朱明達(dá)，梁 華，鐘振華，李 敏，袁 洋，馬 蕊，韓 榮，陳 樺

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四二醫(yī)院麻醉科，銀川 750004）

患者術(shù)前過度焦慮會(huì)誘發(fā)惡性應(yīng)激，在圍術(shù)期可能增加嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。靜脈快通道麻醉[2]及超前鎮(zhèn)靜技術(shù)[3]已廣泛應(yīng)用于臨床，但目前尚未見將其聯(lián)合用于術(shù)前合并焦慮患者內(nèi)穩(wěn)態(tài)的研究。本研究通過比較應(yīng)用不同作用機(jī)制的藥物行超前鎮(zhèn)靜聯(lián)合靜脈快通道麻醉，探討對(duì)行骨科膝關(guān)節(jié)鏡相關(guān)手術(shù)合并焦慮患者的血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)穩(wěn)態(tài)的影響，以期為降低術(shù)前焦慮，改善血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年3—12月在本院行關(guān)節(jié)鏡相關(guān)治療的手術(shù)患者，于術(shù)前一天訪視時(shí)使用焦慮自評(píng)量表（SAS）[4]進(jìn)行評(píng)分：＞50分為有焦慮癥狀，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。選取中度焦慮患者45例，根據(jù)術(shù)前不同給藥分為術(shù)前靜脈推注生理鹽水組（生理鹽水組）、術(shù)前肌注咪達(dá)唑侖注射液組（咪達(dá)唑侖組）和術(shù)前靜脈泵注右美托嘧定組（右美托嘧定組），每組15例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①男性，年齡18～45歲，BMI 18.5～24 kg·m-2；②ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)；③心肺功能、肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)治療史者；②有語言表達(dá)和聽力障礙者；③有內(nèi)分泌疾病史者；④有精神科病史者及服用抗焦慮藥物史者。終止標(biāo)準(zhǔn)：麻醉過程中突然出現(xiàn)意識(shí)功能障礙、嚴(yán)重精神癥狀及藥物過敏者，則終止該臨床觀察。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)編號(hào)：D942JSYW2020003），患者及其家屬術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 處理方法

所有患者入手術(shù)室后開放靜脈通路。常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）和平均動(dòng)脈壓（MAP）。咪達(dá)唑侖組患者于麻醉前30 min給予咪達(dá)唑侖注射液（湖北宜昌人福藥業(yè)，批號(hào)1171202）0.05 mg·kg-1肌注；右美托咪定組患者于麻醉前15 min靜脈給予右美托嘧定注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)，批號(hào)國(guó)藥準(zhǔn)字H20183220）0.5 μg·（kg·h）-1泵注；生理鹽水組患者于麻醉前15 min靜脈給予同等劑量生理鹽水泵注。三組患者均在靜脈快通道麻醉下完成手術(shù)，麻醉誘導(dǎo)依次靜脈給予丙泊酚1.0～2.5 mg·kg-1、瑞芬太尼1 μg·kg-1、順式阿曲庫銨0.15 mg·kg-1，3 min后行氣管插管。麻醉維持：持續(xù)泵注丙泊酚2.0～4.0 mg·（kg·h）-1、瑞芬太尼0.5～1.0 μg·（kg·min）-1，間斷追加順式阿曲庫銨，術(shù)中按照“4-2-1”法則進(jìn)行常規(guī)補(bǔ)液，三組患者均未使用血管活性藥物，手術(shù)結(jié)束前40 min停肌松藥，縫皮時(shí)停丙泊酚，包扎傷口完畢將瑞芬太尼調(diào)至0.05 μg·（kg·min）-1，持續(xù)至氣管導(dǎo)管拔出后，術(shù)中根據(jù)BIS值調(diào)整麻醉深度，術(shù)后均不做催醒，自然蘇醒。術(shù)畢，對(duì)患者采用連續(xù)股神經(jīng)阻滯進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。麻醉及手術(shù)人員相對(duì)固定。

1.3 觀察指標(biāo)

