司津歌，張書源，李遠(yuǎn)明，劉曉珊，相媛媛，韓燕華

［1中山市人民醫(yī)院（中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院） 婦科，廣東 中山 528403；2中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 公共基礎(chǔ)學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110000］

子宮脫垂是因盆腔組織薄弱導(dǎo)致子宮脫出陰道口外，妊娠、分娩、衰老、腹腔內(nèi)壓力增加均可誘發(fā)子宮脫垂。手術(shù)是子宮脫垂的主要治療方式之一，一般適用于病情嚴(yán)重病例或無(wú)生育要求的女性。腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)（laparoscopic sacralcolpopexy，LSC）是常用的治療子宮脫垂的術(shù)式，傳統(tǒng)的LSC多采用Y型網(wǎng)片固定，這種方式具有裁剪容易、異物反應(yīng)小等特點(diǎn)，但易出現(xiàn)陰道前后壁受力不均的情況，影響手術(shù)效果。為了彌補(bǔ)傳統(tǒng)LSC術(shù)式的不足，本研究對(duì)LSC術(shù)式進(jìn)行改良并用于子宮脫垂治療，重點(diǎn)觀察改良式LSC對(duì)患者盆底功能及性生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年1月至2020年12月我院收治的70例子宮脫垂患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各35例。對(duì)照組患者年齡37～65歲，平均 （48.34±2.72）歲；產(chǎn)次1～3次，平均 （1.98±0.15）次。觀察組患者年齡36～66歲，平均（47.57±2.34）歲；產(chǎn)次1～3次，平均（2.08±0.13）次。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合子宮脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；②盆腔臟器脫垂定量分期 （pelvic organ prolapse quantitation，POP－Q）［2］為Ⅱ～Ⅳ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有盆底手術(shù)史患者；②存在麻醉禁忌證患者；③合并嚴(yán)重器質(zhì)性損傷患者。

1.3 手術(shù)方法對(duì)照組采用傳統(tǒng)LSC治療：行腹腔鏡下骶前區(qū)域分離，患者取頭低臀高位暴露右側(cè)結(jié)腸旁間隙，辨認(rèn)右輸卵管，縱行打開骶岬前腹膜，暴露骶前區(qū)域，取第1骶椎（S1）椎體前無(wú)血管區(qū)域?yàn)榭p合位點(diǎn)，沿右側(cè)宮骶韌帶內(nèi)側(cè)打開側(cè)腹膜至陰道穹窿處；患者取膀胱截石位，經(jīng)陰道或腹腔鏡下分離膀胱陰道間隙和直腸陰道間隙，分離陰道頂端黏膜距離穹隆長(zhǎng)3 cm；將聚丙烯網(wǎng)片（美國(guó)強(qiáng)生GYNECARE GYNEMESH不可吸收PROLENE軟質(zhì)網(wǎng)片，規(guī)格：嘉美詩(shī)補(bǔ)片GPSL）裁剪成Y形，寬度3 cm，經(jīng)陰道或腹腔鏡下將網(wǎng)片分排間隙縫合固定于陰道前后壁纖維肌層上，縫合線不可穿透陰道黏膜；向上牽拉網(wǎng)片至縫合位點(diǎn)，將網(wǎng)片另一端間斷縫合固定于S1椎體前方的骶骨前韌帶上，將網(wǎng)片充分展平，縫2～3針；使用可吸收線關(guān)閉側(cè)腹膜，將網(wǎng)片包埋于腹膜后。觀察組采用改良式LSC治療，手術(shù)操作同對(duì)照組，改良處在于將聚丙烯網(wǎng)片裁剪為靴形，長(zhǎng)15 cm、寬2 cm、靴形段寬4 cm；將1條網(wǎng)片的靴形段平鋪于陰道前壁，另1條網(wǎng)片的靴形段平鋪于陰道后壁，使用可吸收線分排間隙縫合固定，將網(wǎng)片游離部分重疊展平，間斷縫合固定于S1椎體前方的骶骨前韌帶上。

