李秀輕 李佳璇 王桂春 孔曄宏 許志娟

惡性梗阻性黃疸行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(LPD)，此手術(shù)較大且復(fù)雜，需全部或部分切除的器官較多，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷大[1]。LPD患者術(shù)后禁食時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，因此需給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，靜脈營(yíng)養(yǎng)液多為高滲透壓的液體及高濃度電解質(zhì)，這些藥物對(duì)血管的刺激性都很大[2]。尤其患者因手術(shù)需住院時(shí)間較長(zhǎng)及術(shù)后數(shù)月內(nèi)需多次反復(fù)住院輸注化療藥物，許多化療藥物為化學(xué)及生物堿制劑，對(duì)血管的刺激性會(huì)更大，甚至引起靜脈炎、靜脈血栓等并發(fā)癥，如果選用淺表靜脈輸液導(dǎo)致給藥?kù)o脈受損及周?chē)M織不同程度壞死，使得淺表可穿刺使用的靜脈逐步減少，給患者后期靜脈用藥治療增加了極大難度，不可避免的給患者造成痛苦[3-5]。本研究以惡性梗阻性黃疸行LPD患者作為研究對(duì)象，在B超引導(dǎo)下行經(jīng)貴要靜脈、肱靜脈行PICC和經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺行CVC，將兩種置管方法其中一種作為靜脈輸液通路，對(duì)2組患者在導(dǎo)管留置時(shí)間、非計(jì)劃性拔管、不良反應(yīng)發(fā)生情況和患者自感置管后舒適度[6-8]幾方面進(jìn)行系統(tǒng)的比較研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我科2019年1月至2020年6月惡性梗阻性黃疸擬行LPD患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組60例與對(duì)照組60例。觀(guān)察組男34例，女26例；平均年齡(53.4±1.1)歲；對(duì)照組男28例，女32例；平均年齡(56.0±2.4)歲。2組患者一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡18～75歲；(2)具有自主行為能力且日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)分>60分患者；(3)穿刺處皮膚無(wú)瘢痕及皮疹等皮膚疾??；(4)自愿加入此項(xiàng)研究的患者；(5)無(wú)語(yǔ)言溝通障礙患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)安裝有起搏器的患者；(2)右乳癌根治術(shù)后患者；(3)有血栓史及右上腔靜脈壓迫綜合征；(4)右上臂血管走形迂曲或管腔較細(xì)患者；(5)未一次穿刺成功患者。所有患者已簽署知情同意書(shū)，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)PICC導(dǎo)管和CVC導(dǎo)管的留置時(shí)間：留置期間護(hù)士按照中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)流程和規(guī)范進(jìn)行維護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程；對(duì)患者進(jìn)行健康教育，使其掌握留置中心靜脈導(dǎo)管期間需注意事項(xiàng)，觀(guān)察導(dǎo)管有效留置時(shí)間；(2)非計(jì)劃性拔管情況：因出汗致貼膜松脫造成導(dǎo)管脫出、牽拉脫出、靜脈炎、靜脈血栓等各種原因?qū)е碌姆怯?jì)劃拔管；(3)不良反應(yīng)發(fā)生情況：穿刺點(diǎn)處有無(wú)紅腫及滲出(均使用無(wú)菌透明敷料粘貼)、導(dǎo)管有無(wú)堵塞(每次輸液前先抽回血判斷)、靜脈炎(穿刺靜脈有無(wú)紅、腫、熱、痛等癥狀)、靜脈血栓及拔管困難情況；(4)患者自感導(dǎo)管留置期間舒適情況：采用科室質(zhì)控小組自制的“保留中心靜脈導(dǎo)管期間患者舒適度評(píng)估量表”，測(cè)評(píng)10個(gè)項(xiàng)目的分值，正向條目如“我感覺(jué)保留靜脈導(dǎo)管能在輸液治療方面減輕了痛苦”，非常不同意計(jì)1分，不同意計(jì)2分，一般計(jì)3分，同意計(jì)4分，非常同意計(jì)5分。反向條目如“我現(xiàn)在感覺(jué)睡覺(jué)時(shí)會(huì)不舒服”，非常同意計(jì)1分，同意計(jì)2分，一般計(jì)3分，不同意計(jì)4分，非常不同意計(jì)5分。最低分?jǐn)?shù)為10分，最高分?jǐn)?shù)為50分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明舒適度越高。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組：患者于術(shù)中進(jìn)行CVC(主要為右側(cè)頸內(nèi)靜脈)置管，需嚴(yán)格遵守操作流程和操作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及查對(duì)制度，準(zhǔn)確測(cè)量預(yù)置管長(zhǎng)度(患者仰臥位，測(cè)量穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，再垂直向下到胸骨右緣第三、四肋間)，使用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液進(jìn)行皮膚消毒且做到最大化無(wú)菌屏障，置管成功后外粘貼無(wú)菌透明敷料。術(shù)后第1天給予穿刺處換藥1次，之后每周換藥1次，如有滲血滲液隨時(shí)換藥，輸液前后均使用預(yù)充式?jīng)_封管液進(jìn)行沖封管。

