王婷婷 楊孝蘋

食管癌多發(fā)于中老年人，是我國第6位常見的惡性腫瘤，約占全部惡性腫瘤發(fā)病數(shù)的7.52%，且病死率高[1]。食管癌患者以手術(shù)治療為主，但術(shù)后容易發(fā)生惡心嘔吐、疼痛、呼吸困難等多種并發(fā)癥，且大部分患者需要結(jié)合放療及化療，不僅加重了患者焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，影響患者治療效果和治療依從性，而且給家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。既往在食管癌的治療中，臨床往往只注重患者的治療效果，對(duì)患者的心理問題及生存質(zhì)量的關(guān)注度較低[3]。接納和承諾療法(acceptance and commitment therapy，ACT)自20世紀(jì)90年代被Hayes等創(chuàng)立以來，已被廣泛應(yīng)用于早期康復(fù)鍛煉[4]、抑郁[5]、慢性疼痛[6]等人群，均取得比較滿意的效果。ACT以心理靈活性為核心，靈活運(yùn)用隱喻、反語、正念等技術(shù)，幫助個(gè)體調(diào)整心理結(jié)構(gòu)，減少因壓抑、控制和回避帶來的情感內(nèi)耗與痛苦體驗(yàn)，提高心理靈活性[7]。本研究將ACT應(yīng)用于食管癌術(shù)后患者，評(píng)估其對(duì)患者心理靈活性、焦慮抑郁及生活質(zhì)量的影響，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法，選取筆者所在醫(yī)院胸外科2019年4月—2020年3月收治的食管癌患者100例，使用隨機(jī)數(shù)字法將研究對(duì)象分為對(duì)照組和觀察組，各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷為食管癌，行食管癌手術(shù)；具有一定的理解和接受能力；無其他器官嚴(yán)重疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重精神、認(rèn)知障礙、無法溝通配合患者；參與其他研究的患者。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。該研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理方法，包括藥物、飲食、呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)，音樂療法調(diào)節(jié)情緒等。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施ACT療法，包括接納、認(rèn)知解離、關(guān)注當(dāng)下、觀察自我、價(jià)值導(dǎo)向、承諾行動(dòng)六個(gè)部分。

1.2.1 成立小組

由經(jīng)過ACT課程培訓(xùn)的2名具有國家二級(jí)心理咨詢師資質(zhì)的護(hù)士、2名胸外科醫(yī)師和4名護(hù)師共同討論干預(yù)方案，結(jié)合食管癌術(shù)后患者心理特征及需求，確定ACT干預(yù)方案和具體模塊。由已接受ACT培訓(xùn)課程的護(hù)士實(shí)施干預(yù)，采取一對(duì)一的形式，提前與患者確定具體時(shí)間，選擇安靜、不被打擾的房間進(jìn)行操作。

1.2.2 接納

接納是把痛苦的感覺和沖動(dòng)的情緒當(dāng)作客體來觀察，不去抗拒、控制和逃避，而為其騰出心理空間。如讓患者處于愛和接納的狀態(tài)，告訴患者“想象對(duì)面的人是你很重要的人，你愛他，你接納他，你可以感受到對(duì)方的愛和接納嗎？”。通過接納方法幫助食管癌患者釋放遇到的壓力及焦慮情緒，積極接納，減少因壓抑、控制和回避帶來的情感內(nèi)耗與痛苦體驗(yàn)。

1.2.3 認(rèn)知解離

認(rèn)知解離是將自我從思想、意象和記憶中分離，幫助患者將思想和情感活動(dòng)看成客體，當(dāng)作一種語言和文字，不是事實(shí)本身。如“患者得知自己患食管癌之后天天悶悶不樂，郁郁寡歡，感覺日子走到了盡頭”，我們可以告知患者這種消極思想不是事實(shí)本身，還有很多親戚朋友希望他振作起來，且現(xiàn)代化醫(yī)療技術(shù)治療效果還是非常顯著的，從而使患者不受其控制，積極面對(duì)未來。

1.2.4 關(guān)注當(dāng)下

鼓勵(lì)患者以觀察者的角度有意識(shí)地關(guān)注此時(shí)此刻的內(nèi)心活動(dòng)、身體感覺、所處的外部環(huán)境等。通過正念呼吸、冥想專注等練習(xí)，使患者保持呼吸輕柔、平和，達(dá)到全身肌肉放松。

