屈曉龍，陶 俊，康春雨，薛 飛，李博強(qiáng)，李祥彬

（四川米蘭柏羽醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院整形外科，四川 成都，610000）

當(dāng)前，大多數(shù)亞洲人都有鼻基底凹陷的情況，嚴(yán)重者存在鼻翼基底、鼻孔基底和鼻小柱基底同時(shí)凹陷，因此隆鼻術(shù)中經(jīng)常對(duì)伴有鼻基底凹陷的情況進(jìn)行矯正。鼻基底凹陷通常會(huì)凸顯法令紋，影響中面部的飽滿程度，表現(xiàn)衰老。部分患者上頜骨發(fā)育不良、上牙槽前凸、顴骨發(fā)育畸形等都會(huì)影響鼻基底在面部的綜合美學(xué)表現(xiàn)。雖然多數(shù)鼻基底凹陷患者沒有導(dǎo)致器質(zhì)性病變，但降低了鼻部和中面部在面部的整體協(xié)調(diào)性和視覺效果。鼻部作為獨(dú)立的美學(xué)單元，與整個(gè)中面部構(gòu)成整體，講求在面部的協(xié)調(diào)性和柔和美，評(píng)價(jià)鼻部美學(xué)的指標(biāo)角度如鼻唇角、鼻面角等，都與中面部美學(xué)相關(guān)聯(lián)[1]。目前矯正鼻基底凹陷的材料包括了自體脂肪組織、透明質(zhì)酸鈉、膨體、肋軟骨組織等，也可進(jìn)行鼻基底軟組織松解，在治療效果上均有一定作用[2]。對(duì)于假體肋軟骨隆鼻患者的鼻基底凹陷矯正，臨床上經(jīng)常使用自體肋軟骨進(jìn)行填充，以顆粒狀或塊狀肋軟骨移植物為常見。兩種不同類型的移植物對(duì)鼻基底凹陷矯正的療效性和安全性如何，目前缺少相關(guān)對(duì)比研究。本研究著力此問題，對(duì)塊狀肋軟骨移植物和顆粒狀肋軟骨在隆鼻術(shù)中矯正鼻基底凹陷的臨床效果進(jìn)行分析，望對(duì)鼻基底凹陷矯正的方法提供參考性意見。

1 資料與方法

1.1 基本資料

收集2020年12月至2021年12月于本院進(jìn)行假體肋軟骨隆鼻術(shù)和鼻基底填充術(shù)的患者249例。均為女性患者，平均年齡（26.2±4.9）歲，初鼻者172例（69.08%），修復(fù)鼻者77例（30.92%），鼻背隆鼻材料為膨體，鼻基底填充材料為自體肋軟骨。按鼻基底移植物類型分為塊狀肋軟骨移植物135例（54.22%）為觀察組、顆粒肋軟骨移植物組114例（45.78%）為對(duì)照組。

納入指標(biāo)：年齡20-35歲；初鼻或者鼻修復(fù)者要求隆鼻改善鼻部外形，既往未進(jìn)行鼻基底填充史，初鼻形態(tài)表現(xiàn)為鼻頭圓鈍，鼻孔基底、鼻小柱基底和鼻翼基底凹陷，鼻背低平，鼻根高度欠佳，修復(fù)鼻表現(xiàn)為鼻頭尖銳，鼻小柱或鼻背偏曲，鼻根過高，同時(shí)伴有鼻基底凹陷者。排除指標(biāo)：嚴(yán)重凝血功能障礙或伴有明顯出血傾向者；鼻修復(fù)者距離上次手術(shù)至少不低于8月；有明顯焦慮癥或抑郁癥患者；鼻咽喉部及其它系統(tǒng)性疾病明顯感染患者。統(tǒng)計(jì)患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)前小柱-小葉角、小柱-上唇角、鼻面角、鼻額角。

