劉佳蓉,龐思雨,林寒梅

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧 530001;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530023)

宮腔粘連(intrauterine adhesion,IUA)又稱Asherman綜合征,指由于手術(shù)、炎癥等物理、化學(xué)因素的影響導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層損傷,引起子宮肌壁的相互粘連,臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、腹痛及流產(chǎn)、不孕等[1]。近年來,隨著剖宮產(chǎn)、宮腔操作等的增加,宮腔粘連的發(fā)病率呈上升趨勢,嚴重影響女性生理、生殖及身心健康。對于有生育需求或有周期性腹痛癥狀的患者,宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(TCRA)為首選治療手段,然而術(shù)后存在較高的復(fù)發(fā)率,據(jù)報道,TCRA后再粘連率為3.1%～23.5%,其中重度粘連率可達62.5%,而妊娠成功率僅為22.5%～33.3%[2-3]。因此,如何預(yù)防宮腔再粘連、改善妊娠結(jié)局是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵。西醫(yī)常用的預(yù)防方法有雌激素或雌孕激素序貫療法、使用防粘連藥物或放置子宮腔隔離屏障材料(如宮內(nèi)節(jié)育器、宮內(nèi)支撐球囊、透明質(zhì)酸鈉等生物膠類材料),雖取得了一定的療效,但存在一定的局限性,且不良反應(yīng)較多。近年來,越來越多的醫(yī)家將中醫(yī)的理、法、方、藥運用于宮腔粘連術(shù)后的治療中,并取得了顯著療效。本文從宮腔粘連的病因病機、中醫(yī)藥治療等方面對中醫(yī)藥治療宮腔粘連術(shù)后的研究進展進行綜述。

1 中醫(yī)對宮腔粘連病因病機的認識

中醫(yī)古籍中并無“宮腔粘連”的記載,根據(jù)其主要癥狀,可歸屬于“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“痛經(jīng)”“不孕”“滑胎”等范疇。中醫(yī)認為,該病病位在胞宮,胞宮為奇恒之腑,生理功能為周期性地生成與排泄月經(jīng),孕育胎兒。胞宮生理功能的正常發(fā)揮與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血密切相關(guān)。張介賓在?類經(jīng)?中指出:“所謂胞者,子宮是也,此男女藏精之所,皆得稱為子宮;唯女子于此受孕,因名曰胞,然沖任督脈皆起于此,所謂一源三歧也。”胞宮主要通過沖任之絡(luò)與其他臟腑聯(lián)系,若受金刃損傷則累及奇經(jīng)八脈及臟腑,反之亦然。

姜惠中教授認為宮腔粘連的病機可分為“虛”“瘀”兩個方面[4]。一方面,宮腔操作時金刃直接損傷胞宮,胞宮、胞脈受損,進而影響腎-天癸-沖任-胞宮軸的正常生理功能,又因腎為先天之本,主生殖,精化生血,胞脈損傷則腎中精氣受損,精血同源,精虧血少,沖任不盛,血海不充,胞宮失養(yǎng),不能應(yīng)時而下及濡養(yǎng)胞宮,此為“虛”;另一方面,患者術(shù)后體虛,加之離經(jīng)之血留滯沖任、胞宮,或復(fù)感外邪,邪與血搏,瘀阻胞宮,使氣血運行不暢,甚則阻塞不通,發(fā)為該病,此為“瘀”[4]。張曉甦教授認為,該病多由金刃損傷胞宮、胞脈所致,宮腔操作時金刃器械直接損傷內(nèi)膜,使腎中精氣受損,術(shù)后精血虧虛,加之護理不當(dāng),離經(jīng)之血不祛,瘀阻胞宮,滯而成瘀,再加術(shù)后飲食、起居不當(dāng),易感濕熱之邪,故該病以腎虛為本,兼夾瘀血與濕熱之邪[5]。侯建峰等[6]認為,痰邪在宮腔粘連的發(fā)病機制中十分關(guān)鍵,金刃損傷胞絡(luò),津液外泄,凝結(jié)成痰,痰瘀互結(jié),發(fā)為該病,痰瘀日久,損傷腎氣,故該病的病機當(dāng)為痰凝、血瘀、腎虛。胡小芳教授認為,宮腔粘連多為虛實夾雜之證,以腎虛血瘀多見,該病多因金刃傷及胞宮,引邪入胞宮,濕熱瘀阻;或妊娠物殘留,致瘀血阻滯,經(jīng)水不得下;或傷及腎、沖任,致腎及沖任虛損,精血乏源,血海不能滿盈,終致月經(jīng)過少,經(jīng)閉而不孕[7]。綜上所述,宮腔粘連術(shù)后患者以腎虛為主,因虛致實,為本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證。