1.2.5 觀察自我

觀察自我可以幫助患者關(guān)注自己真實(shí)的體驗(yàn)，促進(jìn)認(rèn)知解離和接納。通過既往克服困難的成功經(jīng)歷來幫助理解概念化自我和真實(shí)的觀察性自我。如：“您感覺這次食管癌手術(shù)花費(fèi)巨大，給家人和孩子帶來很大的精神及經(jīng)濟(jì)壓力，萬一手術(shù)失敗豈不是人財(cái)兩空，這是概念化自我；現(xiàn)在醫(yī)療那么發(fā)達(dá)，手術(shù)成功后，您又可以回歸社會(huì)，做些力所能及的事情來減輕家庭負(fù)擔(dān)，而且在家人心中，您還是家里的支柱，親戚朋友都希望您能早日康復(fù)，這是觀察性自我”。通過隱喻“房子”、“頂梁柱”來闡述真實(shí)的觀察性自我，讓食管癌患者意識(shí)到自我存在的重要性，更好的配合治療及護(hù)理。

1.1.6闡明蛋白質(zhì)通常由20種氨基酸分子組成，它的功能取決于由氨基酸序列及其形成的空間結(jié)構(gòu)，細(xì)胞的功能主要由蛋白質(zhì)完成

1.2.6 價(jià)值導(dǎo)向

價(jià)值導(dǎo)向是用語言建構(gòu)的患者總體的、向往的和所選擇的生活方向。價(jià)值觀與人們的行為不可分離，貫穿在生活的每一個(gè)有目的的行動(dòng)中。這樣可以使患者從被動(dòng)順從轉(zhuǎn)為主動(dòng)選擇， 從“我應(yīng)該要”到“我想要”。如“您希望以后過上什么樣的生活”，“您康復(fù)以后最想去哪里旅游”等。指引患者積極尋找并明確未來生活的方向與價(jià)值所在。

1.2.7 承諾行動(dòng)

引導(dǎo)患者將價(jià)值觀付諸實(shí)踐，落實(shí)在具體的目標(biāo)上， 幫助食管癌患者制定治療、康復(fù)、生活等具體計(jì)劃。利用家庭隨訪機(jī)會(huì)了解患者計(jì)劃實(shí)施情況，對(duì)于進(jìn)步的地方給予鼓勵(lì)和肯定。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

干預(yù)前和干預(yù)4周后由責(zé)任護(hù)士向患者發(fā)放問卷調(diào)查，對(duì)于問卷內(nèi)容有疑問的當(dāng)場解釋，并由責(zé)任護(hù)士當(dāng)場收回問卷。

1.3.1 中文版接納和行動(dòng)問卷

采用曹靜等[8]研制的接納和行動(dòng)問卷漢化量表(acceptance and acton questionnaire-2nd edition，AAQ-Ⅱ)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，該量表共7個(gè)條目，采用7級(jí)計(jì)分，從“從未”1分，到“總是”7分，總分為7個(gè)條目得分相加，滿分為49分。分?jǐn)?shù)越高代表經(jīng)驗(yàn)性回避程度越高，心理靈活性越差。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.88。

采用生命質(zhì)量核心量表(quality of life questionnaire-core 30，QLQ-C30)進(jìn)行評(píng)估，該量表已被證實(shí)適用于測評(píng)中國癌癥患者的生命質(zhì)量[9]。由30個(gè)條目構(gòu)成，包括1個(gè)整體生活質(zhì)量量表，其中有5個(gè)功能量表(軀體功能、角色功能、社會(huì)功能、情緒功能和認(rèn)知功能)；3個(gè)癥狀量表(疼痛、疲乏、惡心嘔吐)；6個(gè)單項(xiàng)測量項(xiàng)目(呼吸困難、睡眠障礙、食欲減退、便秘、腹瀉和感受到的經(jīng)濟(jì)壓力)。除1個(gè)整體生活質(zhì)量量表的2個(gè)條目采用從1(很差)到7(很好)的線性模擬評(píng)分外，其余條目均采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，從1分(從來沒有)到 4分(非常多)。功能量表分?jǐn)?shù)越高，表示生活質(zhì)量狀態(tài)越好；但在癥狀等單項(xiàng)量表中，高分則代表相應(yīng)測量項(xiàng)目表現(xiàn)較為嚴(yán)重。總體健康狀況得分越高，提示患者功能和健康狀況越好。