1.2 方法

1.2.1 麻醉

手術(shù)均采用全身麻醉聯(lián)合局部浸潤(rùn)麻醉方式，局麻藥物配比：1%利多卡因10ml+羅哌卡因10ml+0.2ml 1:100000腎上腺素+20ml0.9%生理鹽水。沿鼻小柱、鼻翼軟骨、鼻中隔、鼻尖、側(cè)鼻軟骨、鼻背、鼻根順序處分別注入麻藥，注入層次保持在軟骨或骨膜下，共注入15ml麻藥，注入后維持浸潤(rùn)5分鐘。

1.2.2 自體肋軟骨取出

根據(jù)術(shù)前肋骨CT三維成像，選擇右側(cè)第6或7肋軟骨，體表定位后，橫行切取長(zhǎng)約1.7cm切口，皮下分離脂肪層至腹直肌筋膜，鈍性分離擴(kuò)大腹肌筋膜范圍，拉鉤移動(dòng)切口位置至可暴露肋軟骨范圍?？v行剪開腹直肌筋膜，鈍性撐開腹直肌到達(dá)肋軟骨，擴(kuò)大腹直肌筋膜切口。小指感觸所需要切取肋軟骨邊緣，用15號(hào)刀于肋軟骨背側(cè)行“口”字形切開肋軟骨膜，分離軟骨膜至腹側(cè)，骨膜分離合適，“d”形刀切開肋軟骨近端和遠(yuǎn)端，取出肋軟骨長(zhǎng)度約4.5cm-5cm，置入生理鹽水備用。切口內(nèi)注入生理鹽水，囑麻醉醫(yī)生配合鼓肺試驗(yàn)，電凝可疑出血點(diǎn)。見無(wú)血?dú)庑?，無(wú)明顯出血，逐層縫合。