2 宮腔粘連的中醫(yī)藥治療

2.1 辨證分期論治 辨證論治是中醫(yī)診治疾病的基本理論和思維方法,體現(xiàn)了中醫(yī)治療疾病的獨特優(yōu)勢。部分醫(yī)家在辨證論治的基礎(chǔ)上,根據(jù)女性不同階段的生理特點,提倡分期論治。裘笑梅教授認為,宮腔粘連的主要病機為腎虛血瘀,應(yīng)將補腎活血貫穿治療始終,并根據(jù)女性月經(jīng)期間氣血盈虧、陰陽消長的變化,采用中藥序貫療法[8]。卵泡期血?？仗?陰精不足,治宜滋補腎精、化生氣血,予裘氏促卵泡方;黃體期轉(zhuǎn)陰為陽,陽長陰消,治宜溫補腎陽,予裘氏補黃體方;經(jīng)期重陽轉(zhuǎn)陰,排出經(jīng)血,治宜活血調(diào)經(jīng),予裘氏催經(jīng)方[8]。楊正望教授認為,部分宮腔粘連患者的病機為肝郁血虛,治宜疏肝與養(yǎng)血并重,方用柴歸湯(小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散)[9]。又根據(jù)患者的病情分期論治,酌情加減,行經(jīng)期血海滿溢,應(yīng)因勢利導(dǎo),配以活血祛瘀藥;經(jīng)后期血海空虛,配以養(yǎng)血滋陰補腎之品;經(jīng)間期重陰必陽,宜加用活血通絡(luò)藥;經(jīng)前期陰生陽長,配以血肉有情之品以促進月經(jīng)來潮[9]。尤昭玲教授治療宮腔粘連主要分為行經(jīng)期和經(jīng)后期,行經(jīng)期以“清宮”為主,治宜清熱解毒、化瘀理膜,方用自擬調(diào)經(jīng)方加減;經(jīng)后期從“養(yǎng)”入手,補膜調(diào)經(jīng),方用自擬助卵方加減[10]。劉文娥教授認為,宮腔粘連病機不外乎虛、實兩端,根據(jù)女性生理周期特點,分為經(jīng)期與非經(jīng)期,經(jīng)期以通為順,應(yīng)側(cè)重于活血行氣,同時改善著床內(nèi)環(huán)境,注重清熱消炎;非經(jīng)期應(yīng)以補腎填精、益氣養(yǎng)血為主,兼顧調(diào)膜養(yǎng)胞[11]。陳霞教授治療宮腔粘連亦從經(jīng)期與非經(jīng)期入手,經(jīng)期以通為順,治療以活血化瘀散結(jié)為法,非經(jīng)期以補虛為要,治療以滋腎益脾、促膜增長為法[12]。

2.2 中藥保留灌腸 中藥灌腸是一種中醫(yī)特色外治法,使用時將中藥液直接灌入肛腸,使藥物由直腸直接吸收,藥力可直達病所,該法體現(xiàn)了“上病下取”的治療思想。中醫(yī)認為,宮腔粘連術(shù)后的病理產(chǎn)物主要為濕、瘀,故灌腸方主要由活血化瘀、清熱解毒利濕的藥物組成。曾根等[13]運用中藥復(fù)膜湯保留灌腸(藥物組成:夏枯草、透骨草、敗醬草、木香、赤芍、山藥、杜仲、北黃芪、制乳香、制沒藥、雞血藤、益母草、香附)聯(lián)合雌孕激素序貫療法治療氣虛血瘀型宮腔粘連術(shù)后再粘連患者56例,結(jié)果顯示,該法在增加子宮內(nèi)膜厚度、降低炎癥因子水平、改善凝血功能方面均優(yōu)于單獨使用雌孕激素序貫療法,提示中藥復(fù)膜湯具有益氣化瘀、解毒散結(jié)之功,能減輕宮腔粘連患者炎性反應(yīng),改善凝血功能。陸潔[14]選擇宮腔粘連分離術(shù)后復(fù)粘患者60例,對照組30例單純采用西藥人工周期療法治療,觀察組30例在對照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用中藥保留灌腸(藥物組成:當(dāng)歸、大血藤、敗醬草、白花蛇舌草、三棱、莪術(shù)、川芎、丹參、乳香、沒藥)治療,結(jié)果顯示,觀察組總有效率為90.00%,高于對照組的66.67%。闞惠[15]觀察宮腔鏡術(shù)后中藥灌腸治療宮腔粘連的臨床療效,對照組采用戊酸雌二醇治療,治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥灌腸(組方:大血藤、敗醬草、蒲公英、白花蛇舌草、苦參、丹參)治療,結(jié)果顯示,治療組總有效率為94.20%,高于對照組的79.66%。姚志韜等[16]將98例宮腔粘連術(shù)后腎虛血瘀證患者隨機分為對照組和治療組,對照組術(shù)后第2日采用口服戊酸雌二醇治療,治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合清熱解毒中藥灌腸兩周、月經(jīng)復(fù)潮后至月經(jīng)前半周期內(nèi)服補腎祛瘀方治療,結(jié)果顯示,治療組有效率為93.88%,高于對照組的77.55%,提示該方具有清熱解毒、消腫生肌之功,能促進創(chuàng)面修復(fù)、肉芽組織再生,改善微循環(huán)。