1.3.3 焦慮、抑郁情緒

采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)、抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS)評(píng)估患者焦慮、抑郁情緒[10]，均20個(gè)條目，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，50分及以下為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮；SDS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53分，53分及以下為無抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分及以上為重度抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組AAQ-Ⅱ、QLQ-C30評(píng)分比較

干預(yù)前2組AAQ-Ⅱ、QLQ-C30評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后觀察組AAQ-Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組，QLQ-C30評(píng)分高于對(duì)照組。見表2。

表2 2組AAQ-Ⅱ、QLQ-C30評(píng)分比較 (±s，分)

表2 2組AAQ-Ⅱ、QLQ-C30評(píng)分比較 (±s，分)

組別AAQ-Ⅱ干預(yù)前 干預(yù)后QLQ-C30干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組(n=50)30.48±3.1627.12±1.7649.71±6.4950.98±6.11觀察組(n=50)30.21±3.3524.88±1.9349.08±7.0255.34±5.64t值0.43 6.040.45 3.71P值0.66<0.010.64<0.01

2.2 2組SAS、SDS評(píng)分比較

干預(yù)前2組SAS、SDS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后觀察組SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組。見表3。

表3 2組SAS、SDS評(píng)分比較 (±s，分)

表3 2組SAS、SDS評(píng)分比較 (±s，分)

組別SDS干預(yù)前 干預(yù)后SAS干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組(n=50)50.06±3.8147.91±2.6454.16±3.9946.90±3.35觀察組(n=50)50.35±3.7346.14±4.8554.94±3.9343.92±3.42t值0.082.25-0.98 4.39P值0.930.03 0.32<0.01

3 討論

3.1 ACT可降低食管癌術(shù)后患者的焦慮抑郁情緒，提高其心理靈活性

食管癌手術(shù)雖然能夠切除阻礙食管正常通道的腫瘤，但是手術(shù)涉及患者的頸部、胸腹部等多個(gè)器官，對(duì)患者的機(jī)體感覺產(chǎn)生改變，如吞咽、味覺改變[11]，導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。通過正念減壓等放松練習(xí)，患者的聚焦點(diǎn)從內(nèi)心的痛苦轉(zhuǎn)向當(dāng)下，思考當(dāng)下有意義的事情，不再努力去抗拒吞咽、味覺改變的現(xiàn)實(shí)，而是留出心理空間，客觀地去接納手術(shù)創(chuàng)傷帶來的并發(fā)癥，并積極的接受康復(fù)治療。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組AAQ-Ⅱ、SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，表明ACT可提高食管癌患者心理靈活性，緩解其焦慮、抑郁情緒。這與潘虹等[12]研究ACT能夠提高癌癥患者的心理應(yīng)激，減輕其焦慮、抑郁情緒的結(jié)果一致。

3.2 ACT可以提高食管癌術(shù)后患者生活質(zhì)量

食管癌術(shù)后易發(fā)生吻合口漏，患者常因擔(dān)心術(shù)后發(fā)生此類并發(fā)癥而放棄進(jìn)食或減少進(jìn)食量，使患者的生活質(zhì)量較前降低[13]。ACT幫助患者接受患病現(xiàn)實(shí)，轉(zhuǎn)變疾病處理方式，主動(dòng)配合治療護(hù)理，通過術(shù)后早期胃腸功能鍛煉、飲食上做好營養(yǎng)搭配、選擇易于吞咽的食物等，使其積極參與術(shù)后康復(fù)，增進(jìn)社會(huì)交往，提高生活質(zhì)量，從而順利回歸家庭和社會(huì)。觀察組QLQ-C30評(píng)分高于對(duì)照組，表明ACT可以幫助食管癌患者接受疾病的現(xiàn)實(shí)，進(jìn)而提高其社交能力和生活質(zhì)量。這也與許湘華等[14]研究結(jié)果一致。

綜上所述，ACT是食管癌術(shù)后患者心理功能障礙的一種有效護(hù)理干預(yù)方法。可提高患者心理靈活性，緩解焦慮、抑郁情緒，提高其生活質(zhì)量，從而使患者更好的回歸家庭和社會(huì)。但是本研究由于樣本量較少，下一步將ACT應(yīng)用到更多地區(qū)的食管癌術(shù)后患者中，進(jìn)一步驗(yàn)證ACT在食管癌術(shù)后的效果。