1.2.3 鼻部手術(shù)步驟

（1）沿鼻小柱最窄或者鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳踏板處為最低點(diǎn)做鼻小柱倒“V”形切口，緊貼內(nèi)側(cè)腳軟骨向上到達(dá)穹窿處，鼻翼黏膜切口取鼻翼軟骨外側(cè)腳尾側(cè)緣于穹窿處匯合鼻小柱切口。沿切口分離充分暴露內(nèi)側(cè)腳及膜性鼻中隔，向上至鼻尖，離斷穹窿間韌帶。緊貼軟骨膜下分離兩側(cè)充分暴露外側(cè)腳，繼續(xù)向上分離暴露上外側(cè)軟骨，至鼻縫點(diǎn)于鼻骨骨膜下分離，游離出鼻骨骨膜下合適腔隙，紗條填塞腔隙。（2）鼻中隔注入麻藥2ml，銳性分離膜性鼻中隔，觸及鼻中隔前角后，向尾側(cè)端分離。精細(xì)剪分離出兩側(cè)鼻中隔軟骨膜下腔隙，剝離子擴(kuò)大軟骨膜下腔隙范圍，向上到達(dá)中隔軟骨與上外側(cè)軟骨交匯處并銳性剪開，向下到達(dá)鼻中隔后角和鼻前棘。提拉雙側(cè)穹窿，根據(jù)高度情況適度松解卷軸區(qū)或外側(cè)腳頭側(cè)緣部分切除。（3）在鼻前棘處離斷降鼻中隔肌、Pitanguy韌帶和少許口輪匝肌，銳性進(jìn)入上頜骨骨膜下，鈍性向兩側(cè)骨膜下隧道剝離鼻小柱基底、鼻孔基底至鼻翼基底腔隙，探及合適大小范圍。（4）鼻基底移植物制備。顆粒肋軟骨：利用切除支架剩余的肋軟骨，切成1mm左右的肋軟骨顆粒，放入1ml注射器備用，注射器頭端削成斜面。塊狀肋軟骨：利用肋軟骨雕刻成心形、腎形或新月形塊狀移植物，其中一面稍平滑，一面略圓凸，邊緣均以斜面過渡。兩種移植物均可根據(jù)鼻基底凹陷程度多制備或雕刻合適大小。（5）鼻基底凹陷矯正。鼻拉鉤提拉出鼻基底骨膜下隧道，根據(jù)移植入類型植入塊狀肋軟骨或顆粒肋軟骨至鼻基底腔隙，植入完畢后觀察兩側(cè)鼻基底對(duì)稱度，檢查口腔黏膜是否破出，移植物是否在位。（6）鼻中隔支架、鼻尖重塑。均采用“2+2”方式進(jìn)行支架搭建，首先使用2塊肋軟骨做鼻小柱支撐移植物，5-0pds線縫合固定于鼻中隔前角。2塊肋軟骨做鼻中隔延伸擴(kuò)展移植物，5-0pds線縫合固定于鼻中隔背側(cè)緣。5-0尼龍線固定軟骨交匯處和支撐移植物下緣。提拉穹窿形成合適的鼻小柱高度并做穹窿貫穿縫合固定，削掉多余的軟骨。根據(jù)鼻尖高度雕刻合適的“帽狀移植物”1塊或2塊用6-0pds固定于鼻尖，為達(dá)到鼻尖飽滿、鼻頭圓潤(rùn)，5-0快薇蕎縫合1層軟骨膜于鼻尖移植物上。再次縫合鼻小柱切口1針觀察鼻尖高度，見鼻尖形態(tài)和鼻小柱高度合適，去除鼻背紗條，大量生理鹽水沖洗腔隙。（7）假體植入、切口關(guān)閉?？筛鶕?jù)鼻背軟組織條件選擇合適厚度的膨體，雕刻成滿意形態(tài)后，擬置入鼻根及鼻背腔隙，預(yù)植入后見形態(tài)滿意。膨體放入裝有8ml慶大霉素+2ml生理鹽水的20ml注射器內(nèi)反復(fù)負(fù)壓搖晃，直至負(fù)壓情況下沒有明顯氣泡即可。假體植入腔隙，尾側(cè)端用5-0可吸收線固定1針于外側(cè)腳頭側(cè)緣，鼻小柱切口中點(diǎn)5-0快薇蕎皮下減張縫合1針，鼻小柱切口7-0尼龍線縫合，鼻黏膜切口5-0快薇蕎縫合，視術(shù)中出血情況留置引流管，術(shù)后油紗填塞48小時(shí)，引流管24小時(shí)拔出。（8）術(shù)后頭孢唑啉鈉1.0g，每日2次，常規(guī)預(yù)防感染3天，出院后口服抗生素3天，術(shù)后鼻背膠帶和夾板固定1周，7天、14天拆線并醫(yī)學(xué)攝影。術(shù)后1、3、6、12月定期復(fù)查。

1.3 測(cè)量指標(biāo)

術(shù)前術(shù)后使用數(shù)碼相機(jī)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)攝影，照片導(dǎo)入電腦，通過Photoshop2020軟件測(cè)量小柱-小葉角、小柱-上唇角、鼻面角、鼻額角，術(shù)中記錄手術(shù)時(shí)間。隨訪過程記錄小柱-小葉角、小柱-上唇角、鼻面角、鼻額角，統(tǒng)計(jì)術(shù)后切口感染、血腫、移植物移位、上唇不自然等并發(fā)癥發(fā)生率。根據(jù)最終鼻基底凹陷矯正效果分為優(yōu)（效果滿意，鼻基底凹陷矯正，視覺效果高）、良（效果可，鼻基底凹陷大部分矯正，視覺效果可）、差（效果欠佳，鼻基底凹陷小部分或沒有矯正，視覺效果差），并統(tǒng)計(jì)兩組矯正效率的優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/（優(yōu)+量+差）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0（IBM公司）軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）的形式進(jìn)行表示。分類資料以用率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前參數(shù)

