王亞芹，王麗，馬培志

（河南省人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州 450003）

疼痛嚴(yán)重影響人類的生活質(zhì)量，它不僅是人體第五大生命體征，慢性疼痛還是一種疾病，與抑郁和焦慮息息相關(guān)[1]。藥物治療是疼痛治療最基本、最常用的治療方法，如非甾體抗炎藥[2]、阿片類鎮(zhèn)痛藥[3]等，其均能有效改善患者的疼痛程度，但存在一些不良反應(yīng)，使其應(yīng)用受限[4]。疼痛的病理生理機(jī)制復(fù)雜，治療時(shí)可針對(duì)不同機(jī)制進(jìn)行聯(lián)合用藥，以實(shí)現(xiàn)良好的治療效果[5]。復(fù)方阿片類鎮(zhèn)痛藥是由一種阿片類藥物（如可待因、羥考酮、曲馬多、氫可酮）和一種非甾體抗炎藥（如對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬）組成的復(fù)方制劑[6]。與單方制劑相比，復(fù)方阿片類藥物在協(xié)同鎮(zhèn)痛、減輕不良反應(yīng)、提高患者用藥依從性方面有一定優(yōu)勢(shì)[7]。目前，針對(duì)復(fù)方阿片類鎮(zhèn)痛藥在住院患者中的使用情況少有報(bào)道，本研究對(duì)我院2018—2020 年住院患者復(fù)方阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，以期為該類藥物的合理使用及規(guī)范管控提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用醫(yī)院HIS 信息系統(tǒng)收集2018—2020 年我院住院患者使用復(fù)方阿片類鎮(zhèn)痛藥的相關(guān)數(shù)據(jù)。我院復(fù)方阿片類鎮(zhèn)痛藥有以下4 種品規(guī)：氨酚雙氫可待因片（對(duì)乙酰氨基酚500 mg/ 雙氫可待因10 mg）、氨酚羥考酮片（對(duì)乙酰氨基酚325 mg/鹽酸羥考酮5 mg）、洛芬待因緩釋片（布洛芬200 mg/ 磷酸可待因13 mg）、氨酚曲馬多（對(duì)乙酰氨基酚325 mg/ 鹽酸曲馬多37.5 mg）。

1.2 方法

采用Excel 表統(tǒng)計(jì)2018—2020 年我院住院患者使用復(fù)方阿片類鎮(zhèn)痛藥的銷售金額、用藥頻度（defined daily dose system，DDD）、藥品日均費(fèi)用（defined daily consumption，DDC）。DDDs=藥物年消耗量/該藥DDD 值。DDD（defined daily dose）是指用于成人的可達(dá)到主要治療目的的藥物平均日劑量，DDD 值以WHO 網(wǎng)站所查數(shù)值為準(zhǔn)，對(duì)于復(fù)方阿片類鎮(zhèn)痛藥，WHO 暫無(wú)明確規(guī)定，因此DDD 值以藥品說(shuō)明書(shū)和臨床常規(guī)劑量確定。DDDs 表示藥品的使用頻率，數(shù)值越大，表明該藥的使用量越大。DDC= 藥物總銷售金額/該藥DDDs。DDC 反映了患者使用藥物的平均日費(fèi)用，數(shù)值越大，表示藥物價(jià)格越高，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重[8]。

2 結(jié)果

2.1 各年度復(fù)方阿片類鎮(zhèn)痛藥的銷售金額分析

2018—2020 年，我院住院患者復(fù)方阿片類鎮(zhèn)痛藥的銷售金額呈迅速增長(zhǎng)趨勢(shì)，2019 年、2020年增長(zhǎng)率分別為49.25%、41.95%，其中氨酚羥考酮的銷售金額連續(xù)3 年居首。2018—2020 年復(fù)方阿片類鎮(zhèn)痛藥的銷售金額情況見(jiàn)表1。