1.4 指標(biāo)觀察①盆底功能：術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，使用盆底功能障礙問(wèn)卷（PEDI－20）及盆底障礙影響簡(jiǎn)易問(wèn)卷（PFIQ－7）［3］評(píng)估患者的盆底功能，PEDI－20包括膀胱、腸道和盆腔3方面癥狀的測(cè)評(píng)，共20條，總計(jì)300分，分?jǐn)?shù)越高，盆底功能障礙越嚴(yán)重；PFIQ－7包括膀胱、腸道和陰道3方面癥狀的測(cè)評(píng)，共21條，總計(jì)300分，分?jǐn)?shù)越高，影響越大。②采用女性性功能量表（FSFI）［4］對(duì)性功能進(jìn)行評(píng)估，總分36分，分?jǐn)?shù)越高，性功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 盆底功能術(shù)前，兩組的PEDI－20、PFIQ－7評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組的PEDI－20、PFIQ－7評(píng)分均顯著低于術(shù)前，觀察組的PEDI－20、PFIQ－7評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的PEDI－20、PFIQ－7評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者的PEDI－20、PFIQ－7評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05。

？

2.2 性生活質(zhì)量術(shù)前，兩組的FSFI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組的FSFI評(píng)分均顯著高于術(shù)前，觀察組的FSFI評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的FSFI評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者的FSFI評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05。

組別 n FSFI評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月觀察組 35 11.98±3.69 25.14±4.58*對(duì)照組 35 12.03±3.71 20.21±4.62*t 0.057 4.483 P 0.955 ＜0.001

3 討論

子宮脫垂是盆腔臟器脫垂的一種，會(huì)引發(fā)患者腰骶部酸痛或下墜感，并有腫物自陰道脫出，嚴(yán)重影響女性的正常生活。目前，子宮脫垂以外科治療為主，盆底重建手術(shù)是常見的外科手術(shù)方式，即通過(guò)吊帶、網(wǎng)片和縫合線把宮骶韌帶固定。LSC是盆底重建手術(shù)的一種，相對(duì)于開腹途徑具有可減少術(shù)中出血量、減輕疼痛、縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。傳統(tǒng)LSC術(shù)式一般采用Y型網(wǎng)片將陰道段覆蓋固定于陰道前后壁，將骶骨段固定于低谷前縱韌帶，客觀成功率約為92%，主觀成功率約為94.4%，網(wǎng)片暴露率約為2.7%，效果受到認(rèn)可［5］。盡管傳統(tǒng)LSC有一定的治療效果，但其應(yīng)用仍存在某些局限，如Y型網(wǎng)片在陰道段容易相互影響，很難使其牽拉保持在同一水平面上，易使陰道前后壁牽拉受力不均；此外，采用Y型網(wǎng)片需要先固定好兩端后關(guān)閉盆腔后腹膜，很難保證網(wǎng)片處于無(wú)張力狀態(tài)，而且縫合難度較高。這些問(wèn)題均會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者術(shù)后盆底功能的恢復(fù)，進(jìn)而對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量造成影響，尤其是對(duì)性生活質(zhì)量的影響較為突出。

為了解決傳統(tǒng)LSC存在的局限，本研究對(duì)傳統(tǒng)LSC術(shù)式進(jìn)行改良并用于子宮脫垂的治療，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3個(gè)月的PEDI－20、PFIQ－7評(píng)分均低于對(duì)照組，F(xiàn)SFI評(píng)分高于對(duì)照組，表明改良LSC術(shù)式用于子宮脫垂的治療較傳統(tǒng)術(shù)式更有利于患者術(shù)后盆底功能的改善，對(duì)提高患者術(shù)后性生活質(zhì)量有理想效果。研究［6］表明，改良式LSC采用靴形網(wǎng)片，陰道內(nèi)固定采用寬的一端，骶前縱韌帶固定采用窄的一端，2張網(wǎng)片各自獨(dú)立牽拉，解決了傳統(tǒng)牽拉不在同一水平面上的局限，使陰道壁前后受力更均勻；不僅如此，骶骨段的網(wǎng)片固定真正實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)片無(wú)張力，先關(guān)閉陰道殘端到直腸的腹膜，再關(guān)閉右骶前間隙腹膜，這些操作均較傳統(tǒng)術(shù)式更具優(yōu)勢(shì)，因此效果更佳。

綜上所述，改良式腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)可顯著改善子宮脫垂患者的盆底功能，提高性生活質(zhì)量。