趙建才 楊婭娟 田玉靜

臨床研究顯示，穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病與心肌灌注和心肌需求失衡有關(guān)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是主要病理基礎(chǔ)，導(dǎo)致冠脈狹窄，冠脈血供減少，引起心肌急性缺血缺氧，出現(xiàn)心絞痛癥狀[1]。病理研究顯示，冠心病心絞痛發(fā)病初期，血管壁發(fā)生炎癥損傷，單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞大量增殖，以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，若炎癥持續(xù)發(fā)展，則對血管造成明顯破壞[2]。常規(guī)西醫(yī)使用抗血小板聚集、調(diào)脂、擴(kuò)張血管等藥物治療，能在一定程度上穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、改善心肌血供，但整體療效不能令人滿意[3]。中醫(yī)認(rèn)為，本病病位在心，癥候表現(xiàn)頗為復(fù)雜，與感受外邪、飲食不節(jié)、情志異常等密切相關(guān)，素體陽氣不足、心陽不振，心血不足為本，寒氣客于心脈，損傷心陽，心血瘀阻，則心脈不通，不通則痛。辨證多屬寒凝心脈證，臨床治療重在陽虛和寒凝，以溫陽強(qiáng)心、活血化瘀、溫通心脈等為大法[4]。麝香保心丸是治療心絞痛的常用中成藥，以芳香溫通藥物為主，能促進(jìn)心脈氣血運(yùn)行，疏通心脈，調(diào)和氣血，治療效果顯著[5]。本文分析麝香保心丸療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年1月至2020年12月在定興縣醫(yī)院心內(nèi)科治療的寒凝心脈型穩(wěn)定型心絞痛患者108例隨機(jī)分為2組。觀察組54例，男30例，女24例；年齡38～79歲，平均年齡(62.1±10.4)歲；CCS心絞痛嚴(yán)重程度分級中，Ⅰ級16例，Ⅱ級25例，Ⅲ級13例；對照組54例，男29例，女25例；年齡36～80歲，平均年齡(62.5±10.8)歲；CCS心絞痛嚴(yán)重程度分級中，Ⅰ級15例，Ⅱ級27例，Ⅲ級12例；比較2組年齡、性別比、CCS心絞痛嚴(yán)重程度分級等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者符合《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[6]中穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，心電圖檢查顯示2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)或相鄰胸導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.05 mV，或ST段抬高或T波倒置，冠脈造影檢查顯示至少有1支冠脈狹窄>50%，心絞痛發(fā)作次數(shù)≥4次/周，每次持續(xù)時(shí)間≥3 min；②中醫(yī)診斷符合《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療專家共識(shí)》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，辨證屬于寒凝心脈證，癥見胸部隱痛、胸悶，時(shí)作時(shí)止，心悸氣短，畏寒肢冷，倦怠懶言，舌苔白，脈沉遲或沉緊，以胸痛、胸悶為主癥，其他癥狀有2項(xiàng)及舌脈支持者，即可診斷；③患者入院前期未予系統(tǒng)治療；④患者年齡35～80歲，意識(shí)清晰，依從性良好；⑤本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意，自愿加入研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 危急心絞痛患者；合并嚴(yán)重肝腎功能不全、其他臟器功能衰竭等；全身感染；無法控制的高血壓；嚴(yán)重心律失常；神經(jīng)系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾?。凰幬镞^敏等。

1.4 方法 對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)100 mg，1次/d，服用；單硝酸異山梨酯片(上海信誼萬象藥業(yè)股份有限公司)，每日10～20 mg分2～3次服用；阿托伐他汀鈣片(南京正大天晴制藥有限公司)20 mg，1次/d，服用；酒石酸美托洛爾片(常州四藥制藥有限公司)每日25 mg分2次服用。在此基礎(chǔ)上，觀察組服用麝香保心丸(上海和黃藥業(yè)有限公司)，2丸/次，3次/d[8]。2組均治療4周評價(jià)療效。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效：同等勞累程度下，心絞痛基本消失或發(fā)作的次數(shù)減少>80%，或硝酸甘油使用量減少>80%，心電圖缺血性S-T段、倒置T波均恢復(fù)正?；蛎黠@改善；(2)有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～80%，或硝酸甘油使用量減少50%～80%，心電圖缺血性S-T段有所回升，倒置T波變平坦；(3)無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少<50%，心電圖缺血性S-T段、倒置T波無好轉(zhuǎn)或惡化[9]。有效率為顯效和有效人數(shù)÷組內(nèi)總數(shù)×100%。

