文曉旭 孟佳 明丹 孫愛慧

由于肺部感染等疾病不斷增加，膿毒癥在急診救助過程中發(fā)生率亦具有升高[1-3]。由于機(jī)體全身嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等多種原因所導(dǎo)致全身的炎性反應(yīng)，其炎癥狀態(tài)與預(yù)后存在明顯的關(guān)聯(lián)[4]。隨著病情嚴(yán)重程度的進(jìn)展，最終能夠發(fā)展為膿毒癥休克、器官功能衰竭等，并最終導(dǎo)致患者的死亡，故在臨床工作中需給予足夠的重視[5]。有研究報(bào)道稱，該病所導(dǎo)致患者的總死亡人數(shù)超過其他類疾病，成為重癥科室患者死亡的首因[6]。血清高遷移率族蛋白-1(HMGB1)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)等均為機(jī)體重要的炎性因子并與疾病進(jìn)展密切相關(guān)，有研究指出促炎和抗炎因子水平的異常會影響患者的預(yù)后，故其水平的變化能夠?yàn)榛颊叩念A(yù)后提供借鑒意義[7]。羅格列酮能夠促進(jìn)機(jī)體脂聯(lián)素等抗炎物質(zhì)的表達(dá)，減少過強(qiáng)炎性反應(yīng)引起的機(jī)體組織損傷進(jìn)而保護(hù)患者的心肺系統(tǒng)和全身組織，最終提高患者治療的療效情況改善最終預(yù)后[2]。故本次研究試著探討該藥物的使用對患者炎癥水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月至2016年9月在我院救治的膿毒癥患者126例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組63例。患者符合美國醫(yī)學(xué)聯(lián)席會給出的膿毒癥定義[8]，感染伴有：(1)體溫改變(測定深部>38.3℃或者<36℃)、心率增快(>90次/min或者>正常值+2倍標(biāo)準(zhǔn)差)、呼吸增快、意識改變、出現(xiàn)水腫、出現(xiàn)無糖尿病史的血糖改變等；(2)炎癥狀態(tài)的改變，白細(xì)胞水平改變(>12 000 μl或者<4 000 μl)、幼稚細(xì)胞的異常(水平>10%)、炎性反應(yīng)蛋白水平改變(>正常值+2倍標(biāo)準(zhǔn)差)、降鈣素原水平改變(>正常值+2倍標(biāo)準(zhǔn)差)；(3)血流情況改變，血壓改變(收縮壓降低值超過40 mm Hg或者<正常值-2倍標(biāo)準(zhǔn)差等)；(4)器官功能改變，動脈血的血氧情況改變(氧分壓/FiO2<300等)、尿量改變(尿量急性減少每千克體重<0.5 ml/h等)、肌酐異常增多、凝血出現(xiàn)改變(活化部分凝血活酶時(shí)間>60 s等)；(5)灌注情況改變；(6)MEDS評分≤12分。在本研究中，病例資料的收集符合研究的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并獲得患者及家屬的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者沒有臨床感染癥狀，患者年齡<18周歲，患者不能完成隨訪，因故不能完成臨床病例資料收集的患者，患有惡性腫瘤，心肌梗死等的患者，患者合并嚴(yán)重肝腎功能衰竭，患者出現(xiàn)不能夠配合調(diào)查等影響研究的情況。

1.2 治療方法 2組患者均進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)、抗炎、補(bǔ)液等基礎(chǔ)治療，觀察組患者在以上治療措施的基礎(chǔ)之上加用羅格列酮(葛蘭素史克公司)，2次/d，每次15 mg，治療時(shí)間為2周[4]。對治療前和治療后2周對患者的生命體征、臟器功能和炎癥指標(biāo)水平進(jìn)行比較。

1.3 檢測指標(biāo) 紫管抽取4 ml抗凝血使用發(fā)光免疫的檢測方法主要檢測指標(biāo)Th1、Th2等細(xì)胞免疫指標(biāo)；紅管抽血3 ml不抗凝后2 500 r/min進(jìn)行離心，離心2次，10 min/次，收集上清檢測，即刻進(jìn)行免疫等指標(biāo)檢測，如果不能即刻檢測，則-70℃冰箱保存。HMGB1、IL-6、TNF-α等相關(guān)因子使用檢測試劑盒進(jìn)行檢測，試劑盒均購買自上海煦達(dá)生物公司，所有檢測操作均按照說明書進(jìn)行，每組檢測重復(fù)6次取平均值進(jìn)行比較。

