孫悅 許宏 郭振清 任希才 劉曉丹 趙洪國

[摘要] 目的 探討原發(fā)心臟淋巴瘤的診斷和治療。方法 回顧性分析1例僅累及心包的原發(fā)心臟淋巴瘤病人的臨床資料，分析其臨床特點(diǎn)、治療及預(yù)后，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果 病人經(jīng)6周期RCDOP（利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+多柔比星脂質(zhì)體+硫酸長春地辛+醋酸潑尼松）方案化療，達(dá)完全緩解，現(xiàn)無病生存近2年。結(jié)論 對(duì)于原發(fā)心臟彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，應(yīng)用利妥昔單抗和多柔比星脂質(zhì)體等方案化療是治療的合理選擇。

[關(guān)鍵詞] 心臟腫瘤;心包積液;原發(fā)心臟淋巴瘤;淋巴瘤，大B細(xì)胞，彌漫性;診斷;抗腫瘤聯(lián)合化療方案

[中圖分類號(hào)] R55

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A

[文章編號(hào)] 2096-5532（2022）01-0150-03

doi：10.11712/jms.2096-5532.2022.58.021

原發(fā)心臟淋巴瘤（PCL）是指僅累及心臟或心包的淋巴瘤，容易發(fā)生在免疫功能低下的人體內(nèi)，最常見的病理類型為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要表現(xiàn)為呼吸困難、心律失常、心力衰竭等癥狀[1-3]。CT和超聲檢查是其早期篩查和診斷的主要方法，最終診斷依靠病理結(jié)果，目前還沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。近年來隨著PCL診治研究的進(jìn)展，病人的生存期得到延長和改善[4-6]，但仍有病人因診斷失誤而延誤治療。本文報(bào)告1例僅累及心包的PCL病人，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)PCL的臨床特點(diǎn)、診斷及治療進(jìn)行總結(jié)。

1 病例報(bào)告

病人，女，55歲。2018年7月18日出現(xiàn)胸悶、憋氣，伴劇烈咳嗽、全身乏力、飽腹感，食量明顯下降，無胸痛、心悸、雙下肢水腫、發(fā)熱、盜汗、消瘦等癥狀。病人既往身體健康。2018年7月29日第1次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，心臟超聲檢查示大量心包積液、三尖瓣輕度反流、左室舒張功能減退，未明確診斷。遂就診于北京某醫(yī)院，行心包穿刺術(shù)，心包積液找到惡性腫瘤細(xì)胞;免疫組化顯示：CD3（+），CD20（），Ki-67（90%+），BCL2（），CD10（-），BCL6（），Mum1（），cyclinD1（-），CD138（-），CD5（+），CD23（-），cgA（-），CD56（-），TTF1（-），CD79a（-），c-myc（40%+），syn（-），CD38（-），PAX5（），LMO2（30%+），CD45（+），CD23（-），CD30（-）;分子病理顯示：EBER（+）。結(jié)合免疫組化結(jié)果，符合彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。PET-CT檢查示：心包穿刺引流術(shù)后改變，心包積液，代謝活性增高，考慮滲出性;結(jié)核可能性大，惡性不完全除外;未發(fā)現(xiàn)其他部位受累。2018年8月28日就診于我院，病人胸悶、憋氣癥狀有所改善，體格檢查、血常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，心臟超聲檢查顯示心包積液消失;骨髓穿刺檢查示：腫瘤細(xì)胞未累及骨髓。明確診斷為：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（非生發(fā)中心型），原發(fā)心包，IE期A aaIPI評(píng)分1分，低中危。2018年8月29日—2019年1月29日，行6療程RCDOP（利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+多柔比星脂質(zhì)體+硫酸長春地辛+醋酸潑尼松）方案化療。具體用藥：利妥昔單抗375 mg/m2第0天，注射用環(huán)磷酰胺 750 mg/m2第1天，注射用硫酸長春地辛3 mg/m2第1天，注射用多柔比星脂質(zhì)體50 mg/m2第1天，醋酸潑尼松片100 mg第1～5天。化療過程中無明顯不良反應(yīng)?；熐靶夭緾T示：心包增厚。4周期化療后，復(fù)查胸部CT示：心包略增厚，較前好轉(zhuǎn);復(fù)查心臟超聲：未顯示心包積液。6周期化療后復(fù)查PET-CT：淋巴瘤化療后，未見明確腫瘤征象。療效評(píng)估為完全緩解，現(xiàn)無病存活近2年。

2 討 論

PCL是一種罕見血液系統(tǒng)疾病，僅占原發(fā)心臟腫瘤的1%～2%[4，7]。近年來其發(fā)病率有所增加，病因機(jī)制不明，可能與免疫功能低下有關(guān)[1]。本例病人未發(fā)現(xiàn)免疫功能低下的跡象。本例病人符合原發(fā)滲出性淋巴瘤（PEL）的表現(xiàn)：體腔如胸膜腔、心包腔、腹膜腔等內(nèi)有惡性積液[8]。但本例病人病理結(jié)果與PEL不符。PCL的癥狀包括呼吸困難、胸痛、漸進(jìn)性疲勞、盜汗、體質(zhì)量減小、心律失常、上腔靜脈綜合征等，均無特異性，其中呼吸困難是最常見的癥狀[9-11]。本例病人胸悶憋氣癥狀由心包積液引起，接診時(shí)通常不會(huì)首先考慮為PCL所致。

