高源華 孫曉燕 李海強 齊 棟

1 濱州醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 山東 煙臺 264003；2 濱州醫(yī)學(xué)院附屬煙臺業(yè)達醫(yī)院血液凈化科 山東 煙臺 264006;3 煙臺毓璜頂醫(yī)院腎內(nèi)科 山東 煙臺 264000

慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常(chronic kidney disease mineral and bone abnormalities ,CKD-MBD)是維持性血液透析(MHD)患者常見的并發(fā)癥之一，大量臨床研究顯示CKD-MBD能夠增加透析患者的死亡風(fēng)險。其主要檢測指標(biāo)有甲狀旁腺激素(PTH)、鈣(Ca)、磷(P)、鈣磷乘積(Ca×P)等，其中PTH檢測對于控制CKD-MBD的發(fā)生發(fā)展有著至關(guān)重要的作用。因此,制定一個合理的PTH目標(biāo)值對有效指導(dǎo)CKD-MBD的臨床治療、提高血透患者的生存率非常重要。相關(guān)研究顯示，PTH第三代檢測方法檢測的1-84PTH，即完整甲狀旁腺激素(whole parathyroid hormone,wPTH)[1],比全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)在預(yù)測CKD 5期患者死亡的作用更強[2]。也有研究顯示wPTH升高與患者死亡率增加有關(guān)[3]。我國研究也發(fā)現(xiàn)，檢測wPTH更有利于評估繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(secondary hyperparathyroidism,SHPT)患者的臨床療效[4]。2013年日本透析治療學(xué)會(JSDT)推薦wPTH目標(biāo)值為35 pg/mL～150 pg/mL時患者死亡率最低。目前除日本外，包括我國在內(nèi)的各個國家均未對wPTH的靶目標(biāo)值提出建議。目前也無關(guān)于我國透析人群的相關(guān)研究數(shù)據(jù)。我國和日本人雖均為亞洲黃種人，但考慮文化背景、飲食習(xí)慣、生活方式等方面的差異，本研究將探索JSDT所推薦的wPTH目標(biāo)值是否適用于我國血透人群。

1 一般資料

1.1 研究對象 選擇2019年6月至2020年5月在煙臺業(yè)達醫(yī)院血液凈化科行維持性血液透析的患者156例，其中男81例(51.9 %)，女75例(48.1%)，年齡21～88歲；原發(fā)病為慢性腎炎的57例(36.50%)，糖尿病腎病61例(39.10%)，多囊腎20例(12.82%)，其他病因18例(11.58%)。根據(jù)wPTH值進行分組：A組(35 pg/mL150 pg/mL)124例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18周歲；②維持性血透滿3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有未治愈的惡性腫瘤；②行甲狀旁腺切除術(shù)復(fù)發(fā)；③有肝病、自身免疫性疾病及其他嚴(yán)重疾?。虎芑A(chǔ)數(shù)據(jù)不全或無法追蹤者。本研究已通過煙臺業(yè)達醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 參考標(biāo)準(zhǔn) 該研究中相關(guān)定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方案參考KDIGO關(guān)于CKD-MBD臨床實踐指南、中國慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南(2018版)及腎性貧血診斷與治療中國專家共識(2018修訂版)。

1.3 研究指標(biāo)

1.3.1 血液檢測指標(biāo) wPTH、iPTH、堿性磷酸酶(ALP)、校正血鈣(cCa)、血磷(P)、鈣磷乘積(Ca×P)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白濃度(Hb)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血肌酐(CREA)、血尿素氮(UREA)、血尿酸(UA)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、β2微球蛋白(β2-MG)、前白蛋白(PALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)等。當(dāng)ALB小于40g/L時，采用以下公式校正總鈣：cCa(mmol/L)=總Ca(mmol/L)+(40-ALB[g/L])×0.02。

透析前空腹抽取靜脈血，其中1管化驗PTH的血漿分別用于檢測wPTH和iPTH值。采用羅氏601全自動電化學(xué)發(fā)光分析儀和希思美康xn9000血細(xì)胞分析儀及配套的試劑，在采血后2 h內(nèi)檢測。

1.3.2 相關(guān)并發(fā)癥 骨痛、皮膚瘙癢、失眠、不寧腿綜合征、皮膚鈣化、乏力、骨折、血管鈣化、難治性貧血。營養(yǎng)不良炎癥評分(malnutrition inflammation score,MIS)標(biāo)準(zhǔn)為：<8分為輕度營養(yǎng)不良；9～18分為中度營養(yǎng)不良；>18 分為重度營養(yǎng)不良。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 與B組相比，A組患者平均年齡較高、平均透析齡較低，兩組差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者血液檢測指標(biāo)比較 與B組比較，A組患者的iPTH、CREA、UREA、P、Ca×P、PALB水平偏低(P<0.05或P<0.01)；wPTH/iPTH比值偏高，兩組差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者ALP、cCa、ALB、Hb、UA、β2-MG、hs-CRP、血脂差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較 與B組比較，A組患者的并發(fā)癥(骨痛、皮膚瘙癢、不寧腿綜合征)發(fā)生率較低，兩組差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。在骨折、皮膚鈣化、血管鈣化、難治性貧血、失眠、死亡、乏力方面，兩組差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4 兩組患者wPTH和iPTH與ALP的相關(guān)性 A組患者的wPTH和iPTH均與ALP無相關(guān)性(P>0.05)，B組患者的wPTH和iPTH均與ALP呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)。見表4。

