朱玉華，顧海燕*，何燕，馬靈馭，陳黎敏

(南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇省南通市第一人民醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，南通 226001)

手術(shù)室是醫(yī)院為患者開(kāi)展外科治療的重要場(chǎng)所，手術(shù)時(shí)切口組織暴露在空氣中，醫(yī)療器械直接接觸手術(shù)部位，如手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械清洗滅菌不合格，則會(huì)導(dǎo)致術(shù)后切口感染的發(fā)生。切口感染一旦發(fā)生，不僅增加治療難度，可能影響手術(shù)成敗，還給患者帶來(lái)很大的痛苦，顯著延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，甚至引起醫(yī)療糾紛[1-2]。SHEL 模型最初主要用于航空業(yè)、海事、工業(yè)等領(lǐng)域，直至上個(gè)世紀(jì)末，SHEL 模型被日本醫(yī)療事故調(diào)查委員會(huì)應(yīng)用于醫(yī)療事故調(diào)查分析中。該模型認(rèn)為醫(yī)療事故不僅與醫(yī)務(wù)人員的能力和意識(shí)有關(guān)，還受醫(yī)院環(huán)境、臨床管理等因素的影響，包括軟件(soft,S)、硬件(hard,H)、環(huán)境(environment,E)和人員(litigant,L)模塊，在降低不良事件發(fā)生、預(yù)防職業(yè)暴露等方面具有重要意義[3]。因此，本研究采用SHEL 模型優(yōu)化手術(shù)室布局流程，加強(qiáng)手術(shù)室相關(guān)人員及環(huán)境管理，并細(xì)化質(zhì)量控制措施等，觀察其對(duì)手術(shù)切口感染率及手術(shù)室管理效能的影響。

1 資料來(lái)源

南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院共有潔凈手術(shù)間21 間，其中1 級(jí)凈化4 間、2 級(jí)凈化8 間、3 級(jí)凈化9 間。選擇2021 年1—6 月完成Ⅰ、Ⅱ類(lèi)手術(shù)患者10 312 例作為對(duì)照組，2021 年7—12 月完成Ⅰ、Ⅱ類(lèi)手術(shù)患者10 432 例作為觀察組。對(duì)照組中男5 568 例，女4 744例，年齡(53.50±16.61)歲；觀察組中男6 051 例，女4 381 例，年齡(52.80±17.20)歲，兩組患者年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 方 法

2.1 對(duì)照組 對(duì)于手術(shù)室的切口感染控制相關(guān)事件，采用常規(guī)管理和控制方法進(jìn)行干預(yù)，即在管理期間將相關(guān)管理制度加強(qiáng)落實(shí)，并優(yōu)化手術(shù)室的硬件條件，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員院感知識(shí)培訓(xùn)等。

2.2 觀察組 應(yīng)用SHEL 模型制定手術(shù)室切口感染控制方案。

2.2.1 成立SHEL 管理小組 由護(hù)理部牽頭，院感科科長(zhǎng)任指導(dǎo)員，手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)任管理小組組長(zhǎng)，小組成員由骨外科、普外科、胸外科、泌尿外科及麻醉科感控醫(yī)師各1 名，醫(yī)院消毒隔離質(zhì)控學(xué)組成員1名，手術(shù)室相應(yīng)專(zhuān)科組長(zhǎng)5 名組成。管理小組開(kāi)展工作前，需進(jìn)行全面培訓(xùn)：SHEL 模型的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)與運(yùn)用方法，手術(shù)室切口感染相關(guān)影響因素與切口感染控制措施等。制定詳細(xì)的培訓(xùn)與考核計(jì)劃，根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容選擇合適的培訓(xùn)方式，如幻燈授課、小組討論、解惑答疑等方式。培訓(xùn)結(jié)束對(duì)小組成員進(jìn)行考核，分為理論考核與操作技能考核，理論成績(jī)≥80 分為合格，操作技能≥90 分為合格，成績(jī)合格后正式納入SHEL 管理小組，并負(fù)責(zé)落實(shí)SHEL 模型實(shí)施方案相應(yīng)模塊措施。

2.2.2 SHEL 模型實(shí)施方案

2.2.2.1 制度的完善、規(guī)范和落實(shí)(S) (1)根據(jù)相關(guān)的感控法律法規(guī)，對(duì)手術(shù)室院內(nèi)感染防控規(guī)范進(jìn)行改進(jìn)和完善，在醫(yī)務(wù)人員管理、患者、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物等方面提出管理規(guī)范，尤其是消毒隔離、環(huán)境監(jiān)測(cè)和無(wú)菌技術(shù)等方面的管理。(2)實(shí)施全員培訓(xùn)，按照醫(yī)療、護(hù)理、工勤等不同崗位分專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，包括講座、示范及應(yīng)急預(yù)案演練等培訓(xùn)形式。(3)將手術(shù)室感染防控納入感染管理科、手術(shù)室常態(tài)護(hù)理質(zhì)量檢查，并和績(jī)效考核關(guān)聯(lián)。感控科每月隨機(jī)質(zhì)控1 次，感控醫(yī)師或手術(shù)室專(zhuān)業(yè)組長(zhǎng)每天進(jìn)行質(zhì)控，對(duì)質(zhì)控問(wèn)題、手術(shù)期間的相關(guān)影響因素，尤其是存在影響切口愈合的安全隱患，提出針對(duì)性改進(jìn)措施并及時(shí)追蹤改進(jìn)效果，督促各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)。