兩組共計(jì)249例，按鼻基底移植物類型分為塊狀肋軟骨移植物135例（54.22%）為觀察組、顆粒肋軟骨移植物組114例（45.78%）為對(duì)照組，均為女性患者，平均隨訪（10.2±2.7）月。術(shù)前小柱-小葉角、小柱-上唇角、鼻面角、鼻額角對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,提示兩組顧客術(shù)前各參數(shù)無(wú)明顯差異，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前各個(gè)角度指標(biāo)對(duì)比（）°

表1 兩組患者術(shù)前各個(gè)角度指標(biāo)對(duì)比（）°

2.1 術(shù)前術(shù)后參數(shù)及手術(shù)時(shí)間對(duì)比

兩組術(shù)后各個(gè)角度指標(biāo)較術(shù)前均有改善（P＜0.05），見表2、表3。觀察組手術(shù)時(shí)間較短（P＜0.05）。術(shù)后對(duì)比各個(gè)角度指標(biāo)，觀察組小柱-小葉角、小柱-上唇角增高值高于對(duì)照組增高值（P＜0.05），鼻面角、鼻額角增量對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）見表4。提示兩組均能夠?qū)Ρ腔装枷葸M(jìn)行矯正，但觀察組手術(shù)時(shí)間更快，對(duì)鼻基底和鼻部整體改善效果較好。

表2 觀察組患者術(shù)前術(shù)后各個(gè)角度指標(biāo)對(duì)比（）°

表2 觀察組患者術(shù)前術(shù)后各個(gè)角度指標(biāo)對(duì)比（）°

表3 對(duì)照組患者術(shù)前術(shù)后各個(gè)角度指標(biāo)對(duì)比（）°

表3 對(duì)照組患者術(shù)前術(shù)后各個(gè)角度指標(biāo)對(duì)比（）°

表4 兩組患者術(shù)后各個(gè)角度指標(biāo)增量及手術(shù)時(shí)間對(duì)比

2.2 手術(shù)滿意度和術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

觀察組的手術(shù)滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）見表5。兩組均未發(fā)生切口感染。對(duì)照組發(fā)生1例術(shù)后鼻中隔血腫。觀察組移植物移位、上唇不自然等發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），總體并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)照組較高，見表6。觀察組整體面部協(xié)調(diào)性和鼻部柔和度更好，優(yōu)良率較高。提示觀察組的安全性和療效性較對(duì)照組好，且沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

表5 兩組患者臨床滿意度比較

表6 兩組患者并發(fā)癥比較

3 討論

鼻基底凹陷是常見的一種影響鼻綜合美觀的體征，但沒有明顯的器質(zhì)性功能障礙。因此在假體肋軟骨隆鼻患者中，多數(shù)進(jìn)行鼻基底凹陷的矯正，來(lái)提升中面部飽滿性以達(dá)到綜合美鼻的作用。當(dāng)前所利用的鼻基底填充材料中，以自體肋軟骨、膨體、硅膠、自體脂肪組織、透明質(zhì)酸鈉等材料多見[3-6]。國(guó)內(nèi)多數(shù)假體肋軟骨隆鼻顧客，在進(jìn)行鼻基底矯正時(shí)，以利用鼻中隔重建后剩余的肋軟骨進(jìn)行鼻基底填充，塊狀和顆粒狀均能夠達(dá)到一定程度改善[7]。Cheng-I等[8]通過使用自體肋骨軟骨、自體下頜骨組織和預(yù)成型的多孔聚乙烯 (PPE）研究對(duì)鼻基底凹陷矯正效果，平均隨訪時(shí)間為 12.8 個(gè)月，發(fā)現(xiàn)鼻翼寬度和鼻翼基底寬度分別增加了 4.84%(P=0.01)和7.66%(P=0.01)。鼻唇角從97.2°增加到103.6°，小柱-小葉角從116.0°增加119.1°，但兩者均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組的鼻翼寬度（P=0.020）、鼻翼基底寬度（P=0.024）和鼻唇角（P=0.033）術(shù)后增加更多，該研究認(rèn)為PPE 或自體材料進(jìn)行鼻基底凹陷矯正能夠達(dá)到增強(qiáng)鼻旁美觀效果。

