譚燕 何芳 鐘長云

剖宮產(chǎn)術是產(chǎn)科領域的重要手術之一，我國剖宮產(chǎn)率較高，約50%～60%新生兒是通過剖宮產(chǎn)手術誕生的，隨著中國二胎時代來臨，剖宮產(chǎn)比例也呈逐年上升趨勢[1]。右美托咪定在藥理學分類中屬高選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑，其與腦干藍斑大腦核中α2受體結合抑制神經(jīng)元放電，從而起到良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，不良反應小，通常不影響呼吸[2]。目前右美托咪定已經(jīng)廣泛用于臨床各領域，在各種手術后術后鎮(zhèn)痛的研究也相對成熟，已有研究初步證實右美托咪定可以增強剖宮產(chǎn)術后的鎮(zhèn)痛效果[3]。本研究探討了右美托咪定在產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術中鎮(zhèn)痛及術后鎮(zhèn)痛的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2020年5月在我院擇期行剖宮產(chǎn)手術的初產(chǎn)婦128例作為研究對象，年齡18～45歲，平均年齡(25.8±9.0)歲；體重52～76 kg，平均體重(65.3±11.9)kg。分為哌替啶組和右美托咪定組，右美托咪定組70例產(chǎn)婦，哌替啶組58例產(chǎn)婦。2組年齡、體重、孕周、手術時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 哌替啶組和右美托咪定組患者基線資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①足月、單胎、腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)手術的初產(chǎn)婦；②自愿參與本項研究；③獲醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2.2 排除標準：①右美托咪定及本次研究中其他藥物過敏患者；②術前用過非甾體抗炎藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜劑者；③既往行過中下腹部手術史者；④硬膜外穿刺失敗或術中需要使用其他藥物輔助麻醉者；⑤失血性休克、重大心肝肺等器官疾病患者；⑥麻醉中發(fā)生嚴重不良反應或意外事件者。

1.3 方法 2組孕產(chǎn)婦術前均禁食>6 h，在麻醉前30 min內首先注射戊乙奎醚(0.5 mg)。在孕產(chǎn)婦進入待產(chǎn)室后于前臂靜脈處建立靜脈通道，并密切檢測生命體征。右美托咪定組70例，在麻醉前10 min注入，負荷劑量為0.6 μg/kg，滴速0.46 μg·kg-1· h-1，手術結束關閉腹腔停止右美托咪定輸入；對照組于哌替啶麻醉，5～20 mg哌替啶靜脈滴注，關閉腹腔是停止輸入。右美托咪定組分為對照組和試驗組。對照組：剖出胎兒后10 min后靜脈泵入0.9%氯化鈉溶液20 ml，10 min內泵完。術后接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵：芬太尼400 μg+0.9%氯化鈉溶液共100 ml，背景劑量2 ml/h，鎖定時間8 min；試驗組：剖出胎兒10 min后靜脈泵入右美托咪定20 ml(用0.9%氯化鈉溶液配制，濃度為0.5 μg/kg)，至少10 min泵完。術后接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵：芬太尼400 μg+右美托咪定300 μg+0.9%氯化鈉溶液共100 ml，背景劑量1 ml/h，鎖定時間8 min。

1.4 觀察指標 對比哌替啶組和右美托咪定組患者不同時間段的平均動脈壓、心率；評估右美托咪定組孕產(chǎn)婦術后不同時間段手術切口痛、宮縮痛的VAS評分，及術后24 h、48 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和藥物消耗量。

2 結果

2.1 2組平均動脈壓、心率比較 右美托咪定組在麻醉前、麻醉后、胎兒娩出時及手術后30 min與哌替啶組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組不同時間段平均動脈壓、心率比較

2.2 右美托咪定組術后不同時間段手術切口疼痛VAS評分及宮縮痛VAS評分比較 手術結束即刻2組在手術結束時切口痛和宮縮痛VAS評分上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后12 h、24 h、48 h的手術切口疼痛VAS評分、宮縮痛VAS評分2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 右美托咪定組術后不同時間段手術切口痛、宮縮痛VAS評分 分,