表1 2018—2020 年我院復(fù)方阿片類鎮(zhèn)痛藥的銷售金額和排序情況

2.2 各年度復(fù)方阿片類鎮(zhèn)痛藥的DDDs 和DDC 分析

2018—2020 年復(fù)方阿片類鎮(zhèn)痛藥的DDDs 總體呈顯著上升趨勢(shì)，個(gè)別品種波動(dòng)較大，其中洛芬待因緩釋片由于未能保證正常供應(yīng)，導(dǎo)致2020年DDDs 明顯下降，氨酚羥考酮DDDs 雖連續(xù)3年居首，但增幅明顯放緩。3 年間復(fù)方阿片類鎮(zhèn)痛藥DDC 相對(duì)較低并保持穩(wěn)定，大多數(shù)復(fù)方阿片類鎮(zhèn)痛藥的DDC＜20 元。2018—2020 年復(fù)方阿片類鎮(zhèn)痛藥的DDDs、DDC 見(jiàn)表2。

表2 2018—2020 年我院復(fù)方阿片類鎮(zhèn)痛藥的DDDs、DDC

2.3 各年度各科室復(fù)方阿片類鎮(zhèn)痛藥銷售金額情況分析

2018—2020 年復(fù)方阿片類鎮(zhèn)痛藥銷售金額綜合排名靠前的科室有腫瘤內(nèi)科、疼痛科、骨科、綜合介入科和呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，該5 個(gè)科室的銷售金額占各科室50%以上。4 種復(fù)方阿片類鎮(zhèn)痛藥銷售金額的科室排名情況與綜合排名相比有所不同，除以上5 個(gè)科室外，肝膽胰腺外科、放療科、胃腸外科、胸外科、日間病房、泌尿外科、風(fēng)濕免疫科、血液內(nèi)科、老年醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)內(nèi)科在某些復(fù)方阿片類鎮(zhèn)痛藥的排名中亦較靠前。各科室復(fù)方阿片類鎮(zhèn)痛藥銷售金額和排序情況見(jiàn)表3。

表3 2018—2020 年各科室復(fù)方阿片類鎮(zhèn)痛藥銷售金額和排序情況

3 討論

2018—2020 年我院復(fù)方阿片類鎮(zhèn)痛藥的銷售金額迅速增長(zhǎng)，尤其是氨酚羥考酮片和氨酚曲馬多片。各年度DDDs 整體呈逐年上升趨勢(shì)，氨酚羥考酮片連續(xù)3 年居首；DDC 相對(duì)較低，不會(huì)對(duì)患者造成明顯的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。3 年來(lái)，復(fù)方阿片類鎮(zhèn)痛藥使用較多的是腫瘤科和疼痛科，腫瘤科多用氨氛羥考酮，疼痛科這四種藥均有使用。

3.1 氨酚雙氫可待因片劑量需把握，以減少用藥風(fēng)險(xiǎn)

與其他復(fù)方阿片類鎮(zhèn)痛藥不同的是，氨酚雙氫可待因片除應(yīng)用于各種類型的疼痛外，還可用于劇烈咳嗽，尤其是非炎性干咳以及感冒引起的頭痛、發(fā)熱等，DDC 較低，易于被患者接受，臨床應(yīng)用廣泛。2018—2020 年氨酚雙氫可待因片的銷售金額與DDDs 始終穩(wěn)居第2 位，2020 年其DDDs 為2018年的3.19 倍，呈迅速增長(zhǎng)趨勢(shì)。日間病房和呼吸科是使用氨酚雙氫可待因片較多的科室，其中呼吸科2018 年和2019 年的銷售金額是2017 年的2 倍，其原因可能是跟可待因既有止痛又有鎮(zhèn)咳的作用有關(guān)。