2.3 針灸療法 針灸治療婦科疾病歷史悠久,臨床上針灸治療宮腔粘連多取任脈穴,如三陰交、足三里、天樞、子宮、關(guān)元等。周倩羽等[17]應(yīng)用腹針聯(lián)合人工周期療法治療宮腔粘連,對照組采用人工周期治療,觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合腹針治療(選取天樞、關(guān)元、中極、氣海、子宮),結(jié)果顯示,觀察組總有效率為90%,高于對照組的60%。王月燊[18]觀察針灸治療反復(fù)移植失敗的薄型子宮患者的臨床療效,對照組采用口服戊酸雌二醇治療,治療組在此基礎(chǔ)上采用針刺(選取百會、關(guān)元、子宮、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、太沖、肝俞、脾俞、腎俞、次髎)聯(lián)合艾灸治療,結(jié)果顯示,針刺可以促進患者子宮內(nèi)膜生長,改善焦慮狀態(tài)。秦文敏[19]應(yīng)用穴位埋線聯(lián)合中藥治療宮腔粘連術(shù)后患者29例,穴位埋線主要選取關(guān)元、氣海、歸來、三陰交、血海等穴,對照組采用雌孕激素序貫口服治療,結(jié)果顯示,穴位埋線聯(lián)合中藥治療能有效降低患者宮腔粘連程度,提高受孕率。劉桂香等[20]采用針?biāo)幗Y(jié)合雌孕激素序貫療法預(yù)防宮腔粘連分解術(shù)后再粘連,結(jié)果顯示,該療法可有效促進患者月經(jīng)恢復(fù)及子宮內(nèi)膜增長,預(yù)防宮腔粘連術(shù)后再粘連。

2.4 宮腔注入 宮腔注入指將中藥制成注射液,注入宮腔及輸卵管內(nèi)的治療方法。目前臨床常用藥物為丹參注射液,丹參具有活血調(diào)經(jīng)、祛瘀生新的功效,?婦人明理論?曰:“一味丹參,功同四物?！爆F(xiàn)代研究表明,丹參具有抗血小板聚集、抗血栓形成,改善宮腔局部血液循環(huán),抗菌消炎,促進子宮內(nèi)膜修復(fù)的作用[21]。戴小萍[22]將50例中重度宮腔粘連患者隨機分為對照組和治療組,兩組患者均使用支撐球囊＋人工周期＋口服中藥治療,對照組在手術(shù)結(jié)束后采用透明質(zhì)酸鈉宮腔注入,治療組在術(shù)后3、5、7 d及術(shù)后連續(xù)3個月在月經(jīng)周期的第7、10、13日采用丹參注射液宮腔灌注治療,結(jié)果顯示,治療組總有效率為95.83%,高于對照組的65.38%。湯鍶鍶等[23]運用補腎活血方聯(lián)合丹參注射液宮腔灌注治療宮腔粘連患者30例,結(jié)果提示,該療法在改善患者子宮內(nèi)膜厚度和月經(jīng)情況及預(yù)防宮腔粘連方面均優(yōu)于戊酸雌二醇治療。

3 小結(jié)

目前,臨床多采用雌激素/雌孕激素聯(lián)合手術(shù)治療或預(yù)防宮腔粘連術(shù)后再粘連,但療效欠佳。近年來,中醫(yī)藥在促進患者子宮內(nèi)膜增長、預(yù)防宮腔再粘連及助孕等方面均顯示出獨特優(yōu)勢,但仍存在許多不足,如對宮腔粘連術(shù)后病因病機的認識不充分,缺少統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)加強中醫(yī)治療宮腔粘連的作用機制研究,尋求符合中國特色的診療方案。此外,宮腔粘連對女性身心健康存在影響,在中醫(yī)辨證論治的同時,應(yīng)對患者進行心理疏導(dǎo),采取個體化治療方案。