武祖印，張春旭，梁延洋，宋軍民

（1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科，河南 鄭州 450000；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院 普通外科，河南 鄭州 450000）

腹股溝疝（inguinal hernia，IH）的發(fā)生主要與腹壁薄弱及腹內(nèi)壓力升高有關(guān)，可導(dǎo)致患者腹股溝區(qū)域出現(xiàn)可復(fù)性腫塊，并伴有疼痛，影響患者生活質(zhì)量，手術(shù)是IH治療的重要方式，如腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）可通過(guò)后入路在腹腔鏡直視下進(jìn)行腹膜前修補(bǔ)手術(shù)，從而改善患者臨床癥狀［1］。但有部分患者存在術(shù)后并發(fā)癥，如漿液腫，主要由于術(shù)后形成的腔隙因無(wú)菌性炎癥反應(yīng)、滲出物聚集而形成，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不適感、疼痛及感染等，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)［2］。因此，尋找IH患者LIHR術(shù)后并發(fā)漿液腫的影響因素十分必要。鑒于此，本研究著重分析成人IH患者修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)漿液腫的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選擇2020年10月至2021年10月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的625例IH患者作為研究對(duì)象。患者中男564例，女61例；年齡61～72［64.00（61.00，66.00）］歲；病程5～11［8.00（6.00，9.00）］個(gè)月；疝部位單側(cè)506例，雙側(cè)119例；疝類型斜疝396例，直疝180例，股疝49例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①IH符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）》［3］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)超聲、核磁共振等影像學(xué)檢查確診；②接受LIHR治療；③年齡≥18歲；④心肺功能正常；⑤美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)［4］Ⅱ～Ⅲ級(jí)；⑥患者及家屬簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腹腔感染；②凝血功能障礙；③有恥骨后間隙手術(shù)史；④腹腔內(nèi)粘連、腹水；⑤合并心腦血管疾??；⑥無(wú)法耐受全身麻醉；⑦合并惡性腫瘤。

1.3 評(píng)估方法

1.3.1 手術(shù)方法 依據(jù)患者情況選擇經(jīng)腹膜前修補(bǔ)術(shù)、全腹膜外修補(bǔ)術(shù)治療，參照《腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南》［5］進(jìn)行手術(shù)。

1.3.2 漿液腫評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及分組方法 參照歐洲腹壁疝登記處［6］標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后原疝囊處出現(xiàn)囊腫，并經(jīng)超聲檢查確診。將發(fā)生漿液腫患者納入發(fā)生組，將未發(fā)生漿液腫患者納入未發(fā)生組。

1.3.3 基線資料采集方法 使用醫(yī)院自制一般資料調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查患者基線資料，包括性別（男、女）、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（≥24 kg·m-2、＜24 kg·m-2）、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）［參照《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（實(shí)踐版·2018年）》［7］中診斷標(biāo)準(zhǔn)，（合并、未合并）］、疝部位（單側(cè)、雙側(cè)）、疝類型（斜疝、直疝、股疝）、腹股溝疝嵌頓（是、否）、手術(shù)入路方式（完全腹膜外、經(jīng)腹膜膜前）、手術(shù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)及四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，組間比較用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多項(xiàng)logistic回歸分析檢驗(yàn)成人IH患者LIHR術(shù)后并發(fā)漿液腫的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IH患者LIHR術(shù)后漿液腫發(fā)生情況 經(jīng)LIHR治療后，625例IH患者術(shù)后發(fā)生漿液腫51例，發(fā)生率為8.16%。

2.2 基線資料 發(fā)生組年齡大于未發(fā)生組，病程長(zhǎng)于未發(fā)生組，體質(zhì)量指數(shù)≥24 kg·m-2、合并COPD、腹股溝疝嵌頓患者占比高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組其他資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.3 影響IH患者LIHR術(shù)后并發(fā)漿液腫的相關(guān)因素的logistic回歸分析 將IH患者LIHR術(shù)后漿液腫發(fā)生情況作為因變量（未發(fā)生＝0，發(fā)生＝1），將2.2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入作為自變量并賦值，賦值情況見(jiàn)表2。經(jīng)單項(xiàng)logistic回歸分析后，將P值放寬至＜0.1，納入符合條件的因素，行多項(xiàng)logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)≥24 kg·m-2、合并COPD及腹股溝疝嵌頓是IH患者LIHR術(shù)后并發(fā)漿液腫的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值情況