1.6 觀察指標(biāo) (1)治療前后評估中醫(yī)證候積分，包括胸痛、胸悶、氣短乏力、畏寒肢冷、眩暈等，每項(xiàng)0～3分，總分0～15分，得分越高，證候越嚴(yán)重；(2)記錄治療前后心絞痛頻次時(shí)長；(3)治療前后檢測CD31、CD62P，抽取靜脈血2 ml，置入抗凝管中，離心得到富血小板血漿，加入等量2%多聚甲醛固定15 min，用PBS-EDTA緩沖液懸浮血小板并洗滌2次，在緩沖液調(diào)節(jié)血小板濃度取2支試管，各加入血小板懸液100 μl 染色，用0.5 ml PBS懸浮并轉(zhuǎn)移至流式上樣管， Cellquest軟件分析計(jì)算CD31、CD62P的表達(dá)率(%)[10]；(4)治療前后檢測血脂及炎性因子水平，抽取清晨空腹靜脈血2 ml，利用全自動(dòng)生化分析儀ELISA測定。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組治療有效率為94.44%，明顯高于對照組的74.07%(χ2=9.846，P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 n=54,例(%)

2.2 2組患者中醫(yī)證候分?jǐn)?shù)比較 2組治療前胸痛、胸悶、氣短乏力、畏寒肢冷、眩暈等中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組治療后胸痛、胸悶、氣短乏力、畏寒肢冷、眩暈等中醫(yī)證候積分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候分?jǐn)?shù)比較 n=54,分，

2.3 2組患者心絞痛癥候改變 2組治療前心絞痛頻次時(shí)長比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組治療后心絞痛發(fā)作的頻次、時(shí)長均少于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者心絞痛癥候改變

2.4 2組治療前后CD31及CD62P水平比較 2組治療前CD31、CD62P水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組治療后CD31、CD62P水平明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后CD31及CD62P水平比較

2.5 2組治療前后血脂、炎性因子變化 2組治療前TC、TG、LDL-C、HDL-C、CRP、Hcy水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組治療后TC、TG、LDL-C、CRP、Hcy水平明顯低于對照組，HDL-C水平明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后血脂、炎性因子變化

3 討論

心絞痛是冠心病的典型癥狀之一，主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成或冠脈痙攣等，導(dǎo)致冠脈管腔狹窄，心肌供血不足，無法滿足心肌細(xì)胞正常代謝所需的血氧，致使心肌供氧和需氧之間的平衡受損，局部心肌缺血缺氧，引發(fā)心絞痛癥狀[11]。穩(wěn)定型心絞痛是冠心病的病情較輕階段，此時(shí)心絞痛癥狀多在相似的條件下發(fā)生，每周的疼痛次數(shù)及持續(xù)時(shí)間相當(dāng)，疼痛部位及程度類似，性質(zhì)在1～3個(gè)月內(nèi)無明顯改變[12]。若穩(wěn)定型心絞痛持續(xù)進(jìn)展，可演變?yōu)椴环€(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、心律失常、急慢性衰竭等心血管事件，甚至造成猝死[13]。臨床統(tǒng)計(jì)顯示，冠心病死亡率占所有心血管疾病的50%～75%，生存患者的生活質(zhì)量也明顯降低[14]。如何有效緩解心絞痛、提高患者的病情控制效果、預(yù)防心血管事件的發(fā)生、降低死亡率，是臨床治療需要解決的重要課題。

