 9.73±7.69 10.14±5.70 23.68±10.17 24.70±4.14 7.62±3.24 9.02±1.94 38.48±10.03 41.86±6.11對照組 49 9.14±7.82 9.82±7.01 22.27±9.03 23.43±9.61 6.65±3.28 6.78±3.41 37.94±10.44 40.02±9.66 t 值 -0.140 -1.808 -0.214 0.523 0.050 -5.800 -0.596 -12.798 P 值 0.889 0.074 0.831 0.602 0.960 0.000 0.552 0.000

2.3 兩組治療前后應(yīng)對方式評分比較

對照組治療前后積極應(yīng)對及消極應(yīng)對評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組治療前后積極應(yīng)對及消極應(yīng)對評分優(yōu)于治療前，且優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組應(yīng)對方式治療前后得分差異的比較[（±s），分]

表6 兩組應(yīng)對方式治療前后得分差異的比較[（±s），分]

組別 例數(shù) 積極應(yīng)對 消極應(yīng)對治療前 治療后 治療前 治療后研究組 50 1.85±0.82 2.46±0.56 3.76±0.56 1.56±0.32對照組 49 1.75±0.76 1.84±0.52 3.58±0.54 3.24±0.51 t 值 0.668 -11.131 -0.040 11.342 P 值 0.506 0.000 0.968 0.000

3 討論

3.1 團(tuán)體性動機晤談對酒依賴患者渴求程度的影響

心理渴求作為物質(zhì)成癮的核心癥狀，其是個體不可抑制的想要重新再現(xiàn)成癮行為的一種主觀動機和欲望，可以直接誘發(fā)個體的使用行為[12]。研究發(fā)現(xiàn)[13]，心理渴求是導(dǎo)致復(fù)飲的主要因素。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后VAS 評分低于治療前，且研究組低于對照組（P＜0.05），提示團(tuán)體動機性晤談可顯著降低患者心理渴求，效果優(yōu)于常規(guī)健康教育。本研究的研究群體主要針對男性酒精依賴慢性戒斷期患者，而以往關(guān)于藥物成癮[14]、煙癮[15]、毒癮[16]等的研究均普遍證實團(tuán)體性動機晤談可降低心理渴求。因此，該療法對成癮患者的治療有一定的積極影響，其可能是團(tuán)體性動機晤談通過對酒精依賴綜合征全面系統(tǒng)的講解，結(jié)合患者親身經(jīng)歷及真實感受的分享，增強了其戒酒的動機，同時降低了對酒的渴求[17]；通過團(tuán)體性動機晤談的形式，患者參與性更強，且受同伴效應(yīng)的影響，患者之間通過分享各自的飲酒經(jīng)歷和相互給予支持，堅定了其戒酒的信心。同時，團(tuán)體性動機晤談中對飲酒行為的利弊分析與對健康危害的討論，為其提供了適合自身的解決渴求、避免復(fù)飲等的新方式、方法，極大的提高了自身應(yīng)對酒精誘惑、控制心理渴求的能力，進(jìn)而使患者強迫性飲酒的次數(shù)越來越少，強度也越來越低，從而對于維持治療的效果，降低復(fù)飲率有顯著的積極影響。