氨酚雙氫可待因片每片含有對(duì)乙酰氨基酚500 mg，說(shuō)明書(shū)最大日劑量為8 片，相當(dāng)于對(duì)乙酰氨基酚4 g，而對(duì)乙酰氨基酚口服制劑說(shuō)明書(shū)要求日劑量不宜超過(guò)2 g，《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》則指出對(duì)乙酰氨基酚作為合劑使用時(shí)每天藥量不宜大于1.5 g，氨酚雙氫可待因藥品說(shuō)明書(shū)與對(duì)乙酰氨基酚藥品說(shuō)明書(shū)的劑量要求存在較大差異，存在潛在的用藥過(guò)量風(fēng)險(xiǎn)。此外，國(guó)外已逐漸停止使用對(duì)乙酰氨基酚單位劑量超過(guò)325 mg 的復(fù)方藥物[9]，建議臨床醫(yī)師在開(kāi)具氨酚雙氫可待因片時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎嚴(yán)格把握適應(yīng)證與用藥劑量，減少用藥風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 氨酚羥考酮片成癮性問(wèn)題應(yīng)被重視

氨酚羥考酮片是由鹽酸羥考酮和對(duì)乙酰氨基酚組成的復(fù)方制劑，我院使用的規(guī)格是每片含鹽酸羥考酮5 mg、對(duì)乙酰氨基酚325 mg，臨床主要用于治療各種原因引起的中重度急、慢性疼痛，特別是手術(shù)后疼痛、癌痛等。本研究中2018—2020 年氨酚羥考酮片的銷售金額、DDDs 始終位列第一，3 年間其銷售金額占復(fù)方阿片類鎮(zhèn)痛藥銷售總金額的85%以上，顯著高于同類其他藥品，與文獻(xiàn)報(bào)道的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用情況類似[10-11]。2019 年8 月，我院根據(jù)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局要求[12]，將氨酚羥考酮片納入精神藥品管理，加大了管控力度，氨酚羥考酮片DDDs 增幅趨于放緩，但2020 年銷售金額仍較2019 年增長(zhǎng)35.43%。腫瘤科在氨酚羥考酮片3 年的銷售金額排名中居首位，且銷售金額呈逐年上升趨勢(shì)。近年來(lái)，有關(guān)氨酚羥考酮藥物成癮性問(wèn)題日漸突出，相關(guān)科室在對(duì)患者進(jìn)行治療的同時(shí)應(yīng)高度重視該問(wèn)題[13-14]。

3.3 洛芬待因緩釋片和氨酚曲馬多片應(yīng)加強(qiáng)管控

2018—2020 年，洛芬待因緩釋片的銷售金額與DDDs 均呈下降趨勢(shì)，其中2020 年下降尤為顯著，這與其2020 年未能正常供應(yīng)有關(guān)。2018—2020 年，氨酚曲馬多片的銷售金額與DDDs 排名較靠后，但增速顯著高于同類其他藥品，2020 年其DDDs 為2018 年的4.50 倍，銷售金額為2018 年的4.38 倍，這可能與該藥DDC 較低、易于被患者接受有關(guān)。氨酚曲馬多片說(shuō)明書(shū)中指出，該藥不應(yīng)與含有曲馬多或?qū)σ阴０被拥钠渌幬锿瑫r(shí)服用，但我院氨酚曲馬多與氨酚羥考酮聯(lián)合使用的情況時(shí)有發(fā)生。2021年4 月，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了關(guān)于修訂曲馬多栓劑和復(fù)方制劑藥品說(shuō)明書(shū)的公告[15]，要求12 歲以下兒童禁用曲馬多復(fù)方制劑，我院偶有12 歲以下兒童使用氨酚曲馬多的情況，因此應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)處方前置審核中關(guān)于重復(fù)用藥和年齡設(shè)置的相關(guān)限制。

3.4 總結(jié)與不足

綜上所述，2018—2020 年我院復(fù)方阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用情況基本合理，個(gè)別藥物的選擇和使用仍需進(jìn)一步優(yōu)化和改進(jìn)，建議加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，加大處方審核力度，不斷提高復(fù)方阿片類鎮(zhèn)痛藥的合理應(yīng)用水平。