①三組患者術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量和血管活性藥物使用量。②選擇麻醉誘導(dǎo)前記為T1時(shí)間點(diǎn)、術(shù)中疼痛刺激強(qiáng)度最大時(shí)為T2時(shí)間點(diǎn)（手術(shù)部位不同，所選時(shí)間點(diǎn)不同，膝關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)為術(shù)中制備骨道所處時(shí)間點(diǎn)，膝關(guān)節(jié)鏡下半月板相關(guān)的手術(shù)為術(shù)中修補(bǔ)、切除半月板所處時(shí)間點(diǎn)）、縫皮時(shí)為T3時(shí)間點(diǎn)。觀察并記錄三組患者在T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、SpO2和BIS值，在T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)抽取三組患者橈動(dòng)脈血，用電極法測(cè)量并記錄動(dòng)脈血pH值、血乳酸值、血糖值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般情況比較

患者手術(shù)出血量均＜50 mL，術(shù)中等滲沖洗液用量＜2 000 mL。三組患者年齡、BMI、術(shù)中出血量、輸液量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。三組患者術(shù)中均未使用血管活性藥物。

表1 三組患者一般情況比較

2.2 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

T1、T2、T3時(shí)，三組患者M(jìn)AP、HR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表2。

表2 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP和HR比較（±s）

表2 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP和HR比較（±s）

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2.3 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)pH值、血糖值及血乳酸值比較

T1時(shí)三組患者pH值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T2時(shí)右美托咪定組患者pH值高于生理鹽水組，T3時(shí)右美托咪定組患者pH值高于生理鹽水組和咪達(dá)唑侖組（P均＜0.05）。

不同時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)比較時(shí)，三組患者T2、T3時(shí)血糖值均較T1時(shí)升高（P均＜0.05）；同一時(shí)間點(diǎn)組間比較時(shí)，T1、T2、T3時(shí)三組患者血糖值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

T1時(shí)三組患者血乳酸值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T2、T3時(shí)血乳酸值：生理鹽水組＞咪達(dá)唑侖組＞右美托咪定組（P均＜0.05），見表3。

表3 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)pH、血糖值及血乳酸值比較（x±s）

3 討論

實(shí)施靜脈快通道麻醉的患者血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定，內(nèi)穩(wěn)態(tài)波動(dòng)較小[4]。實(shí)施超前鎮(zhèn)靜可有效降低患者術(shù)前焦慮程度[5]。苯二氮卓類藥物常作為術(shù)前用藥緩解患者術(shù)前焦慮，但無鎮(zhèn)痛作用且可能會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制，需聯(lián)合其他藥物以彌補(bǔ)不足[6-9]。α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑作用于藍(lán)斑核α2受體，可抑制交感神經(jīng)過度興奮，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用[10]。術(shù)前口服可樂定可降低患者焦慮程度，因特異性不高而安全性較差，所以臨床上并未廣泛應(yīng)用[11]。鹽酸右美托嘧定為新型α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，特異性較強(qiáng)，可抑制交感作用，且對(duì)呼吸幾乎無抑制[12]?；颊邞?yīng)用右美托嘧定鎮(zhèn)靜后譫妄發(fā)生率降低，優(yōu)勢(shì)更加明顯[13-14]。

本研究中，三組患者T1、T2、T3時(shí)MAP和HR均無差異，說明行靜脈快通道麻醉下手術(shù)的患者，無論術(shù)前是否行超前鎮(zhèn)靜對(duì)術(shù)前焦慮進(jìn)行干預(yù)，在麻醉過程中血流動(dòng)力學(xué)均較為穩(wěn)定，與相關(guān)研究結(jié)果一致[15]。本研究中，三組患者均出現(xiàn)了應(yīng)激性高血糖，具體表現(xiàn)為三組患者在T2、T3時(shí)血糖值較T1時(shí)高，而組間比較無差異，說明三組處理方式對(duì)血糖的影響基本一致，術(shù)前焦慮等應(yīng)激狀態(tài)使患者出現(xiàn)糖原分解及糖異生增多而導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖。血乳酸是機(jī)體無氧代謝產(chǎn)物，患者處于過度焦慮時(shí)，乳酸生成速度超過在肝、腎代謝速度，血乳酸濃度升高[16]。在T2、T3時(shí)，生理鹽水組患者血乳酸值最高，其次為咪達(dá)唑侖組，右美托咪定組最低，說明應(yīng)用右美托咪定行超前鎮(zhèn)靜聯(lián)合靜脈快通道麻醉可降低骨科手術(shù)患者術(shù)中血乳酸值，較術(shù)前應(yīng)用咪達(dá)唑侖抑制交感作用更明顯，抗焦慮治療更有效。

綜上，應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合靜脈快通道麻醉可使患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，內(nèi)穩(wěn)態(tài)更加穩(wěn)定。