安 勇,楊 芳,付夜平

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué),遼寧 沈陽 110847)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義,骨質(zhì)疏松癥是以骨組織微結(jié)構(gòu)改變、骨量降低、骨脆性增加,易造成骨折為特征的進(jìn)展性全身性骨病[1]。骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于任何年齡,但50歲以上女性(32.1%)患病率高于同年齡段男性(6.0%),且中國患病率顯著高于歐美國家[2]。骨質(zhì)疏松癥屬于中醫(yī)“骨痹”范疇。中醫(yī)認(rèn)識(shí)骨質(zhì)疏松癥多從五臟入手。羅銓教授認(rèn)為,骨質(zhì)疏松癥主要是由先天不足、后天失養(yǎng)、久病失治、年老衰退所致,發(fā)病機(jī)制主要為肝腎陰虛、脾腎陽虛、氣滯血瘀,以腎精虧虛為本,屬本虛標(biāo)實(shí)之證[3]。然而,骨質(zhì)疏松癥的某些特征,如發(fā)病初期癥狀隱匿、病程纏綿,后期精氣暗耗等,與中醫(yī)“伏邪致病”理論相契合。因此,本文擬從“伏邪致病”角度探索骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制及治療。

1 “伏邪致病”理論

近年來,“伏邪致病”理論備受關(guān)注。關(guān)于“伏邪致病”理論的研究與探討,多集中于慢性病、免疫性疾病及其他疑難雜病,如慢性腎病、慢性肝炎、慢性前列腺炎、慢性咳嗽、支氣管哮喘、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腫瘤等[4]。伏邪,指伏藏于體內(nèi),隱秘積聚,伏而后發(fā)的病邪。旴江名醫(yī)萬密齋在?萬氏家傳傷寒摘錦?中提出:“冬時(shí)感寒,伏藏于經(jīng)中,不即發(fā)者,謂之伏氣?！盵5]?素問·陰陽應(yīng)象大論?謂:“冬傷于寒,春必溫病;春傷于風(fēng),夏生飧泄;夏傷于暑,秋生痎瘧;秋傷于濕,冬生咳嗽。”指出感受六淫皆可產(chǎn)生伏邪。任繼學(xué)教授[6]提出,伏邪可因外感所致,亦可因內(nèi)傷雜病所致。王燕昌在?王氏醫(yī)存?中提出:“伏匿諸病,六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之。”[7]?伏邪新書?謂:“已發(fā)者而治不得法,病情隱伏,謂之曰伏邪……有已發(fā)治愈而未能除盡病根,遺邪內(nèi)伏后,又復(fù)發(fā),亦謂之曰伏邪。”[8]治療失當(dāng)或未治愈的病邪,遺邪于內(nèi),伏而不發(fā),亦也為“伏邪”[9]。因此,伏邪既可以是六淫外邪,也可以是七情所傷、飲食失宜、痰濁、瘀血、水飲、蟲毒、郁氣等,還可以是失治誤治引起的伏藏于里的邪毒,這些都極大地豐富了“伏邪致病”理論的內(nèi)涵。綜上,“伏邪”有狹義與廣義之分。狹義的伏邪,指伏氣溫病。廣義的伏邪,除了狹義的伏邪外,泛指一切不立即發(fā)病的致病因素,如積聚于體內(nèi)的七情內(nèi)傷、飲食失節(jié)、失治誤治、環(huán)境因素等引起的熱毒、痰濁、瘀血、濕熱等[10]。

?傷寒雜病論?言:“凡人有疾,不時(shí)即治,隱忍冀差,以成痼疾……尋其邪由,及在腠理,以時(shí)治之,罕有不愈者……邪氣入臟,則難可制?！狈皾摲谌梭w,病程越久,部位越深,越難治愈[11]。?靈樞·百病始生?曰:“虛邪之中人也,始于皮膚……留而不去,傳舍于絡(luò)脈,在絡(luò)之時(shí)……留而不去,傳舍于經(jīng),在經(jīng)之時(shí)……留而不去,傳舍于輸,在輸之時(shí)……留而不去,傳舍于伏沖之脈?！盵12]指出伏邪并非伏而不動(dòng),而是一個(gè)留滯、積聚、傳變的動(dòng)態(tài)病理過程。伏邪發(fā)病驟然,病勢危急,癥狀繁雜,邪氣深入于內(nèi),病程漫長,病情難愈,傳變復(fù)雜。