3.2 團(tuán)體性動機晤談對酒依賴患者社會支持的影響

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對照組治療前后社會支持總分以及各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組治療前后社會支持總分以及各維度評分高于治療前（P＜0.05），其中社會支持總分以及對支持的利用度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示團(tuán)體性動機晤談對社會支持的利用度方面有著顯著性的影響，表明團(tuán)體性動機晤談可能會顯著提高對支持的利用度，而且其效果是優(yōu)于常規(guī)健康教育的，可能的原因有：①在團(tuán)體性動機晤談中患者開始意識到酒依賴的危害和在酗酒后的丑態(tài)以及對家人的影響，從而患者開始關(guān)注到周圍家人和朋友的情緒[18]；②在干預(yù)過程中，患者逐漸體會到了對于戒酒的信心和積極體驗，感受到了來自他人幫助的重要性，從而提升了社會支持的利用度。常規(guī)健康教育也可提高對支持的利用度，但效果不顯著，可能的原因是其僅僅通過了解相關(guān)的知識難以使得患者產(chǎn)生足夠的動力付出相應(yīng)的行動，尤其對受到嚴(yán)重的認(rèn)知損害，領(lǐng)悟能力較差的患者，單純依靠講解更是難以達(dá)到預(yù)想的效果。而對于在社會支持總分、客觀支持和主觀支持方面，本研究結(jié)果則顯示，兩組客觀支持、主觀支持評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示團(tuán)體性動機晤談沒有表現(xiàn)出顯著性的效果，這表明團(tuán)體性動機晤談對于社會支持總分、客觀支持和主觀支持沒有顯著性的影響，其可能的原因有：①首先在客觀層面，酒依賴患者和其他人一樣要扮演相應(yīng)的社會角色，這一社會角色是社會網(wǎng)絡(luò)以社會團(tuán)隊中一個組成部分，社會給予他們相應(yīng)的關(guān)注與援助也客觀存在的，因此，作為一個社會人而言，酒依賴患者在客觀支持方面可能和正常無酒依賴的人沒有顯著性的差異[19]；②主觀層面的支持就是患者所感受到的關(guān)心、尊重、理解等，在醫(yī)院中，患者較少參與外界的互動，且治療時間較短，因此缺乏足夠的條件與時間。也就是說，客觀支持與主觀支持需要在個體自身發(fā)生變化后，在一個相當(dāng)長的時期內(nèi)，有可能發(fā)生改變，而在醫(yī)院的環(huán)境中，在較短時間內(nèi)是很難發(fā)生顯著變化的。

3.3 團(tuán)體性動機晤談對酒依賴患者應(yīng)對方式的影響

本研究結(jié)果顯示，研究組治療前后積極應(yīng)對及消極應(yīng)對評分優(yōu)于治療前，且高于對照組（P＜0.05），提示通過團(tuán)體性動機晤談干預(yù)后，酒依賴患者的積極應(yīng)對方式的使用具有明顯提升，并且顯著高于傳統(tǒng)的常規(guī)健康教育方式，與過往研究中團(tuán)體性動機晤談對于積極應(yīng)對方式的提升是一致的[20]，其可能的原因為治療中，團(tuán)體性動機晤談通過患者對酒精依賴認(rèn)知的提高、戒酒動機的增強，而促使患者心態(tài)發(fā)生轉(zhuǎn)變，使其更加以積極的態(tài)度去面對外界事物；通過對控制不良情緒技巧的反復(fù)練習(xí)，使其學(xué)會并能較自如的應(yīng)用積極的態(tài)度和更有效的方式來應(yīng)對；經(jīng)過綜合的治療使患者身體狀況得到明顯改善，從而有較好的體能去面對生活中的各種情況；治療中治療者的耐心鼓勵也一定程度上增強了患者處理問題的信心；患者通過團(tuán)體內(nèi)的相互學(xué)習(xí)和共同成長，也加強了自身應(yīng)對問題的能力。此外，在消極應(yīng)對方式上的使用上，經(jīng)過一定干預(yù)兩組都發(fā)生了顯著下降，但團(tuán)體性動機晤談和傳統(tǒng)的常規(guī)教育對消極應(yīng)對方式的使用頻率影響的差異不顯著，這與傳統(tǒng)的動機晤談對于消極應(yīng)對方式的干預(yù)有所出入，可能的原因是在醫(yī)院進(jìn)行治療的時間相對較短，而合理化、自責(zé)、幻想和退避等消極應(yīng)對方式作為酒依賴者常用且習(xí)慣的應(yīng)對方式需要較長時間的改變以及適應(yīng)。而團(tuán)體性動機晤談作為認(rèn)知行為療法的一部分，對于應(yīng)對方式的改變是一個相對滯后的過程?？傮w來說，團(tuán)體性動機晤談將認(rèn)知行為與動機晤談融入其中，以患者為中心，進(jìn)行相關(guān)技能的訓(xùn)練，通過與患者共同探索其內(nèi)在的動機與價值觀來解決其矛盾心理，促進(jìn)正性行為的發(fā)生，從而較為直接有效的顯著提升酒依賴者對于積極應(yīng)對方式的直接把握，降低消極應(yīng)對方式的自動化和使用，使酒依賴者在離開臨床回到社會時，仍能較為有效的應(yīng)對生活事件，從而降低復(fù)飲率。

綜上所述，團(tuán)體動機晤談治療在一定程度上比常規(guī)的治療更有助于改善男性酒精依賴慢性戒斷期患者的心理渴求、社會支持及應(yīng)對方式，值得推廣。但限于樣本選取的局限性和觀察時間的有限性，有待今后開展大樣本的、多中心的、長期的研究以彌補本研究的不足。