2.3 術后24 h、48 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和藥物消耗量 對照組在24 h、48 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著高于試驗組，藥物消耗量顯著高于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 術后24、48 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和藥物消耗量

3 討論

隨著醫(yī)療技術的不斷進步和剖宮產(chǎn)安全系數(shù)的提高，剖宮產(chǎn)分娩的女性人數(shù)不斷增加[4]。產(chǎn)婦作為特殊人群，在剖宮產(chǎn)手術前后其角色面臨巨大變化，因此選擇良好的術后鎮(zhèn)痛方法對于初產(chǎn)婦非常重要，術后鎮(zhèn)痛方法不僅要滿足產(chǎn)婦術后無痛舒適，而且還不可影響母乳喂養(yǎng)及新生兒的護理[5]。因此，最大程度地減少剖宮產(chǎn)麻醉鎮(zhèn)痛藥劑量、減少麻醉鎮(zhèn)痛藥物相關的不良反應及制定減少術后疼痛的最佳鎮(zhèn)痛藥方案，對預防產(chǎn)科術后疼痛的發(fā)生和促進其康復具有重要作用[6]。在多年臨床應用中，麻醉水平有著顯著提高，目前關于麻醉認為適度的鎮(zhèn)靜可以顯著提高麻醉過程的安全性、舒適度。與其他鎮(zhèn)靜劑相比，臨床中廣泛應用的右美托咪定有著清醒鎮(zhèn)靜及呼吸抑制輕微的有點，尤其適用于剖宮產(chǎn)手術[7]。

右美托咪定在藥理學分類方面屬于高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，臨床批準適應包括麻醉、鎮(zhèn)靜、術后鎮(zhèn)痛[8]。已有藥理學研究表明右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用是特異性激活位于腦干藍斑大腦核中的α2受體，該受體激活后后續(xù)產(chǎn)生非快速眼動睡眠，非快速眼動睡眠就是模仿人類自然睡眠狀態(tài)，這種睡眠很淺，外界給予一定刺激或語言即可喚醒，幾乎不會產(chǎn)生呼吸抑制作用[9,10]。右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用是通過其與α2-腎上腺素受體結合后對G蛋白激活產(chǎn)生抑制作用，使得環(huán)磷酸腺苷釋放減少，神經(jīng)元興奮和去甲腎上腺素釋放被抑制后疼痛信號終止，進而P物質和神經(jīng)遞質釋放被抑制[11]。右美托咪定因其獨特的無呼吸抑制、無劑量依賴性及可被容易喚醒等特點脫穎而出，與其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥相比在臨床應用中更受青睞[12]。除具有以上臨床作用外，右美托咪定因其具有穩(wěn)定的血液動力學特點還可用于抗擊炎癥、抗寒戰(zhàn)、減少應激反應及抗心律失常[13]。

在產(chǎn)科中右美托咪定應用廣泛，目前脊柱麻醉是各種醫(yī)院剖宮產(chǎn)麻醉的首選方法，他們中的大多數(shù)使用腰麻和硬膜外聯(lián)合麻醉，但是術中容易發(fā)生腹膜刺激和拉動反應，右美托咪定的不同給藥方法和時機可以增強局麻藥的作用，緩解焦慮情緒，確保母嬰安全。有研究表明右美托咪定具有中度鎮(zhèn)痛作用，其臨床鎮(zhèn)痛作用呈非劑量依賴性[14]。此外，有研究證實右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用并不是因其可以緩解疼痛強度[15]，而是因為其能減輕術后不愉快的情感，這一點優(yōu)勢對于剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦尤為有利，可促使初產(chǎn)婦更快速的適應新的角色。

