程苕莼，劉一村，薛紅，李民，卞兆連***

(1南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，南通 226001；2南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院消化內(nèi)科)

原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis,PBC)是一種典型器官免疫學(xué)疾病，膽管的損傷機制尚不清楚，但普遍認(rèn)為遺傳、免疫、環(huán)境和感染等多種因素與PBC 的發(fā)病機制有關(guān)[1-3]。約1/3 的PBC 患者伴有肝外自身免疫性疾病，包括風(fēng)濕病、內(nèi)分泌病、胃腸病、肺病和皮膚病，這些自身免疫性疾病進一步加大了PBC 的診斷難度[4]?？咕€粒體抗體(antimitochondrial antibody,AMA)作為PBC 的典型血清學(xué)標(biāo)志物，在臨床診斷中起重要作用，但據(jù)報道[5]有5%～10%的PBC 患者AMA 抗體呈陰性。這類具有典型肝內(nèi)膽汁淤積生化變化以及肝活檢中出現(xiàn)PBC病理特征的患者被定義為AMA 陰性PBC 患者[6]。一項小樣本的前瞻性研究[7]發(fā)現(xiàn)，AMA 陰性PBC 患者與陽性患者在臨床表現(xiàn)、實驗室指標(biāo)、肝活檢特征和治療反應(yīng)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提出AMA 陰性PBC 更傾向于是AMA 陽性PBC 的變體而非單獨的疾病。而日本的一項研究[8]則發(fā)現(xiàn)AMA 陰性PBC 患者的堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyl transferase,γ-GGT)和免疫球蛋白M(immunoglobulin M,IgM)水平顯著低于AMA陽性PBC 患者。AMA 的靶抗原位于線粒體膜上，原屬于線粒體膜上2-氧酸脫氫酶復(fù)合體的成分，主要反應(yīng)在丙酮酸脫氫酶復(fù)合體E2 亞單位上。根據(jù)靶抗原在線粒體內(nèi)外膜上的位置、對胰蛋白酶的敏感性、蛋白電泳特點，可以將AMA 分為9 個亞型(M1～M9)，其中M2 亞型對診斷PBC 的特異性最強，其敏感性與特異性均>95%，是診斷PBC 的重要依據(jù)。如何提高AMA-M2 陰性PBC 的確診率是目前亟待解決的問題。本文通過對比AMA-M2 陰性與陽性PBC 患者的臨床表現(xiàn)、實驗室指標(biāo)、病理特征及預(yù)后情況，希望能為AMA-M2 陰性PBC 的診斷及治療帶來一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2015 年5 月—2020 年12 月于南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院住院的97 例PBC 患者進行隨訪，所有患者均符合PBC 診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：(1)反映膽汁淤積的生化指標(biāo)如ALP 升高；(2)AMA 或AMAM2 陽性；(3)肝臟組織病理學(xué)符合PBC。符合上述3項標(biāo)準(zhǔn)中的2 項即可診斷。酶聯(lián)免疫吸附法檢測AMA-M2 陽性PBC 患者歸為對照組，AMA-M2 陰性PBC 患者歸為觀察組。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)疾病、病毒性、酒精性、藥物性、遺傳性肝損傷及重疊綜合征等者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集與隨訪 所有患者的臨床資料均按標(biāo)準(zhǔn)格式雙人獨立錄入，包括性別、年齡等一般資料，實驗室檢測結(jié)果，病理結(jié)果及治療情況。熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid,UDCA)應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)以患者開始接受UDCA 治療作為觀察起始點，治療1 年后的隨訪作為觀察終點。

1.2.2 實驗室檢測 采用YONG AU2700 型全自動生物化學(xué)分析儀檢測肝功能指標(biāo)(科華生物工程股份有限公司)，血常規(guī)采用希森美康XT1800i 血液分析儀檢測，血脂分析采用AU2700 全自動生化分析儀檢測，血清免疫球蛋白G(immunoglobulin G,IgG)、免疫球蛋白A(immunoglobulin A,IgA)、IgM 采用美國Beckman Coulter Array 360 全自動特種蛋白分析儀檢測。采用多重微珠流式免疫熒光發(fā)光法、間接免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法等測定抗核抗體(antinuclear antibody,ANA)、抗RO-52 抗體、抗gp210 抗體、sp100 抗體、抗AMA-M2 抗體；使用腹部超聲(日立醫(yī)療有限公司ARIETTA850 型多功能彩色多普勒超聲診斷儀)進行腹部檢查和引導(dǎo)肝穿刺活檢。

1.2.3 UDCA 應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn) 收集兩組患者治療前和UDCA 治療1 年時血清生化指標(biāo)等臨床相關(guān)資料，采用巴黎Ⅰ標(biāo)準(zhǔn)[10]、巴黎Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)[11]、巴塞羅那標(biāo)準(zhǔn)[12]、愛媛標(biāo)準(zhǔn)[13]、鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)[14]等多種生化應(yīng)答判定標(biāo)準(zhǔn)對UDCA 應(yīng)答率進行分析。