伏邪致病的特點(diǎn)可歸納為以下4個(gè)方面。一是致病之邪有外因(外感六淫)、內(nèi)因(七情、飲食等)的產(chǎn)生,也兼有不內(nèi)外因(如體質(zhì))產(chǎn)生。二是伏邪無處不藏,不僅留于五臟、六腑、三焦,也可留駐于肌膚腠理、骨肉、血絡(luò)筋脈。三是發(fā)病無時(shí)機(jī),兩虛相逢,隱秘聚集,突然發(fā)病。邪氣為“如煙之漸熏,水之漸積”(?溫?zé)峤?jīng)緯?),“邪雖自外來,其無毒者不入”(?醫(yī)斷?),“正氣愈損,邪氣愈伏也”(?瘟疫論?)。四是病程長,易復(fù)發(fā)[13]。?伏邪新書?中“有初感治不得法,正氣內(nèi)傷,邪氣內(nèi)陷,暫時(shí)假愈,后仍復(fù)作者,亦謂之曰伏邪;有已發(fā)治愈,而未能除盡病根,遺邪內(nèi)伏,后又復(fù)發(fā),亦謂之曰伏邪”的描述[8],也說明了伏邪發(fā)病病程長、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。

?傷寒指掌?載:“伏氣所發(fā)之溫?zé)岵?與感而即發(fā)之溫?zé)岵?見癥稍異,伏氣之病,其邪從里而達(dá)于外,表上無邪,故初起即熱,無一毫惡寒之象,即發(fā)之溫病,邪由肺受,肺主皮毛,故初起微寒,繼即純熱不已?！?溫?zé)崾钜呷珪?謂:“伏邪自內(nèi)發(fā)出,一達(dá)于外,表里俱熱,熱勢既壯,郁邪耗液,故發(fā)而即渴,其表本無邪郁,內(nèi)方喜寒,故不惡寒?！盵14]闡述了伏邪致病的證候規(guī)律,伏邪與新邪發(fā)病的異同,強(qiáng)調(diào)伏邪發(fā)病,郁久化熱,邪自內(nèi)發(fā)出,發(fā)病既熱,毫無寒象。

2 體質(zhì):伏邪致骨痹的樞機(jī)

“伏邪致病”過程中,體質(zhì)因素發(fā)揮重要作用。?黃帝內(nèi)經(jīng)?提出的“是人者,素腎氣勝……質(zhì)壯,以秋冬奪于所用”中的“素”“質(zhì)”,即指體質(zhì),說明個(gè)體體質(zhì)存在差異[15]。?靈樞·百病始生?載:“風(fēng)雨寒熱不得虛,邪不能獨(dú)傷人……兩虛相得,乃客其形?！闭f明疾病易感與否與個(gè)體體質(zhì)密切相關(guān),可稱為質(zhì)勢[15]。偏性體質(zhì),即可認(rèn)為稟賦先天之伏邪。?論衡·氣壽?云:“強(qiáng)壽弱夭,謂稟氣渥薄也……夫稟氣渥則其體強(qiáng),體強(qiáng)則其命長;氣薄則其體弱,體弱則命短,命短則多病壽短?！敝赋鱿忍旆A賦具有遺傳性,表現(xiàn)為體質(zhì)的差異[16]。

“伏邪致病”理論與體質(zhì)學(xué)說關(guān)系密切。中醫(yī)體質(zhì)理論既有國醫(yī)大師王琦教授提出的9種體質(zhì)辨識(shí)的基本類型[17],也有黃煌教授通過研究仲景醫(yī)學(xué)并結(jié)合歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn),用經(jīng)方劃分的體質(zhì),其所述的體質(zhì)主要由外觀特征和好發(fā)癥狀兩部分組成,外觀特征包含體型、皮膚(包括面色、唇色)、肌肉松緊、精神特征、腹壁形態(tài)和軟緊、舌苔、脈象等。陳世涵等[18]將伏邪體質(zhì)類型分為先天伏邪體質(zhì)與后天伏邪體質(zhì)。孫光偉等[17]認(rèn)為,先天伏邪體質(zhì)主要受先天稟賦的影響,后天伏邪體質(zhì)受“四時(shí)之逆”所致的奉養(yǎng)相失、感觸六淫邪氣、七情、飲食等復(fù)合因素的影響。