1.4.2 觀(guān)察組：患者術(shù)前1周內(nèi)在右上肢上臂中段，選擇合適靜脈置管，需嚴(yán)格遵守操作流程和操作規(guī)范，準(zhǔn)確測(cè)量預(yù)置入長(zhǎng)度(患者仰臥位，將手臂與軀干呈90度，測(cè)量穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，再垂直向下到胸骨右緣第三、四肋間)，雙側(cè)臂圍(肘上置管在穿刺點(diǎn)上8 cm 處；肘部置管在肘橫紋上10 cm處)，使用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液進(jìn)行皮膚消毒且做到最大化無(wú)菌屏障，在B超引導(dǎo)下首選貴要靜脈、次選肱靜脈和頭靜脈進(jìn)行穿刺置管，置管后先B超初步查看導(dǎo)管尖端位置，如有異位立即調(diào)整。置管完成后再拍攝X線(xiàn)胸片以更明確尖端位置，如有異位給予適當(dāng)調(diào)整，確保位置準(zhǔn)確和安全。置管成功后穿刺點(diǎn)放置16層的紗布?jí)K，外敷無(wú)菌透明敷料，再使用彈力繃帶加壓包扎。24 h后換藥，如無(wú)滲出可不再使用紗布?jí)K覆蓋，直接粘貼無(wú)菌透明敷料，以后每周進(jìn)行一次穿刺部位換藥處理，如有滲血滲液隨時(shí)換藥。輸液前后均使用預(yù)充式?jīng)_封管液進(jìn)行沖管和封管。

2 結(jié)果

2.1 2組患者導(dǎo)管的留置時(shí)間比較 觀(guān)察組(12.82±0.95)d患者導(dǎo)管留置時(shí)間明顯短于對(duì)照組(25.13±1.03)d，2組患者各項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.213,P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者導(dǎo)管留置時(shí)間比較 n=60

2.2 2組患者保留導(dǎo)管期間自感導(dǎo)管舒適情況比較 通過(guò)“保留中心靜脈導(dǎo)管期間患者舒適度評(píng)估量表”，對(duì)術(shù)后第1天、等2天、第5天、第10天和術(shù)后第15天患者對(duì)留置導(dǎo)管引起的自感舒適情況進(jìn)行測(cè)評(píng)。采用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行數(shù)據(jù)比較，Mauchly球形檢驗(yàn)結(jié)果為P<0.001，不滿(mǎn)足球?qū)ΨQ(chēng)條件。不同輸液途徑的舒適度評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，CVC組評(píng)分低于PICC組，建立輸液通道后時(shí)間越長(zhǎng)，患者舒適度評(píng)分越高；不同輸液途徑和輸液時(shí)間之間存在交互效應(yīng)(P<0.001)，隨輸液天數(shù)的增加，CVC組和PICC組患者評(píng)分增長(zhǎng)幅度不同，PICC組增長(zhǎng)幅度較大。見(jiàn)表2。

表2 2組患者保留導(dǎo)管期間自感舒適度情況比較 n=60,分,

2.3 2組患者非計(jì)劃性拔管和不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 非計(jì)劃性拔管中對(duì)照組7例和觀(guān)察組1例，非計(jì)劃拔管率分別為11.67%和1.67%；留置導(dǎo)管期間不良反應(yīng)(穿刺點(diǎn)處有無(wú)紅腫及滲出、導(dǎo)管有無(wú)堵塞、靜脈炎、拔管困難)發(fā)生情況，觀(guān)察組優(yōu)于對(duì)照組，2組患者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者置管非計(jì)劃性拔管及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 n=60，例

3 討論

3.1 長(zhǎng)期輸液患者應(yīng)用PICC避免了對(duì)周?chē)o脈的損害 惡性梗阻性黃疸行LPD患者因住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)[9]，術(shù)后患者禁食時(shí)間比一般腹部手術(shù)禁食時(shí)間長(zhǎng)，為了保證足夠營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z入需輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)液，而后期治療還需輸注化療藥物，因此需建立一條可靠的靜脈通路尤為重要。外周靜脈血管管徑狹窄，血液流速較慢，長(zhǎng)期輸注高濃度營(yíng)養(yǎng)液和化療藥會(huì)對(duì)血管內(nèi)膜產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，臨床表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛等癥狀，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)靜脈炎、靜脈血栓及一些全身不適癥狀，增加了患者的痛苦，因此不建議使用周?chē)o脈長(zhǎng)期輸注營(yíng)養(yǎng)液[10-12]。經(jīng)CVC和PICC置管輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)液和化療藥可直接將藥物送達(dá)上腔靜脈，因上腔靜脈血流速度快，輸注液體進(jìn)入血液循環(huán)速度快，因此對(duì)藥液稀釋較快，避免了藥物刺激及藥物外滲對(duì)外周血管造成的損害[13,14]。