2.2.2.2 規(guī)劃布局，優(yōu)化流程(H) 對(duì)手術(shù)室控制潔凈度的相關(guān)設(shè)施進(jìn)行管理和維護(hù)。(1)每年由具有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門(mén)進(jìn)行環(huán)境污染控制指標(biāo)的綜合性能評(píng)價(jià)，包括塵埃粒子、靜壓差、風(fēng)速等。亞高效過(guò)濾器每年進(jìn)行更換，回風(fēng)口每天清潔，過(guò)濾網(wǎng)每周清潔除塵，特殊感染手術(shù)使用消毒劑(含氯)1 000～

2 000 mg/L 進(jìn)行回風(fēng)口過(guò)濾網(wǎng)的消毒，如回風(fēng)口過(guò)濾器阻塞，及時(shí)更換。(2)科學(xué)劃分物品流向，規(guī)范設(shè)置人員通道，并合理布點(diǎn)、安放醫(yī)療設(shè)備；設(shè)置負(fù)壓手術(shù)間，用于特殊感染手術(shù)；對(duì)不同限制區(qū)采用不同標(biāo)識(shí)，即紅色表示限制區(qū)、黃色表示半限制區(qū)、藍(lán)色表示非限制區(qū)，避免交叉感染的發(fā)生。(3)術(shù)中如需C型臂或顯微鏡等設(shè)備對(duì)無(wú)菌區(qū)域進(jìn)行操作時(shí)，使用無(wú)菌罩保護(hù)；對(duì)難清潔或不宜頻繁擦拭的物體，如遙控器、電腦鍵盤(pán)等，采用易清潔的保護(hù)膜，做到一用一清潔；圍術(shù)期維持患者體溫的相關(guān)儀器設(shè)備配備齊全。(4)完善感染管理信息化系統(tǒng)，根據(jù)監(jiān)測(cè)需求設(shè)計(jì)記錄表，對(duì)所有手術(shù)患者的相關(guān)感染指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄，監(jiān)測(cè)手術(shù)各個(gè)環(huán)節(jié)的感染控制指標(biāo)，多重耐藥患者在信息系統(tǒng)顯著標(biāo)識(shí)。一旦指標(biāo)異常，醫(yī)師通過(guò)系統(tǒng)及時(shí)上報(bào)相關(guān)信息，全組手術(shù)醫(yī)師及護(hù)士采取多科聯(lián)合的方式進(jìn)行討論，分析手術(shù)環(huán)節(jié)中可能存在的問(wèn)題并改進(jìn)。

2.2.2.3 實(shí)時(shí)監(jiān)控，科學(xué)管理(E) (1)動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)控手術(shù)室溫度、相對(duì)濕度及壓力差等參數(shù)，及時(shí)調(diào)換有問(wèn)題的設(shè)備，使層流系統(tǒng)有效運(yùn)轉(zhuǎn)。(2)儀器設(shè)備去除外包裝徹底清潔后方可進(jìn)入手術(shù)室。精簡(jiǎn)手術(shù)間內(nèi)物品，相對(duì)減少配置的物品和儀器。(3)所有手術(shù)完成后，需清理手術(shù)相關(guān)雜物、污染物，并對(duì)手術(shù)室內(nèi)臺(tái)面、桌面、手術(shù)設(shè)備等進(jìn)行清理，需采用濕式打掃方式，并在使用消毒液后清水擦洗。手術(shù)完成后對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類(lèi)并密閉存放。(4)安排專(zhuān)人管理無(wú)菌物品，每天對(duì)無(wú)菌包的包裝、標(biāo)識(shí)、監(jiān)測(cè)進(jìn)行有效性確認(rèn)并詳細(xì)登記。

2.2.2.4 優(yōu)化患者和手術(shù)人員管理(L) (1)術(shù)前評(píng)估患者身體狀態(tài)，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，并對(duì)患者皮膚進(jìn)行管理。(2)術(shù)中全程強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌觀念，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，落實(shí)無(wú)菌操作規(guī)程；對(duì)相關(guān)設(shè)備不僅要熟悉使用方法，還要掌握如何維護(hù)，提高手術(shù)默契度，縮短手術(shù)時(shí)間；進(jìn)入手術(shù)室的工作人員著裝規(guī)范；在手術(shù)開(kāi)展的過(guò)程中，護(hù)士的出入要加強(qiáng)管理，減少手術(shù)室中的走動(dòng)。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.3.1 手術(shù)室衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè) (1)每個(gè)手術(shù)間每月空氣監(jiān)測(cè)；(2)每月隨機(jī)監(jiān)測(cè)10 個(gè)物體表面；(3)每月30 個(gè)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生檢測(cè)。

