楊 丹,宋維健

(四川省廣元市中醫(yī)醫(yī)院,四川 廣元 628000)

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(post-herpetic neuralgia,PHN)指帶狀皰疹(herpes zoster,HZ)皮疹愈合后持續(xù)1個月以上的疼痛,是HZ常見的并發(fā)癥,9%～34%的HZ患者會發(fā)生PHN[1]。PHN好發(fā)于中老年人,病程短則數(shù)月,長則超過10年,甚至伴隨終身,嚴重影響患者的生活質(zhì)量。該病屬于中醫(yī)“蛇串瘡”“纏腰火丹”“蛇丹”“火帶瘡”“蜘蛛瘡”等范疇。PHN的西醫(yī)治療方案以抗抑郁、抗癲癇、麻醉鎮(zhèn)痛、維生素等藥物為主,但長期應(yīng)用不良反應(yīng)較多[2]。中醫(yī)針刺療法有降低炎性病灶周圍血管通透性,改善患者疼痛的作用[3],臨床報道以針刺配合刺絡(luò)拔罐或穴位注射或熱敏灸及針?biāo)幗Y(jié)合治療居多,筆者既往臨床治療PHN亦采用此類方法,且均收到良好效果。本文分享的這例PHN患者,經(jīng)綜合治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn),平素已無疼痛,但后遺神經(jīng)痛,陰雨天氣時疼痛難忍。采用多種針刺治療手段如針刺、拔罐、夾脊穴穴位注射、熱敏灸及口服中藥等,但療效均未滿意,亦采用特殊取穴方法如子午流注開穴法、靈龜八法開穴法等時間針刺法,也未收良效。請教上級醫(yī)師后,采用“地支三合”針刺法收到奇效,此后采用該方法治療PHN均收良效,且在HZ急性期及恢復(fù)期使用止痛療效更好,治療療程明顯縮短。筆者查閱文獻發(fā)現(xiàn),中國知網(wǎng)及萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺均未見“地支三合”針刺法相關(guān)報道,因采用該法治療HZ病例數(shù)尚在積累階段,故將采用該法治療的第1例PHN患者的診療過程分享如下,以供同道參閱。

1 病案資料

患者,女,44歲,2021年3月3日就診?；颊摺皫畎捳詈筮z神經(jīng)痛”5個月余,主要表現(xiàn)為右側(cè)胸背部及腋窩、腋下部位疼痛,疼痛性質(zhì)為燒灼樣、牽掣樣、持續(xù)性,伴有皰疹皮損部位麻木感,衣物接觸皮膚、陰雨天氣時疼痛明顯加重,在多家醫(yī)院及診所就診疼痛無改善,口服“加巴噴丁膠囊0.6 g,每日3次,普瑞巴林膠囊150 mg,每日兩次”無效,門診收入我科住院治療。入院?？撇轶w:右側(cè)乳房及周圍、腋窩及腋下、后背部(約T1～7)皮膚HZ皮損后表現(xiàn),遺留簇狀、片狀暗褐色色素沉著,局部可見點刺樣皮疹,觸之刺手,皮損部位疼痛過敏。視覺模擬評分法(VAS)評分8分。舌體淡胖,舌質(zhì)偏暗,舌邊有齒痕,苔薄白而水潤,脈細澀。西醫(yī)診斷:帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷:蛇串瘡,脾虛失運、余毒未清證。給予針刺、中藥及病變節(jié)段夾脊穴穴位注射等綜合治療1個月后患者出院,出院時右側(cè)背部及腋窩、腋下部位疼痛消失,右側(cè)胸部疼痛明顯減輕,平素已無疼痛,但每遇陰雨天氣時仍感右側(cè)胸部疼痛難忍,出院后繼續(xù)門診治療,嘗試多種針刺方法有一定效果,但遷延未愈。