3.2 PICC比CVC穿刺成功率高 觀(guān)察組由PICC資格認(rèn)證的專(zhuān)科護(hù)士在B超引導(dǎo)下進(jìn)行操作，穿刺前對(duì)貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈走形及血管質(zhì)量都已進(jìn)行了評(píng)估，因此一次穿刺成功率較高，降低了穿刺失敗率及異位率。CVC主要由麻醉科醫(yī)生操作，未使用B超引導(dǎo)，完全憑借經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行穿刺，穿刺成功率相對(duì)比PICC穿刺成功率低[3,15]?？梢?jiàn)應(yīng)用PICC不同程度的減少了穿刺次數(shù)，也進(jìn)一步降低了靜脈炎、靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕了住院患者由于靜脈穿刺帶來(lái)的痛苦。

3.3 病房日常使用PICC相比較CVC留置時(shí)間長(zhǎng) 不同品牌的CVC說(shuō)明書(shū)中建議留置時(shí)間多為7～30 d，PICC說(shuō)明書(shū)中建議保留6～12個(gè)月。惡性梗阻性黃疸患者術(shù)后還要完成后期的化療療程，1年之內(nèi)需多次住院進(jìn)行化療藥物輸注，并隨時(shí)調(diào)整化療藥物對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的影響，保留靜脈液路也可方便用藥治療，避免了后期住院化療因再次靜脈穿刺帶來(lái)的痛苦和經(jīng)濟(jì)損失。CVC置管位置多在頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和腹股溝處，對(duì)需長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管的患者日常生活影響較大，對(duì)于手術(shù)后回到病房住院時(shí)間長(zhǎng)或者出院的患者而言，不宜長(zhǎng)時(shí)間保留。本研究對(duì)照組選取CVC置管(因鎖骨下靜脈穿刺易出現(xiàn)氣胸，腹股溝部位增加感染機(jī)會(huì)且易出現(xiàn)下肢靜脈血栓等弊端，故我科不常規(guī)使用)，頸內(nèi)靜脈相對(duì)于鎖骨下靜脈和腹股溝處?kù)o脈安全性高，但頸部易出汗潮濕，貼膜更易脫落，故增加了導(dǎo)管脫出的風(fēng)險(xiǎn)。如采用CVC進(jìn)行化療，患者每進(jìn)行一次治療都要接受一次置管。結(jié)果可見(jiàn)，觀(guān)察組患者中心靜脈導(dǎo)管保留時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

3.4 觀(guān)察組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)情況明顯低于對(duì)照組患者 由于CVC導(dǎo)管較PICC導(dǎo)管較粗(7F的CVC和4F的PICC)，CVC導(dǎo)管對(duì)周?chē)M織的刺激性相對(duì)較大，易出現(xiàn)滲血、滲液及周?chē)w維組織增生形成硬結(jié)及瘢痕等，同時(shí)增加了患者的不適感；CVC穿刺部位為頸部和腹股溝處時(shí)，此部位易出汗，且受到呼氣、排泄等影響，增加了靜脈炎的機(jī)會(huì)。結(jié)果可見(jiàn)，在病房使用的中心靜脈穿刺置管中，觀(guān)察組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

3.5 長(zhǎng)期保留靜脈導(dǎo)管期間患者舒適度情況[16]本研究采用舒適度評(píng)價(jià)表對(duì)2組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，因CVC穿刺部位為頸部時(shí)，患者活動(dòng)、洗澡、睡覺(jué)、穿衣等時(shí)常常會(huì)有不適感，或不敢轉(zhuǎn)動(dòng)頸部活動(dòng)，甚至有些女性患者會(huì)擔(dān)心頸部會(huì)留下瘢痕影響美觀(guān)等。通過(guò)調(diào)查比較可見(jiàn)，PICC組患者舒適度情況優(yōu)于CVC組(P<0.001)。

可見(jiàn)，應(yīng)用PICC和CVC在惡性梗阻性黃疸行LPD患者中進(jìn)行比較分析，PICC組患者導(dǎo)管留置時(shí)間、非計(jì)劃性拔管、其他不良反應(yīng)情況和患者舒適度方面處于明顯優(yōu)勢(shì)地位，且患者需多次住院輸液化療，避免了多次穿刺帶來(lái)的痛苦，提高了患者舒適度和生活質(zhì)量，也避免了因反復(fù)穿刺造成的血管損傷。