李 珊,劉 林,諶向忠

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢 430065;2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬新華醫(yī)院/湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,湖北 武漢 430015)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是可防可治的常見呼吸系統(tǒng)疾病,可分為急性加重期和穩(wěn)定期,特點(diǎn)是持續(xù)性呼氣氣流受限,病程呈現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)展的趨勢。該病發(fā)病與有害氣體/物質(zhì)呼入導(dǎo)致的肺部/氣道慢性炎癥有關(guān),主要病理機(jī)制與慢性炎癥持續(xù)狀態(tài),下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸(HPA軸)多環(huán)節(jié)、多水平紊亂,以及更廣泛意義上的機(jī)體致炎/抑炎平衡調(diào)控機(jī)制紊亂相關(guān)[1],具體機(jī)制包括慢性氣道炎癥、黏液高分泌、氧化應(yīng)激、氣道重塑等[2]。全球約有10%的人口受該病的影響,患者生活質(zhì)量較低。西醫(yī)治療COPD穩(wěn)定期主要方法有改善通氣和預(yù)防感染、排除誘發(fā)因素、給予運(yùn)動或肺康復(fù)訓(xùn)練等,但療效有一定的局限。在充足的臨床證據(jù)支持下,合理采用中醫(yī)治療可顯著改善COPD穩(wěn)定期患者的癥狀。COPD隨病程進(jìn)展會出現(xiàn)肺腎陰陽不調(diào),呈現(xiàn)一派虛弱之象,諶向忠主任醫(yī)師在對此類患者的長期臨床治療過程中,基于肺腎的陰陽互資關(guān)系擬定復(fù)元補(bǔ)闕飲,與常規(guī)治療聯(lián)合應(yīng)用使患者獲得較好的臨床效果。

1 中醫(yī)對COPD穩(wěn)定期陰陽關(guān)系的認(rèn)識

COPD的診療可參考中醫(yī)“喘證”“肺脹”等相關(guān)肺系疾病,但是又不拘泥于某一特定中醫(yī)內(nèi)科學(xué)理論中的肺系疾病。該病的記載可追溯至?黃帝內(nèi)經(jīng)?,如?靈樞·脹論?述:“肺脹者,虛滿而喘咳。”?金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治?亦載:“咳而上氣,此為肺脹,其人喘,目如脫狀。”?金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治?對其癥狀進(jìn)行了描述:“咳逆倚息,短氣不得臥,其形如腫,謂之支飲。”現(xiàn)代醫(yī)家在前人總結(jié)的基礎(chǔ)上,也提出了自己的見解。如孫志佳教授認(rèn)為,人體在精氣血津液的物質(zhì)基礎(chǔ)上,圍繞五臟六腑,通過經(jīng)絡(luò)的聯(lián)絡(luò)作用,使臟與臟、臟與腑、腑與腑、腑與奇恒之腑之間密切聯(lián)系,形成一個有機(jī)的整體[3]。該病病位在肺,繼而影響腎、脾,最后及心。COPD穩(wěn)定期多以單純虛證為主,單純實(shí)證與虛實(shí)夾雜證次之[4]。研究顯示,COPD穩(wěn)定期中醫(yī)證候出現(xiàn)次數(shù)最多的是肺腎氣虛[5-6]。故基于發(fā)作期主要行宣散伏邪、穩(wěn)定期行固本扶正、虛實(shí)相兼需標(biāo)本同治的原則[7],以證型進(jìn)一步指導(dǎo)重視培補(bǔ)肺之氣陰、腎之陰陽,共奏金水相生、陰陽互資之效,兼顧清化痰瘀,可明顯減少該病的急性發(fā)作,延緩肺功能的減退[8]。