1.4 MEDS評分 該標(biāo)準(zhǔn)共有9項(xiàng)，其中包括基礎(chǔ)疾病(轉(zhuǎn)移癌等，則評分為6分)；呼吸功能異常(呼吸>20次/min，血氧飽和度<0.9等，則評分3分)；出現(xiàn)感染性休克(收縮壓<90 mm Hg等，則評分為3分)；血小板計(jì)數(shù)下降(評分3分)；不成熟中性粒細(xì)胞(>0.05，則評分3分)；年齡(>65周歲，則評分3分)；出現(xiàn)下呼吸道感染(則評分2分)；居住在療養(yǎng)院(則評分2分)；意識狀態(tài)改變(格拉斯哥昏迷評分<15，則評分2分)[7]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 2組患者性別比和年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者的MEDS評分為(8.5±3.3)分，較對照組評分(8.4±3.7)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=63

2.2 2組患者治療前后生命體征比較 對2組患者治療前后的生命體征急性比較發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療前后在體溫、心率、呼吸等較對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者在治療前收縮壓的比較中，較對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而在治療2周后的收縮壓比較中，觀察組患者的收縮壓為(119.6±22.5)mm Hg，較對照組的收縮壓(100.7±20.6)mm Hg明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后生命體征情況比較

2.3 2組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較 2組患者在治療前的HMGB1、IL-6和TNF-α的比較中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在治療后2周，觀察組患者的HMGB1的水平為(33.4±7.6)μg/L，較對照組患者的(64.7±9.2)μg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的IL-6水平為(148.5±17.7)ng/L，較對照組患者的(209.3±25.8)ng/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的TNF-α水平為(114.2±16.9)pg/ml，較對照組患者的(186.5±27.1)pg/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較

表4 2組患者治療前后免疫功能和MEDS評分比較

3 討論

隨著該病患病率的不斷升高，高死亡率和預(yù)后不佳逐漸引起臨床醫(yī)生的關(guān)注[1]。有研究指出，該病在發(fā)生進(jìn)展過程中，炎性因子出現(xiàn)升高而免疫功能收到抑制。其中李真玉等[7]研究證實(shí)，在此類患者中白介素-6(IL-6)的水平存在異常，其是體內(nèi)重要炎癥促進(jìn)因子，其大量釋放和水平的升高能夠直接的促進(jìn)和激活機(jī)體炎性反應(yīng)水平，進(jìn)而引起炎癥相關(guān)的肺組織損傷并導(dǎo)致患者呼吸窘迫和死亡，而且IL-6的水平與患者的預(yù)后存在密切的關(guān)系，預(yù)示著患者的病程進(jìn)展并提高死亡等不佳預(yù)后的發(fā)生率。另有研究指出，腫瘤壞死因子α(TNF-α)等細(xì)胞因子對膿毒癥的預(yù)后具有預(yù)警作用，該炎性因子水平的升高能夠直接的激活單核-巨噬系統(tǒng)進(jìn)而促進(jìn)炎性反應(yīng)[8]。HMGB1是相對晚期的炎癥相關(guān)因子，其水平的升高能夠直接結(jié)合晚期糖基化受體(RAGE)，進(jìn)而促進(jìn)巨噬和淋巴細(xì)胞的各類因子分泌，導(dǎo)致機(jī)體更嚴(yán)重的損傷[9-11]。故該病的治療過程應(yīng)該關(guān)注患者的炎癥相關(guān)因子水平，以控制炎性反應(yīng)強(qiáng)度，進(jìn)而保護(hù)機(jī)體組織改善患者的預(yù)后情況。

本研究亦有很多不足：(1)羅格列酮的使用仍需要大樣本的研究支持；(2)促進(jìn)炎癥的相關(guān)因子被探討，而抑制炎癥的相關(guān)因子如IL-10未被討論；(3)抗感染等其他藥物的使用對患者的免疫狀態(tài)亦存在影響，而這種影響在患者中存在異質(zhì)性。