明確診斷PCL依靠病理學(xué)結(jié)果。目前大多數(shù)的病理取材來自手術(shù)后標(biāo)本，穿刺取材較少采用[12-14]。累及心臟的PCL，手術(shù)切除活組織檢查具有100%的靈敏度，但在無法控制的心力衰竭病人中存在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)[15-17]，并且會(huì)影響后期治療方式的選擇。心包細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)60%～67%的病人診斷有效，但心包積液僅在12%～49%的病人中存在。有研究顯示，PCL心包活檢的診斷率為38%～50%[15-17]，累及心臟的PCL可考慮心內(nèi)膜活檢。本例病人以心包積液發(fā)病，無其他實(shí)體腫瘤，通過心包積液細(xì)胞學(xué)檢查得以明確診斷。心包細(xì)胞學(xué)檢查、心包活檢以及心內(nèi)膜活檢均為PCL診斷的有效方式，但也要考慮到假陰性結(jié)果可能性。有研究證實(shí)，18F-FDG PET-CT有助于PCL的早期診斷和臨床隨訪[18]。本例病人的診斷中PET-CT發(fā)揮了很大作用。也有研究表明，心臟彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤病人的標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUV值）明顯高于無重疊的其他心臟惡性腫瘤（如轉(zhuǎn)移瘤、肉瘤）和良性腫瘤病人，所以當(dāng)發(fā)現(xiàn)18F-FDG高攝取的心臟腫瘤和大量心包積液時(shí)，應(yīng)首先考慮PCL[18-22]。

另外，18F-FDG在心包積液中的彌漫性攝取已被證明是診斷PCL的關(guān)鍵，特別是彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤[18-19]。那么關(guān)于累及心包的PCL和累及心臟的PCL的PET-CT表現(xiàn)有何區(qū)別呢？查閱相關(guān)文獻(xiàn)，心臟淋巴瘤SUVmax均>10，僅累及心包的PCL病人的SUVmax均在10以下[11，20-23]。目前文獻(xiàn)PCL多為病例報(bào)道，需要大量數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究。因此，對(duì)于疑似心臟腫瘤或難治性心包積液的病人，病理取材困難或不能明確診斷時(shí)，可先行PET-CT早期診斷，以免延誤治療。

PCL治療有放療、手術(shù)、化療及聯(lián)合治療等多種方法。有研究顯示，放療、手術(shù)切除對(duì)PCL病人的生存沒有益處，就總生存期（OS）而言，放療對(duì)全身化療的影響也是微乎其微。一般來說，大多數(shù)PCL病人接受CHOP方案化療（環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松）[1]，CD20（+）的病人聯(lián)合利妥昔單抗化療。PCL病人CHOP方案化療的總有效率為79%～87%，然而，復(fù)發(fā)率高達(dá)55%，復(fù)發(fā)通常發(fā)生在心外結(jié)外部位[7]。目前有研究證實(shí)，化療是影響預(yù)后的獨(dú)立保護(hù)因素[24-25]。本例病人應(yīng)用RCDOP方案化療，獲得完全緩解。PCL預(yù)后差，有研究表明免疫缺陷、心臟外疾病的存在、左心室受累和無心律失常等影響PCL病人預(yù)后，有心律失常的PCL病人更易及早得到治療[1]。而另有研究結(jié)論相反，認(rèn)為心律失常病人的無進(jìn)展生存時(shí)間往往短于無心律失常病人[10]。還有研究結(jié)果證實(shí)，較高的年齡和較高的Ann Arbor分期是PCL的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而化療或手術(shù)治療可提高長期生存率[24，26]。

本例病人經(jīng)治療后達(dá)到完全緩解，考慮與以下幾個(gè)方面有關(guān)：①以心包積液發(fā)病，未累及心室，且沒有發(fā)生免疫缺陷[1];②病人從發(fā)病到接受治療僅1個(gè)月的時(shí)間，及早診斷與治療有效改善病人預(yù)后[12];③選用RCDOP方案化療，應(yīng)用脂質(zhì)體多柔比星，減輕了多柔比星的心臟毒性損害[27]。以上因素均有利于病人的預(yù)后。同時(shí)，本例病人亞分型屬于非生發(fā)中心型，病理免疫組化中BCL2、BCL6、c-myc基因均陽性程度較高，但未進(jìn)一步行分子病理學(xué)相關(guān)檢查，PCL的病理分型、基因分析等與PCL病人治療和預(yù)后的關(guān)系還需要進(jìn)一步研究。在本例病人的診斷過程中，PET-CT檢查提示了惡性腫瘤的可能性，并排除了體內(nèi)其他部位的病變，有助于診斷PCL[18]。

綜上所述，PCL臨床表現(xiàn)缺乏特異性，心血管內(nèi)科醫(yī)師接診應(yīng)特別注意，遇到不明原因心包積液病人應(yīng)考慮到淋巴瘤的可能。PET-CT對(duì)PCL的早期診斷及隨訪意義重大，腫瘤累及部位SUV值的高低對(duì)鑒別診斷有提示作用。另外，對(duì)于原發(fā)心臟彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，應(yīng)用RCDOP方案是治療的合理選擇，本例病人治療后達(dá)完全緩解且無病生存近2年。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）

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