2.3.2 手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評(píng)分 包括環(huán)境管理、護(hù)理培訓(xùn)、護(hù)理安全、消毒隔離4 個(gè)方面，每項(xiàng)指標(biāo)分?jǐn)?shù)共計(jì)100 分，分?jǐn)?shù)越高代表相應(yīng)的護(hù)理質(zhì)量越好。

2.3.1 手術(shù)切口感染率 根據(jù)手術(shù)切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，從醫(yī)院信息系統(tǒng)中直接獲取數(shù)據(jù)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0 軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)，衛(wèi)生監(jiān)測(cè)指標(biāo)合格率及手術(shù)切口感染率等計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)分等計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 手術(shù)室衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo) 觀察組手術(shù)室衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)合格率均高于對(duì)照組(均P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)室衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率比較(n,%)

3.2 手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評(píng)分 觀察組手術(shù)室環(huán)境管理、護(hù)理培訓(xùn)、護(hù)理安全、消毒隔離得分均高于對(duì)照組(均P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較(分,)

表2 兩組患者手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較(分,)

3.3 手術(shù)切口感染率 觀察組Ⅰ、Ⅱ類(lèi)及總手術(shù)切口感染率均低于對(duì)照組(均P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)切口感染率比較(n,%)

4 討 論

因手術(shù)室接待不同手術(shù)科室的患者，在給患者帶來(lái)福音的同時(shí)，也會(huì)由于降低患者的抵抗力、破壞患者皮膚的完整性而使體腔直接與外界接觸等原因?qū)е滦g(shù)后感染的發(fā)生[4]。研究[5]顯示，院內(nèi)感染的發(fā)生率為3%～10%，其中手術(shù)室感染占醫(yī)院感染的30%。手術(shù)切口感染屬于獲得性感染，其發(fā)生率僅低于泌尿系統(tǒng)和肺部感染[6]。感染管理涉及面廣、專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，對(duì)其進(jìn)行持續(xù)不斷的監(jiān)控管理與持續(xù)改進(jìn)迫在眉睫[7]。加強(qiáng)管理，針對(duì)感染工作尤其是手術(shù)室感染的控制，有利于減少風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)感染的發(fā)生，與患者的預(yù)后和總治療效果有著密切聯(lián)系[8]。手術(shù)室用品尤其是無(wú)菌用品、空氣消毒效果、醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生情況等均為切口感染控制中的重要因素，其合格率能直接反映手術(shù)室感染風(fēng)險(xiǎn)的高低[9-10]。

SHEL 模型在手術(shù)切口感染控制中的應(yīng)用，圍繞四大因素細(xì)化了手術(shù)感染控制管理過(guò)程。從人員、物品、環(huán)境、操作等多維度落實(shí)各項(xiàng)感控措施，能有效約束員工行為。管理過(guò)程中既要對(duì)操作行為進(jìn)行規(guī)范，也要相互提示和監(jiān)督[11]，提升醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感和積極性。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，做到定期開(kāi)展，讓醫(yī)護(hù)人員熟悉手術(shù)儀器設(shè)備，并熟悉手術(shù)流程和環(huán)境，避免操作過(guò)程中出現(xiàn)配合不良和操作不當(dāng)?shù)膯?wèn)題，使手術(shù)室工作步入良性循環(huán)管理，構(gòu)建了安全的手術(shù)環(huán)境。通過(guò)手術(shù)室感染控制過(guò)程的無(wú)縫隙管理，物體表面、空氣及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率均明顯高于對(duì)照組，有效提升了手術(shù)室關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)工作的護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)通過(guò)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的評(píng)估，了解在感染控制方面存在的問(wèn)題和不足，并及時(shí)針對(duì)存在的問(wèn)題落實(shí)整改，最終有效控制切口感染的發(fā)生。出現(xiàn)切口感染這一不良事件的患者僅103 例，總感染率僅0.99%，但在患者中實(shí)施常規(guī)管理措施，出現(xiàn)切口感染概率稍大，總感染率為3.47%。

本研究在實(shí)施過(guò)程中，因手術(shù)室已使用多年，在規(guī)劃布局調(diào)整改善方面存在不盡人意的地方，后期如將SHEL 模型運(yùn)用于新院手術(shù)室布局流程的設(shè)計(jì)中，將會(huì)在醫(yī)院感染控制中取得更大的效應(yīng)。

綜上所述，在手術(shù)室控制感染的過(guò)程中應(yīng)用SHEL 模型具有良好效果，有利于手術(shù)室衛(wèi)生環(huán)境的改善，顯著提高手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)量，降低患者手術(shù)切口感染率，在手術(shù)室感染管理中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。