1.2.4 病理學(xué)分期 97 例PBC 患者中有63 例(包括27 例AMA-M2 陰性者)進行了肝穿刺活檢，病理學(xué)檢查證實肝組織存在非化膿性膽管炎及肝內(nèi)小膽管破壞。按Scheuer 標(biāo)準(zhǔn)[15]評估病理學(xué)分期：Ⅰ期，以淋巴細胞浸潤和肉芽腫為主的小葉間膽管炎和匯管區(qū)炎癥，可波及小葉周圍呈界板炎癥，但不超過界板；Ⅱ期，炎癥超過界板進入肝實質(zhì)：膽管壞死伴增生，門管區(qū)擴大，炎癥彌漫至肝小葉內(nèi)，門管周圍肝細胞壞死伴纖維化，形成特征性的膽管性界面炎和膽管周圍肉芽腫；Ⅲ期，匯管區(qū)形成瘢痕，膽汁淤積較嚴(yán)重；Ⅳ期，肝細胞出現(xiàn)明顯的變性壞死，假小葉形成，膽汁淤積和肝臟功能損害嚴(yán)重。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，雙人獨立錄入調(diào)查相關(guān)資料，進行檢查、核對和校正。計量資料以表示，正態(tài)分布計量資料兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)(最小值～最大值)表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)及構(gòu)成比表示，組間比較使用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；檢驗水準(zhǔn)α為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及臨床表現(xiàn)比較 兩組患者在性別、年齡、臨床表現(xiàn)上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般情況及臨床表現(xiàn)比較(n,%,)

表1 兩組患者一般情況及臨床表現(xiàn)比較(n,%,)

2.2 兩組患者實驗室檢測結(jié)果比較 兩組患者在谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase,ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、總膽紅素(total biliru bin,TBIL)、ALP、γ-GGT、紅細胞計數(shù)(red blood cell count,RBC)、血紅蛋白(hemoglobin,HB)、血小板(platelet count,PLT)、血小板分布寬度(platelet distribution width,PDW)、三酰甘油(triglyceride,TG)、總 膽固醇(total cholesterol,TC)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)(表2)。

表2 兩組患者實驗室指標(biāo)比較[中位數(shù)(最小值～最大值),]

表2 兩組患者實驗室指標(biāo)比較[中位數(shù)(最小值～最大值),]

2.3 兩組患者肝臟循環(huán)免疫指標(biāo)及病理學(xué)分期比較 兩組在ANA、抗gp210 抗體、IgM 指標(biāo)上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)，余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)(表3)。觀察組及對照組分別有27 例及36 例患者進行了肝組織學(xué)檢查，兩組患者肝臟病理學(xué)分期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(表4)。

表3 兩組患者肝臟循環(huán)免疫指標(biāo)比較[n,%,中位數(shù)(最小值～最大值)]

表4 兩組患者肝臟病理學(xué)分期比較(n,%)

2.4 兩組患者UDCA 應(yīng)答結(jié)果比較 隨訪過程中，兩組UDCA 應(yīng)答效果的各生化應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)(表5)。

表5 兩組患者UDCA 應(yīng)答效果比較(n,%)

3 討 論

PBC 作為一種具有代表性的、以進行性、非化膿性炎癥和肝內(nèi)小膽管破壞為特征的器官特異性的自身免疫性疾病，是多種致病因素共同作用的結(jié)果[16-17]。從臨床角度來看，PBC 患者診斷時通常無癥狀，肝臟組織學(xué)進展速度也因人而異，一些患者數(shù)年均無明顯變化，但也有一些患者可以從輕度炎癥迅速發(fā)展成為肝衰竭，需要在年輕時進行肝移植[18]。在PBC 臨床試驗中，AMA 陰性PBC 常被排除在外，對于該類型患者的病例研究也較少。但有研究[1]檢測到AMA 抗體陽性往往先于臨床癥狀，因此該抗體對PBC 的早期診斷非常重要。B.LIU 等[7]研究認(rèn)為AMA陰性的PBC 不是“真”陰性，而是一種通過目前可用的技術(shù)無法檢測到AMA 的非典型PBC。而J.MASUDA 等[19]在對AMA 陽性PBC 患者隨訪過程中發(fā)現(xiàn)有患者出現(xiàn)AMA 轉(zhuǎn)陰的情況，提示PBC 的不同階段也可能導(dǎo)致血清AMA 發(fā)生變化。

本研究發(fā)現(xiàn)AMA-M2 陰性PBC 患者與AMAM2 陽性者在臨床表現(xiàn)、生化改變、肝臟病理進展及預(yù)后方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與既往研究結(jié)果[20]相符。本研究還發(fā)現(xiàn)AMA-M2 陰性PBC 組患者血清中IgM 顯著低于AMA-M2 陽性患者，而ANA 陽性率、gp210抗體陽性率高于AMA-M2 陽性患者。IgM 的差異可能與免疫細胞(T、B 淋巴細胞等)通過AMA 抗原表位等引起特異性識別及損傷膽管有關(guān)。另外還有研究[21]發(fā)現(xiàn)AMA 陰性者圍繞在膽管周圍的CD20+細胞多、CD38+細胞少，表達及分泌的IgM較少?？筭p210 抗體、抗sp100 抗體、抗AMA-M2 抗體這3 個自身抗體在2018 年被PBC 患者的診斷指南[22]列為PBC 的特異性抗體，該指南認(rèn)為幾乎所有抗AMA-M2 抗體陰性的PBC 患者都有抗gp210 抗體或抗sp100 抗體陽性。但在本研究中并沒有發(fā)現(xiàn)sp100 抗體陽性率在AMA-2 陰性患者中顯著增加。對抗AMA-M2 抗體為陰性及肝功能異常的患者來說ANA 和抗gp210 抗體可以作為輔助篩查指標(biāo)，提高抗AMA-M2 抗體陰性的PBC 患者的檢出率。本研究尚存在諸多不足：納入的患者僅來自于一家醫(yī)院，樣本量較小，其代表性有待提高；檢測精度有限，未能進一步比較不同抗AMA-M2 抗體滴度PBC 患者之間的差異；另外本研究為回顧性研究且隨訪時間較短，未能進一步分析兩組患者預(yù)后之間的差異。有待大樣本、多中心研究進一步證實AMA-M2 陰性及陽性PBC 患者之間的臨床及病理差異。