2021年5月17日再診:患者陰雨天氣時右側(cè)胸部疼痛難忍,為燒灼樣牽掣痛。舌紅,舌尖尤紅,少苔,整體脈細數(shù),但右寸脈偏實而有力,右關(guān)脈細而軟,雙尺脈均弱。西醫(yī)診斷:帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷:蛇串瘡后痛,心腎不交證。在上級醫(yī)師的指示下,給予“地支三合”針刺法。操作方法:囑患者呈仰臥位,根據(jù)“申子辰合水”,先補左側(cè)通谷、俠溪、內(nèi)庭以滋腎水,操作結(jié)束后患者雙尺脈脈力增強,但右側(cè)稍弱于左側(cè);根據(jù)“寅午戌合火”,后瀉右側(cè)魚際、少府、勞宮以瀉心火,操作結(jié)束后患者疼痛明顯減輕,雙寸脈基本持平。再刺左側(cè)陰陵泉、公孫、太白,健脾除濕以治本,行平補平瀉手法,操作結(jié)束后患者雙手寸、關(guān)、尺六脈持平。留針30 min,出針后診脈,雙手寸、關(guān)、尺六脈俱平,患者訴右側(cè)胸部疼痛基本消失。囑患者取左側(cè)臥位,于T1～7夾脊穴觸診,于阿是穴淺刺,行平補平瀉手法;再于胸部觸診,于阿是穴淺刺,行平補平瀉,手法操作結(jié)束后留針30 min。每周針刺兩次,治療5周后,患者遇陰雨天氣時右側(cè)胸部疼痛明顯減輕,背部夾脊穴及胸部已無壓痛,調(diào)整阿是穴為皮膚色素沉著部位。治療8周后,患者遇陰雨天氣時已無胸部疼痛,繼續(xù)鞏固治療兩周。該患者共治療20次,治療期間未再發(fā)胸部疼痛。治療結(jié)束后隨訪3個月未再發(fā)。

2 討論

HZ是由長期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)經(jīng)再次激活引起的感染性皮膚病,以沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性小水泡為主要特征,且常伴明顯疼痛[4]。HZ可引起結(jié)膜炎、角膜潰瘍、角膜炎及PHN,甚至病毒性腦炎與腦膜炎,其中PHN為HN愈合后持續(xù)1個月以上的疼痛,為HZ的常見并發(fā)癥[5]。HZ皮損消退后,部分VZV仍潛伏在神經(jīng)節(jié),導(dǎo)致皮損局部發(fā)生疼痛,9%～34%的HZ患者會遺留PHN[1],約20%患者遺留頑固性神經(jīng)痛[6]。PHN具有較高的發(fā)病率,其發(fā)生率隨年齡增長而升高,據(jù)統(tǒng)計,60歲以上的患者出現(xiàn)PHN的概率為50%,而年齡超過70歲發(fā)生PHN的概率則高達75%[1]。PHN是一種神經(jīng)病理性疼痛綜合征[7],臨床癥狀較重,且纏綿難愈,嚴重影響患者日常生活。PHN的病因復(fù)雜,如外周與中樞發(fā)生敏化、炎性反應(yīng)、去傳入等[1]。近年來,有研究發(fā)現(xiàn),PHN與T淋巴細胞亞群(CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋/CD8＋)及細胞因子表達水平變化有關(guān)[8]。PHN的西醫(yī)治療主要為鎮(zhèn)痛、抗抑郁焦慮及減輕失眠,其中三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林、抗癲癇藥加巴噴丁為一線藥物,但有頭暈、焦慮、嗜睡等不良反應(yīng)[9-10]。指南推薦普瑞巴林作為PHN的首選治療藥物,但也會引發(fā)很多不良反應(yīng),如頭暈頭痛、惡心嘔吐、一過性肝功能損傷等[11-12]。

中醫(yī)認為,該病初期多與肝經(jīng)郁熱、脾經(jīng)濕熱有關(guān),后期則多為氣滯血瘀,正如?臨證指南醫(yī)案?所言“郁則氣滯,氣滯久則必化熱”。PHN病程一般較長,病機與火(熱)有關(guān),遷延難愈者多為本虛標(biāo)實證。針灸治療HZ鎮(zhèn)痛作用顯著,并能減少后遺神經(jīng)痛,縮短病程[13],臨床多采用針刺或配合其他療法,如針?biāo)幉⒂?、針刺配合穴位注射、針刺配合梅花針叩刺、針刺配合電針、針刺配合刺絡(luò)拔罐、針刺配合刮痧等[14]。針灸治療PHN的常見配穴原則有遠近配穴法、前后配穴法、表里配穴法、上下配穴法、同名經(jīng)配穴法等,穴位首選阿是穴、夾脊穴,結(jié)合辨證取穴,針法有盛氏“祛瘀扶正”針法、疏肝安神針刺法、馮氏排針法與運動針法聯(lián)合龍虎交戰(zhàn)法、火針、電針及綜合療法等[13]。該患者發(fā)生PHN后,采用普瑞巴林聯(lián)合加巴噴丁極量治療均無效,疑難程度高,嘗試多種針刺方法雖有一定效果,但遷延未愈。根據(jù)?周易·乾?“同聲相應(yīng),同氣相求”,采用“地支三合”針刺法收到奇效。