辨識(shí)體質(zhì)有助于中醫(yī)從更深層次剖析患者所患疾病的病因病機(jī),也為探討骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制提供了新思路。?類證治裁?記載:“諸痹,風(fēng)寒濕三氣雜合,而犯其經(jīng)絡(luò)之陰也。風(fēng)多則引注,寒多則掣痛,濕多則重著,良由營衛(wèi)先虛,腠理不密,風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲,正氣為邪氣所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝澀,久而成痹?；蚣∪饴轭B,或肢節(jié)攣急,或半體偏枯,或偏身走注疼痛。其不痛者,病久入深也?！盵19]其中“營衛(wèi)先虛”“正氣為邪氣所阻”說明痹證形成以正氣不足、體質(zhì)虛弱為前提。另外,中醫(yī)理論中常用“營氣”與“衛(wèi)氣”的關(guān)系解釋人體免疫系統(tǒng)的功能情況。骨免疫學(xué)認(rèn)為,骨質(zhì)疏松癥也是機(jī)體免疫反應(yīng)造成的結(jié)果,即免疫與體質(zhì)也密切相關(guān)[20]。正氣不足,臟腑功能失常,營衛(wèi)失衡,體質(zhì)虛弱,虛位易襲,風(fēng)寒濕邪氣易侵人體,并滯留于骨骼、關(guān)節(jié),伏而久之,積聚成巢而成“骨痹”。

伏邪所致骨痹的治療,也以體質(zhì)為樞機(jī),辨質(zhì)、辨證、藥證結(jié)合,通過溫、補(bǔ)、透、清四法治療,亦證明了“伏邪-體質(zhì)-骨痹”的疾病軸。

3 “伏邪致病”與骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松癥屬于中醫(yī)“骨痿”“骨蝕”“大僂”“骨痹”“骨枯”“痹證”“骨極”等范疇。

光緒壬寅年廣東省骨痛大流行[21],探其由來,是邪氣久伏腎經(jīng),郁而化熱,熱壅在骨,郁蒸骨髓,故成“骨痛”。伏邪自內(nèi)達(dá)外則見發(fā)熱,火熱上炎則口干舌燥,火熱大甚則骨痛更甚。究其根源,是冬時(shí)伏氣致病。辛丑年冬季,天時(shí)過暖,浮陽不歸于地下,只有風(fēng)氣而失寒氣。這是較早的有關(guān)伏邪所致骨痹的詳細(xì)記載。

?備急千金要方?曰:“熱毒流入四肢,歷節(jié)腫痛?！?金匱翼?云:“風(fēng)寒濕毒,與氣血相搏,筋骨緩弱,四肢酸疼癢痹?！?雜病源流犀燭·諸痹源流?曰:“或由風(fēng)毒攻注皮膚骨髓之間,痛無定所,午靜夜劇,筋脈拘攣,屈伸不得,則必解結(jié)疏堅(jiān)宜定痛散?；蛴商底俟?jié),痛無一定,久乃變成風(fēng)毒,淪骨入髓,反致不移其處?！盵22]可見風(fēng)寒濕熱之邪,伏而積聚,隱秘深入,成毒發(fā)痹。

?素問·移精變氣論?載:“賊風(fēng)數(shù)至,虛邪朝夕,內(nèi)至五臟骨髓,外傷空竅肌膚。”認(rèn)為伏邪不僅伏滯于官竅、肌表、肌骨,亦可傳變至臟腑骨髓。伏邪積聚于腠理肌膚,則為肌膚不仁、腠理開闔不利,衛(wèi)外功能失常;積聚于關(guān)節(jié)與筋骨,則出現(xiàn)肌肉不堅(jiān)、筋骨僵直、肢體震顫,甚至可出現(xiàn)骨骼變形;日久,阻礙氣血運(yùn)行,可致筋脈失養(yǎng),出現(xiàn)肌肉萎縮[23]。

?臨證指南醫(yī)案?云:“冬月溫暖,真氣未得潛藏,邪乘內(nèi)虛而伏,因驚蟄節(jié)春陽內(nèi)動(dòng),伏氣乃發(fā)。初受風(fēng)寒,已從熱化。兼以夜坐不眠,身中陽氣亦為泄越。醫(yī)者但執(zhí)風(fēng)、寒、濕三邪合成為痹。不曉病隨時(shí)變之理。羌、防、葛根,再泄其陽,必致增劇矣,焉望痛緩?議用仲景木防己湯法?！薄皻庵蟹暗眯?右肢痹痛已緩。血分留熱壅著,左肢痛勢未衰。足微腫,體質(zhì)陰虛,仍以宣通輕劑?！盵24]說明伏邪所致痹證治療時(shí)要通曉疾病隨時(shí)變化之理,更注重清宣透邪,固護(hù)真陰。