表3 影響IH患者LIHR術(shù)后并發(fā)漿液腫的相關(guān)因素的logistic回歸分析

3 討論

漿液腫屬于臨床外科手術(shù)治療中的常見(jiàn)并發(fā)癥，如LIHR術(shù)后、乳腺癌術(shù)后、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后均可出現(xiàn)，主要由于局部脂肪液化、血清液、淋巴液等聚集于封閉組織間隙中形成無(wú)菌性液體團(tuán)塊導(dǎo)致，臨床多為Ⅰ型，通常無(wú)需處理即可自行吸收，但有部分需采取相應(yīng)治療措施，如未及時(shí)干預(yù)可增加感染風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，不利于患者康復(fù)［8-9］。徐禮治［10］研究結(jié)果顯示，IH 患者LIHR 術(shù)后漿液腫發(fā)生率約為8.32%，與本研究8.16%較一致，表明IH患者LIHR術(shù)后漿液腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，積極探討IH患者LIHR術(shù)后并發(fā)漿液腫的影響因素，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)生組年齡大于未發(fā)生組，病程長(zhǎng)于未發(fā)生組，體質(zhì)量指數(shù)≥24 kg·m-2、合并COPD及腹股溝疝嵌頓患者占比高于未發(fā)生組，并經(jīng)多項(xiàng)logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)≥24 kg·m-2、合并COPD及腹股溝疝嵌頓是IH患者LIHR術(shù)后并發(fā)漿液腫的危險(xiǎn)因素。分析其原因可能是以下幾個(gè)方面。（1）體質(zhì)量指數(shù)≥24 kg·m-2。體質(zhì)量較大患者體內(nèi)多種器官或組織存在免疫細(xì)胞及炎癥因子浸潤(rùn)，在肥胖狀態(tài)下，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等都參與到脂肪組織慢性炎癥反應(yīng)中，加重患者術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)，從而使微血管通透性增加，形成充血及滲出，形成漿液腫［11-12］。同時(shí)體質(zhì)量較大者脂肪組織氧分壓較低，供氧不足，在低氧條件下，脂肪組織可激活巨噬細(xì)胞中轉(zhuǎn)錄因子核因子活化B細(xì)胞的κ-輕鏈增強(qiáng)，刺激細(xì)胞分泌大量炎癥因子，如腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6等，并抑制抗炎因子脂聯(lián)素的表達(dá)，進(jìn)一步加重機(jī)體炎癥反應(yīng)，從而對(duì)患者血管內(nèi)皮造成損傷，分泌大量炎癥物質(zhì)，形成液體團(tuán)塊，誘發(fā)漿液腫［13］。因此，臨床對(duì)于體質(zhì)量指數(shù)較高的患者可在術(shù)前通過(guò)控制飲食、有氧運(yùn)動(dòng)等方式，控制患者體質(zhì)量，改善患者供氧，緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)，從而降低LIHR術(shù)后發(fā)生漿液腫風(fēng)險(xiǎn)。（2）合并COPD。COPD患者臨床多表現(xiàn)為咳嗽、喘息，導(dǎo)致患者術(shù)后腹內(nèi)壓較高，持續(xù)的腹內(nèi)高壓可使IH患者腹腔內(nèi)滲出物隨腹壓滲入原疝囊部位，從而在原疝囊部位形成孤立、光滑的包塊膨出，即漿液腫［14］。同時(shí)由于COPD患者長(zhǎng)期處于低氧狀態(tài)，交感神經(jīng)較為興奮，導(dǎo)致腸壁平滑肌功能減退，常規(guī)分泌液減少，糞便排泄功能受限，易形成便秘，進(jìn)一步增加腹內(nèi)壓，誘發(fā)術(shù)后漿液腫［15］。COPD患者自身即存在異常炎癥反應(yīng)，術(shù)后腹腔內(nèi)炎癥滲出物較多，同時(shí)由于咳嗽、喘息等進(jìn)一步升高腹內(nèi)壓，從而增加LIHR術(shù)后漿液腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床對(duì)于合并COPD的患者，術(shù)前應(yīng)針對(duì)患者病情積極使用吸入性抗膽堿能藥物，擴(kuò)張患者支氣管，改善低氧狀況，并可配合止咳祛痰藥物，緩解患者咳嗽、喘息等癥狀，降低術(shù)后腹內(nèi)壓，避免分泌物隨腹壓進(jìn)入原疝囊部位，形成漿液腫。（3）腹股溝疝嵌頓。當(dāng)腹腔中器官進(jìn)入疝囊后，因外環(huán)狹窄，器官無(wú)法自行復(fù)位而停留在疝囊中，導(dǎo)致器官血液循環(huán)障礙，使靜脈及淋巴液回流受阻，毛細(xì)血管滲透壓升高，使周圍組織發(fā)生水腫、粘連，在手術(shù)分離時(shí)易發(fā)生出血、滲出，進(jìn)而增加術(shù)后漿液腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［16］。同時(shí)腹股溝疝嵌頓手術(shù)難度也相對(duì)較高，在分離肩頸結(jié)構(gòu)時(shí)，解剖層次分辨難度較高，增加機(jī)體損傷風(fēng)險(xiǎn)，且在尋找疝囊底部邊界時(shí)，精索血管損傷風(fēng)險(xiǎn)較高，易造成出血，進(jìn)而增加漿液腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［17］。因此，臨床對(duì)于腹股溝疝嵌頓患者應(yīng)做好術(shù)前檢查，明確手術(shù)操作步驟，降低醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)充分認(rèn)知腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，清晰辨認(rèn)死亡三角、疼痛三角等特殊結(jié)構(gòu)，提升操作經(jīng)驗(yàn)，從而降低IH患者術(shù)后漿液腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)年齡、病程也是IH患者LIHR術(shù)后發(fā)生漿液腫的影響因素，分析其原因可能是，老年患者常伴有微血管病變，病變處滲血是形成漿液腫的重要原因，且病程較長(zhǎng)的患者，疝囊頸肩結(jié)構(gòu)致密，剝離創(chuàng)面較大，出血量較多，可滲入腹腔前間隙引起漿液腫。

綜上所述，IH患者LIHR術(shù)后并發(fā)癥漿液腫可能受年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、COPD及腹股溝疝嵌頓影響，臨床可根據(jù)患者伴有的風(fēng)險(xiǎn)因素采取針對(duì)性干預(yù)，以降低術(shù)后并發(fā)漿液腫的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)補(bǔ)片排斥反應(yīng)也是造成漿液腫的重要原因，組織對(duì)補(bǔ)片產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)及補(bǔ)片之間無(wú)效腔的存在是誘發(fā)漿液腫的關(guān)鍵，但本研究未對(duì)不同補(bǔ)片類型對(duì)漿液腫發(fā)生率的影響進(jìn)行觀察，未來(lái)可觀察輕量型與重量型補(bǔ)片對(duì)IH患者LIHR術(shù)后并發(fā)漿液腫的影響，提高研究?jī)r(jià)值。