COPD穩(wěn)定期病情較為緩和,應(yīng)當(dāng)把握此期較為有利的治療時機(jī),使陰陽調(diào)和?；陉庩栔委熢摬?不乏中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)的支持。如?傷寒論?提出該病的治療原則有治病求本、本于陰陽、扶正祛邪等[9];?素問·生氣通天論?闡述了陰陽互資的重要性:“凡陰陽之要,陽密乃固。兩者不和,若春無秋,若冬無夏,因而和之,是謂圣度。故陽強(qiáng)不能密,陰氣乃絕,陰平陽秘,精神乃治,陰陽離決,精氣乃絕。”故可將“本于陰陽”作為該病的治療總綱[10]?；陉庩柣ベY關(guān)系的重要性及肺腎兩臟在疾病中扮演的重要角色,從肺腎陰陽互資角度行固本扶正是治療COPD穩(wěn)定期的主要原則[11]。體內(nèi)陽氣充實(shí),“正氣存內(nèi),邪不可干”[12]?；颊吒髋K腑陽氣不足,而陰陽互根互用,陽不足則陰無以生,從而使陰陽俱虛,機(jī)體抵御外邪能力更弱,六淫邪氣易侵襲,同時又因虛致瘀或痰濁阻肺,最終引起疾病的進(jìn)一步發(fā)展。該病以肺、腎功能失調(diào)為主,李建生等[13]研究也表明,COPD穩(wěn)定期證型以肺氣虛和腎氣虛為主,且多兼夾為病。從五行關(guān)系而言,肺屬金,腎屬水,金生水,肺、腎為母子關(guān)系,二者相互影響,若肺虛,金不生水,久則腎水虧虛,不能上資于肺,則肺金更虛。從經(jīng)絡(luò)運(yùn)行關(guān)系而言,?靈樞·經(jīng)脈?描述:“腎足少陰之脈……屬腎絡(luò)膀胱,其直者……入肺中……其支者,從肺出?！蹦I精充足,循經(jīng)上潤于肺,則肺氣清寧,宣降正常。二者經(jīng)氣相通,生理、病理也相互影響。從臟腑功能而言,肺主氣,司呼吸,通過宣發(fā)肅降,源源不斷地吸入自然界的清氣,呼出體內(nèi)的濁氣,從而使機(jī)體和自然界完成氣體交換。腎主納氣,攝納肺吸入的清氣,使其維持一定的深度。肺、腎在功能上相互配合,維持人體氣機(jī)的正常運(yùn)行,上者以下降為順,下者以上升為和[14]。?類證治裁?總結(jié)為“肺為氣之主,腎為氣之根”。肺腎相合,金水相生,氣才為有主有根。此外,水液由肺、腎所主,腎主水,肺主行水,若二者不能調(diào)和,則生水腫、痰飲等病證,上者利水宣肺,下者調(diào)和腎陰、腎陽,才能使水道通利[15]。總之,肺金腎水相生,陰陽互資,肺陰下輸至腎而腎陰充盈;腎陰充盈,上行資肺,則肺陰充足。腎陽乃諸陽之本,腎陽可資助肺陽,共同完成生理功能。

2 中醫(yī)肺腎相關(guān)的機(jī)制研究

中醫(yī)肺腎理論的現(xiàn)代研究涉及內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、機(jī)體免疫、血液循環(huán)等,如“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)學(xué)說”是其現(xiàn)代科學(xué)內(nèi)涵的重要基礎(chǔ),有助于現(xiàn)代生命科學(xué)和中醫(yī)理論的發(fā)展[16]。王德山等[17]研究發(fā)現(xiàn),肺氣虛模型大鼠腎小管上皮性Na＋通道、Na＋-K＋-2Cl－轉(zhuǎn)運(yùn)體蛋白表達(dá)明顯上調(diào),同時血漿與肺組織中醛固酮水平升高,心房鈉尿素水平下降,說明肺腎影響整個水液代謝過程。叢培瑋等[18]研究發(fā)現(xiàn),肺氣虛模型大鼠肺組織中腎水通道蛋白(AQP1)表達(dá)下調(diào),血液及肺組織中腫瘤壞死因子-α、內(nèi)皮素、白細(xì)胞介素(IL)-1β含量明顯升高,說明AQP1可能影響肺、腎的正常生理功能。宮兆華等[19]研究發(fā)現(xiàn),HPA軸受腎和肺的影響,肺腎功能紊亂或損傷均可影響該軸的正常生理功能。ANDRES-HERNANDO A等[20]研究說明,腎功能恢復(fù)延遲可能會影響急性腎損傷后肺部炎癥的消退。腎臟對氧敏感,隨著病情的繼續(xù)進(jìn)展,機(jī)體缺氧程度加重,進(jìn)一步影響腎功能,腎小管甚至?xí)霈F(xiàn)不可逆的損傷,且與CO2潴留、肺功能水平相關(guān)[21-22]。