另一方面,環(huán)境、飲食、情志、勞逸等諸多因素可影響人體體質(zhì)狀態(tài),使機(jī)體正虛失養(yǎng)、營衛(wèi)失和、氣機(jī)郁滯、血行不暢,導(dǎo)致痰、濁、瘀、血等病理產(chǎn)物的隱秘積聚,成為后天伏邪。當(dāng)后天伏邪受到機(jī)體內(nèi)外的不良刺激,加上體質(zhì)的易感性,可致突然發(fā)病。長期嗜食肥甘厚味之品可重傷脾胃及腎,脾胃為后天之本,脾胃運(yùn)化功能失常,則氣血不生,氣機(jī)不利,肌肉不充,骨骼失養(yǎng);腎傷則蒸騰氣化失司,水液代謝障礙,痰濁內(nèi)生,日久化熱,熱灼脈絡(luò),形成瘀血,痰、濕、熱、瘀雜至,留滯于關(guān)節(jié)、孔竅、肌肉,伏而發(fā)病,形成骨痹[25]。孫閔等[26]指出,脾的功能失常在骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病中起重要作用。

骨質(zhì)疏松癥的本質(zhì)為正虛邪實(shí)。先天稟賦不足,正氣虧虛,加之不良習(xí)慣等自身因素的影響,體質(zhì)虛弱則無法抵抗邪氣,兩虛相逢,使邪氣潛伏于筋骨皮肉之中,在風(fēng)、寒、濕等伏邪的誘導(dǎo)作用下隱秘發(fā)病,使骨骼失養(yǎng)、變形,終成骨痹。基于乙癸同源、精血同源理論,久病體衰,繼而影響臟腑功能,出現(xiàn)肝腎陰虛、陰損及陽、脾腎陽虛,最后腎精虧耗,筋脈失養(yǎng),神機(jī)失用,則筋惕肉動(dòng)、骨枯髓減。

中醫(yī)的“骨痹”“骨極”“骨蝕”等不同原因所致不同階段的骨病都表現(xiàn)有關(guān)節(jié)攣急腫痛、屈伸不利、筋骨酸痛等現(xiàn)代骨質(zhì)疏松癥的癥狀。因此,骨質(zhì)疏松癥可能發(fā)生于各種骨病的發(fā)生發(fā)展過程中。“至虛之處,便是容邪之所”,至虛之處也必有伏邪。伏邪與至虛之體,兩虛相求,導(dǎo)致機(jī)體臟腑及氣血津液功能的進(jìn)一步紊亂。因此,伏邪所致骨質(zhì)疏松癥病機(jī)為天癸耗竭、后天失養(yǎng)。腎精虧耗,腎陽腎陰俱損,臟腑功能失常,加之體內(nèi)伏邪促發(fā),形成氣滯血瘀、痰濕凝聚,最后濁毒浸骨。

綜上,骨痹的中醫(yī)病因病機(jī)的研究不斷深入,從最初的外感風(fēng)寒暑濕、內(nèi)傷房事過度等所致的骨節(jié)痹阻,到提出“液脫”致骨痹,再到脾胃虛弱造成骨蝕、寒痰引起的骨痹,以及后來的腎精虧耗、肝腎陰虛、脾腎陽虛、肝郁血虛、氣滯血瘀、腎絡(luò)損傷、跌打損傷等導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥。治療方面,伏邪所致骨質(zhì)疏松癥的治療在補(bǔ)腎填精、固本培元的基礎(chǔ)上更注重清透伏邪和清熱解毒,對于外感邪氣入里的伏邪主要是扶正透邪,而對于內(nèi)傷雜病所致的伏邪則以扶正祛邪為主,并根據(jù)伏邪性質(zhì),采取宣透伏邪法、清熱解毒法、涼血散血法、攻下泄熱法、顧陰法等隨證治之。

4 小結(jié)

中醫(yī)藥可以很好地防治骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥常見于諸多骨病的發(fā)病過程,有效防治骨質(zhì)疏松癥對治療各種骨病有重要意義。骨質(zhì)疏松癥的論治不可僅限于“骨”,辨證亦不可拘泥于“臟”,在整體觀念指導(dǎo)下抓住疾病的主要矛盾、針對主要病機(jī)重點(diǎn)治療才是中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松癥的正確之舉[19]。“伏邪致病”理論對于研究骨質(zhì)疏松癥形成的病理病機(jī)是一個(gè)重要的補(bǔ)充,對臨床治療骨病疑難雜病也有重要意義。