丁力等[16]報道了右美托咪定用于產(chǎn)科94例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的麻醉與鎮(zhèn)痛，結果發(fā)現(xiàn)右美托咪定的麻醉、鎮(zhèn)痛作用，與其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥比較對孕產(chǎn)婦心率及平均動脈壓影響較小，有利于降低術后不良事件的發(fā)生風險。此外，李瑜等[17,18]研究證實，右美托咪的突出優(yōu)勢表現(xiàn)在三方面，包括安全性高、見效時間短和治療用時少，其麻醉效果良好、并發(fā)癥發(fā)生率低，在緩解患者痛苦方面優(yōu)勢顯著。李瑜[17]報道了右美托咪定對比哌替啶用于140例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的麻醉與鎮(zhèn)痛，其中70例右美托咪定試驗組在麻醉后、胎兒娩出時和術后30 min 的平均動脈壓與心率的波動均低于哌替啶組，術后12 h疼痛評分低于哌替啶組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。羅林麗等[18]在右美托咪定用于產(chǎn)科麻醉及鎮(zhèn)痛的研究中提到右美托咪定具有維持術中血流動力學穩(wěn)定，減少術中其他麻醉和鎮(zhèn)痛藥物用量，對呼吸抑制作用輕，術后不良反應少，對新生兒影響小等優(yōu)點，對提高圍術期產(chǎn)婦的麻醉與鎮(zhèn)痛的質量和保證產(chǎn)婦與新生兒安全具有重要的意義。夏雪[19]對比了68例采用哌替啶麻醉及68例采用右美托咪定麻醉的產(chǎn)科剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦不同時點的心率、平均動脈壓水平，并發(fā)癥發(fā)生率及術后12 h VAS 評分，結果提示右美托咪定組在麻醉前、麻醉后10 min、胎兒娩出時與手術結束半小時后的平均動脈壓水平均低于哌替啶組，在麻醉前、麻醉后10 min、胎兒娩出時與手術結束半小時后的心率水平均低于哌替啶組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示右美托咪定的滿意度高于哌替啶。

本研究選擇2019年5月至2020年5月在我院擇期行剖宮產(chǎn)手術的初產(chǎn)婦128例作為研究對象，右美托咪定組70例和哌替啶組58例，在孕產(chǎn)婦進入待產(chǎn)室后于前臂靜脈處建立靜脈通道，右美托咪定組在麻醉前10 min注入，負荷劑量為0.6 μg/kg，滴速為0.46 μg·kg-1·h-1，對照組于5～20 mg哌替啶靜脈滴注，關閉腹腔是停止輸入。比較2組不同時間段平均動脈壓及心率。研究結果提示右美托咪定組在麻醉前、麻醉后、胎兒娩出時及手術后30 min與哌替啶組相比存在明顯差異(P<0.05)。右美托咪定組分為對照組和試驗組，試驗組予芬太尼400 μg+右美托咪定300 μg+0.9%氯化鈉溶液共100 ml泵入，對照組予芬太尼400 μg+0.9%氯化鈉溶液共100 ml泵入，比較2組患者在不同時間段手術切口痛VAS評分、宮縮痛VAS評分，及術后24、48 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和藥物消耗量。對照組和試驗組在手術結束時切口痛和宮縮痛無統(tǒng)計學差異。剖宮產(chǎn)術后右美托咪定試驗組和對照組在切口痛和宮縮痛VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對照組術后12 h、24 h、48 h的手術切口痛、宮縮痛VAS評分高于試驗組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組術后24 h、48 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和藥物消耗量顯著低于對照組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本文研究結果與上述報道結果一致，說明右美托咪定在在剖宮產(chǎn)手術麻醉及術后鎮(zhèn)痛中應用效果顯著，平均動脈壓、心率波動較小，術后切口痛和宮縮痛VAS評分低，鎮(zhèn)痛效果良好。

綜上所述，右美托咪定在剖宮產(chǎn)手術麻醉及術后鎮(zhèn)痛中應用效果顯著，平均動脈壓、心率波動較小，術后切口痛和宮縮痛VAS評分低，鎮(zhèn)痛效果良好。右美托咪定在保證術后的鎮(zhèn)痛效果的同時，使患者術中保持良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，有利于緩解產(chǎn)婦焦慮、緊張的情緒，除此之外，右美托咪定產(chǎn)后恢復速度快，讓初產(chǎn)婦更快適應新角色，在一定程度上提高初產(chǎn)婦的滿意度和幸福感。