表2 兩組患者血液檢測指標(biāo)比較

表3 兩組患者并發(fā)癥比較/[例(%)]

表4 兩組患者wPTH和iPTH與ALP的相關(guān)性

2.5 兩組患者MIS比較 A組患者的MIS為(3.78±2.89)，B組為(2.56±1.99)。A組MIS高于B組，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明35 pg/mL150 pg/mL的嚴(yán)重。

3 討論

隨著現(xiàn)代透析技術(shù)的進步，透析患者存活時間越來越長。隨著透析齡的增加，腎功能逐漸喪失，CKD-MBD發(fā)生率增加。它是慢性腎臟病患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，為一組臨床綜合征，除SHPT、礦物質(zhì)及骨代謝異常外，還可出現(xiàn)心臟瓣膜、血管和軟組織轉(zhuǎn)移性鈣化，導(dǎo)致全因死亡率和心血管死亡率明顯增加。較長時間的透析還會引起嚴(yán)重的SHPT，PTH的分泌異常增加可引起殘余腎功能下降、骨痛、瘙癢、骨折、鈣化防御、難治性貧血、心血管鈣化、不寧腿綜合征、乏力等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。相關(guān)研究顯示貧血、高鈣磷乘積、高齡、心血管鈣化、繼發(fā)性甲旁亢、腎性骨病、失眠、高尿毒癥毒素水平[5]等均能引起CKD-MBD的發(fā)生，增加血透患者的死亡風(fēng)險。相關(guān)文獻報道，相比歐美及中國等國家，日本的透析患者總死亡率為最低[6-9]，SHPT的患病率也最低，僅為11.9%。我國透析患者SHPT患病率約為50%[10]。因此依據(jù)JSDT的建議的wPTH目標(biāo)范圍來探索其是否符合我國血透人群具有一定的學(xué)習(xí)意義。

另外，國內(nèi)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良和微炎癥狀態(tài)密切相關(guān)，二者嚴(yán)重影響透析患者的臨床預(yù)后，因此Kalantar-Zadeh等提出MIS[11]，研究證實其可以準(zhǔn)確評估血透患者的營養(yǎng)不良及微炎癥狀態(tài)，并可持續(xù)性地預(yù)測患者的死亡率和住院率，MIS也是評估血透患者死亡風(fēng)險的一個有效指標(biāo)。因此在臨床工作中評估血透患者的MIS對于降低血透患者死亡風(fēng)險有較大的臨床意義。

本研究中，wPTH在35～150 pg/mL的患者平均年齡偏大、平均透析齡較短，血P、Ca×P、CREA、UREA平均水平偏低，骨痛、皮膚瘙癢、不寧腿綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生明顯減少，考慮可能與患者年齡較大、飲食種類較單一、食物攝入量較小、攝入的磷及產(chǎn)生的代謝廢物較少、進入透析時間較短有關(guān)，還有部分殘存腎功能，故發(fā)生鈣磷代謝紊亂的程度也較低，未發(fā)生SHPT或發(fā)生了較容易被藥物糾正的輕度SHPT；而wPTH>150 pg/mL的患者年齡偏低，透析齡較長，P、Ca×P、CREA、 UREA平均水平偏高，考慮可能與年輕患者飲食攝入種類及數(shù)量比老年患者多、活動量較大、產(chǎn)生的代謝廢物較、平均透析時間較長有關(guān)，故CKD-MBD的嚴(yán)重程度也較高。值得注意的是，患者35 pg/mL150 pg/mL組差別無統(tǒng)計學(xué)意義；另外，兩組患者的血管鈣化、皮膚鈣化、難治性貧血、失眠、骨折、乏力等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率差別也無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者的死亡發(fā)生率也無明顯差別；反而>150 pg/mL組患者的PALB水平和MIS明顯優(yōu)于35 pg/mL150 pg/mL組患者優(yōu)于35 pg/mL

該研究中還發(fā)現(xiàn)，隨著iPTH水平的升高，wPTH水平也升高，且wPTH和iPTH均與ALP呈正相關(guān)，這與Tan K等[12]、陳慧敏等[13]研究結(jié)果一致。

綜上所述，JSDT建議的wPTH目標(biāo)范圍僅在該研究人群的CKD-MBD相關(guān)的少數(shù)臨床指標(biāo)和少數(shù)臨床表現(xiàn)方面顯示出優(yōu)勢，而在CKD-MBD的主要臨床表現(xiàn)、臨床指標(biāo)及營養(yǎng)炎癥等方面并未表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。35 pg/mL