目前，冠心病心絞痛的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，一般認(rèn)為與血管內(nèi)皮損傷、血小板聚集、炎性反應(yīng)、脂質(zhì)浸潤等有關(guān)，單一因素?zé)o法全面解釋冠心病的發(fā)生發(fā)展，多種因素共同參予是臨床的主流觀點(diǎn)[15]。當(dāng)血管內(nèi)皮的雙向調(diào)節(jié)功能受損后，脂質(zhì)和白細(xì)胞會(huì)入侵內(nèi)皮，引起炎性反應(yīng)，促使血管內(nèi)皮損傷，而內(nèi)皮細(xì)胞表面的細(xì)胞黏附分子表達(dá)增加，促使含有細(xì)菌的單核細(xì)胞經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中[16]。在整個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中，包含復(fù)雜的血管壁細(xì)胞間交互效應(yīng)，各種細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、趨化因子等以及血小板的活化、黏附聚集在其中發(fā)揮了重要作用[17]。

CD31、CD62P均是常見的血小板-內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子。CD31可參與血栓形成、免疫反應(yīng)調(diào)控、炎癥進(jìn)展等，可能參與白細(xì)胞的遷移、血管生成等，可雙向調(diào)節(jié)血管通透性和白細(xì)胞滲出[18]。CD62P是特異性的血小板活化指標(biāo)，在血栓的啟動(dòng)和擴(kuò)大過程中有重要作用[19]。

中醫(yī)認(rèn)為，本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，心陽不足、無以溫煦心脈、氣血，導(dǎo)致血行無力、瘀阻脈絡(luò)，而寒邪侵襲，客于脈外，引起筋脈收縮、痙攣，導(dǎo)致脈絀急而不通，最終引發(fā)不通則痛，出現(xiàn)胸痛、胸悶等癥狀[20]。心主血脈，寒凝心脈，則心陽不振，氣血凝滯，瘀阻心脈，發(fā)為本病。因此，本病辨證多屬寒凝心脈證，治療當(dāng)標(biāo)本兼顧，以溫為主，以通為用，扶正溫陽，活血化瘀[21]。本研究中麝香保心丸，麝香行血開壅醒神溫心脈為君藥；人參、蘇合香共為臣藥，人參大補(bǔ)元?dú)狻⒀a(bǔ)五臟之氣，使心氣充，血脈得以溫養(yǎng)，氣血運(yùn)行有力；蘇合香開竅醒神、辟穢化濁，與人參相合，補(bǔ)益與辟邪并重，并可防芳香走竄之力過強(qiáng)；肉桂、蟾酥、牛黃為佐藥，肉桂溫經(jīng)通脈、散寒止痛，重振心陽；蟾酥解毒止痛、開竅醒神；牛黃清熱解毒、化痰開竅、清心化熱；三藥寒溫并用，使心陽得振，恢復(fù)氣血運(yùn)行順暢；冰片醒神清熱緩?fù)礊槭顾嶽22]。全方共奏益氣強(qiáng)心、溫通心脈之效，以溫為主，通補(bǔ)兼施，使諸證自除[23]?，F(xiàn)代藥理研究顯示，本方可保護(hù)并修復(fù)受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞、抑制動(dòng)脈粥樣硬化、改善心肌供血、穩(wěn)定粥樣斑塊，并可抑制血小板聚集、抗凝血酶，減少血管內(nèi)彌漫性凝血，從而達(dá)到保護(hù)缺血心肌，修復(fù)受損血管內(nèi)皮的作用[24,25]。本研究結(jié)果顯示，觀察組在臨床療效、中醫(yī)證候積分、心絞痛癥狀、CD31及CD62P水平、血脂及炎性因子水平等指標(biāo)上均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

綜上所述，麝香保心丸有效緩解心絞痛中醫(yī)證候，明顯降低血脂水平的同時(shí)，減輕炎性反應(yīng)，值得在臨床推廣使用。