3 復(fù)元補(bǔ)闕飲

復(fù)元補(bǔ)闕飲為湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院諶向忠主任醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)方。諶向忠主任醫(yī)師有近30年的臨床工作經(jīng)驗(yàn),尤其擅長肺系疾病的中西醫(yī)結(jié)合診療。復(fù)元補(bǔ)闕飲以陰陽互資理論為基礎(chǔ)組方,以生脈地黃湯加減而成。藥物組成:生曬參、麥冬、五味子、澤瀉、牡丹皮、胡桃肉、補(bǔ)骨脂、磁石(先煎)、紫蘇子、法半夏、款冬花、紫菀各10 g,熟地黃、山萸肉、山藥各20 g,茯苓15 g。方中熟地黃益精填髓、補(bǔ)血滋陰,山茱萸補(bǔ)養(yǎng)肝腎,山藥補(bǔ)脾益肺,人參大補(bǔ)肺脾陽氣,麥冬滋陰潤肺生津,補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯陽,胡桃肉補(bǔ)陽氣,五味子同補(bǔ)五臟之氣。以上藥物合用,注重補(bǔ)益肺腎,兼顧肝、脾、心,尤以補(bǔ)肺腎陰陽之氣為要,肺腎陽氣得補(bǔ)則受損臟腑得復(fù)。澤瀉利小便、清濕熱,牡丹皮瀉相火,茯苓健脾滲濕,三藥合用,助真陰轉(zhuǎn)復(fù)其位,還能防補(bǔ)益藥物過于滋膩,亦能制約部分藥物的燥性、澀性。法半夏燥濕化痰降逆,款冬花潤肺下氣、化痰止咳,紫菀潤肺化痰止咳,紫蘇子降氣化痰止咳,四藥相伍,潤降共參、化痰理氣,增強(qiáng)了全方化痰止咳平喘、寬胸利氣之力。此外諶向忠主任醫(yī)師在長期臨床工作中發(fā)現(xiàn),很多COPD患者會出現(xiàn)睡眠差、煩躁不安等不適,遂加磁石以鎮(zhèn)靜安神、納氣平喘。

由上可知,復(fù)元補(bǔ)闕飲包含六味地黃湯、生脈地黃湯、生脈飲等組成,并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行合理加減。以上三方均以肺、腎為出發(fā)點(diǎn),也奠定了復(fù)元補(bǔ)闕飲的擬方基礎(chǔ)。以三補(bǔ)(熟地黃、山茱萸、山藥)和三瀉(澤瀉、牡丹皮、茯苓)組成的六味地黃湯是?小兒藥證直訣?中用于治療肝腎陰虛證的名方,組方合理且嚴(yán)謹(jǐn),肺、腎、脾兼顧,在補(bǔ)陰方面的作用顯著,臨床應(yīng)用也有確切療效。在此基礎(chǔ)上,加生脈飲(人參、麥冬、五味子)以益氣補(bǔ)肺,又形成主治久哮肺腎兩虛證的生脈地黃湯。諶向忠主任醫(yī)師在加減藥物時遵循陰陽互資原則,其認(rèn)為金為水之母,肺陰充足,下輸于腎,則腎陰充盈;腎陰為諸陰之本,腎陰充盛,上資于肺,可使肺陰充足。腎陽為陽之根,能資助肺陽,共同溫暖肺陰及肺津,推動津液輸布,使痰飲不生,咳喘不作。復(fù)元補(bǔ)闕飲能調(diào)和肺腎陰陽,使COPD穩(wěn)定期患者可在較長時間內(nèi)維持病情。此外,該病早期病位在肺,但隨著病程的進(jìn)展,可影響腎、脾,最終影響至心,所以在治療中還要兼顧其他臟腑,注重整體。

4 小結(jié)

COPD穩(wěn)定期主要病機(jī)為肺腎陰陽不調(diào),基于肺腎陰陽互資關(guān)系給予補(bǔ)腎益肺治療,應(yīng)用復(fù)元補(bǔ)闕飲調(diào)和肺腎陰陽,可顯著改善該病患者的臨床癥狀和預(yù)后,對于提升患者生活質(zhì)量大有裨益。