“醫(yī)者,易也”,醫(yī)易相通?！暗刂稀笔侨刂еg的作用,即“申子辰合水,寅午戌合火,巳酉丑合金,亥卯未合木”。針灸學(xué)理論中地支配臟腑,是以一天十二地支與臟腑相配,按各經(jīng)氣血流注順序配合一天十二個地支時辰,十二臟腑經(jīng)絡(luò)配屬于一天十二個時辰,一臟腑經(jīng)絡(luò)配屬于一地支時辰。人體氣血運行從中焦開始,上注于肺,然后由肺,經(jīng)過大腸,胃,脾,心,小腸,膀胱,腎,心包,三焦,膽,肝,再流注到肺;地支從寅時開始,十二時辰為一周。正如?針灸大成·十二經(jīng)納地支歌?所載:“肺寅大卯胃辰宮,脾巳心午小未中,申胱酉腎心包戌,亥焦子膽丑肝通?！盵15]

?素問·至真要大論?“病機十九條”指出“諸痛癢瘡,皆屬于心”,而心五行屬火,患者為燒灼樣牽掣痛,亦當(dāng)辨為火,但患者雙尺脈弱,結(jié)合舌脈之象,辨證為心腎不交。虛則補之,實則瀉之,虛實夾雜時當(dāng)先補后瀉。根據(jù)“地支三合”理論“申子辰合水”,選擇十二地支中與水相關(guān)的地支申、子、辰,其分別對應(yīng)足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng),“陰井木,陽井金”,這3條經(jīng)脈中五行屬水的穴位分別是通谷、俠溪、內(nèi)庭,故先補左側(cè)通谷、俠溪、內(nèi)庭,以滋腎水。同理,根據(jù)“地支三合”理論“寅午戌合火”,選擇十二地支中與火相關(guān)的地支寅、午、戌,其分別對應(yīng)手太陰肺經(jīng)、手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng),這3條經(jīng)脈中五行屬火的穴位分別是魚際、少府、勞宮,故后瀉右側(cè)魚際、少府、勞宮,以瀉心火?！叭伺c天地相應(yīng)”[16],常人能隨氣候變化自行調(diào)整體內(nèi)氣血與之相應(yīng),該患者每于陰雨天氣出現(xiàn)胸部既往HZ區(qū)域疼痛,人與天地不能相應(yīng),故取足太陰脾經(jīng)陰陵泉以健脾除濕,使人與天氣相應(yīng)。?靈樞·決氣?云:“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血。”[16]人體氣血運行從中焦開始,上注于肺。脾胃位居中焦,是氣機升降的樞紐,清·黃元御言:“脾為己土……脾主消磨,中氣旺則胃降而善納,脾升而善磨……脾升則腎肝亦升?！盵17]根據(jù)左升右降理論,取左側(cè)足太陰脾經(jīng)原穴太白(五行屬土)補脾氣,配合左側(cè)足太陰脾經(jīng)之絡(luò)穴公孫以調(diào)理脾胃。此外,公孫乃八脈交會穴之一,通沖脈,?素問·骨空論?載:“沖脈者,起于氣街,并少陰之經(jīng),夾臍上行,至胸中而散?！盵18]患者胸痛,取公孫直達病所之意。諸穴合用,療效疊加,共奏奇效。

“地支三合”針刺法治療PHN尚屬臨床首創(chuàng),團隊在首例患者治療成功后,采用相同理論治療HZ及其后遺神經(jīng)痛,療效明顯提高,縮短了治療療程,減輕了患者痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)。將此法應(yīng)用于其他痛證,亦收到良好療效,但還需進行更多臨床觀察以完善該理論在針灸學(xué)中的應(yīng)用,提高針灸治療痛證的臨床療效。