自體肋骨移植物填充鼻基底相對(duì)于其他材料來(lái)講，在假體肋軟骨隆鼻過程中對(duì)患者具有諸多優(yōu)勢(shì)，例如不排異、獲取方便直接、經(jīng)濟(jì)成本降低、感染幾率低。且塊狀肋軟骨在鼻基底植入后對(duì)鼻翼基底、鼻小柱基底和鼻孔基底均有提升效果，顆粒狀移植物可能僅體現(xiàn)在鼻翼基底的改善。Onur,E.O等[9]經(jīng)過12年的臨床經(jīng)驗(yàn)，使用顆粒肋軟骨裝入1ml的注射器內(nèi)對(duì)3182名包括初鼻、修復(fù)鼻、唇裂、鼻裂患者進(jìn)行矯正鼻基底，發(fā)現(xiàn)顆粒肋軟骨移植物量可控、效果較優(yōu)，比雕刻的塊狀肋軟骨時(shí)間成本低。但本研究結(jié)果提示，塊狀肋軟骨比顆粒肋軟骨移植物的總手術(shù)時(shí)間較低（P＜0.05），見表4。分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)案例均為高年資、主任級(jí)主刀醫(yī)師完成肋骨移植物的切取和雕刻，在經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師操作下，對(duì)塊狀肋軟骨的雕刻游刃有余并且時(shí)間快。而顆粒狀肋軟骨需要精細(xì)切取達(dá)到0.5-1mm以內(nèi)，耗費(fèi)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。但對(duì)于塊狀肋軟骨雕刻經(jīng)驗(yàn)不充分的醫(yī)師來(lái)講，可能進(jìn)行顆粒肋軟骨切取更為可靠、時(shí)間成本低。因此使用塊狀肋軟骨作為鼻基底填充移植物時(shí)，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師才能達(dá)到更勝一籌的效果。

兩組術(shù)前小柱-小葉角、小柱-上唇角、鼻面角、鼻額角對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過顆粒肋軟骨和塊狀肋軟骨進(jìn)行鼻基底凹陷矯正后，兩組術(shù)前術(shù)后小柱-小葉角、小柱-上唇角、鼻面角、鼻額角均有明顯改善（P＜0.05）,說明兩種方式在鼻整形術(shù)中的應(yīng)用效果確切，安全性和療效性肯定。但在術(shù)后對(duì)比觀察組和對(duì)照組各個(gè)角度增量變化發(fā)現(xiàn)，觀察組小柱-小葉角、小柱-上唇角增量高于對(duì)照組，而鼻面角、鼻額角兩組增量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)鼻基底移植物的初步效果分析，移植物在改善鼻翼基底、鼻孔基底和鼻小柱基底凹陷有明確提升效果，因此對(duì)于小柱-小葉角、小柱-上唇角改善效果顯著[10]。鼻面角和鼻額角情況涉及鼻根的起點(diǎn)和鼻背的軸向方向，也要綜合考慮每一個(gè)患者的臉型綜合而定，不要過于突兀和高直，更不能在術(shù)后表現(xiàn)出鼻部先入為主的感覺，因此對(duì)鼻面角和鼻額角在假體肋軟骨隆鼻術(shù)中主要由假體進(jìn)行確定，需要手術(shù)者對(duì)假體雕刻的精細(xì)化操作，做到心中游刃有余[11]。Sinno,H.H等[12]研究表明女性鼻子理想且美觀的鼻唇角范圍為 100.9 至108.9度，男性鼻子為90.7至103.3度，年齡、性別、種族、教育和接受過隆鼻術(shù)是影響男性偏好鼻唇角的預(yù)測(cè)因素，但不會(huì)改變女性鼻唇角的最佳范圍，本研究鼻唇角范圍正好在最佳范圍內(nèi)，符合最佳理想角度。

根據(jù)鼻基底凹陷矯正程度，觀察組對(duì)手術(shù)滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組優(yōu)良率為91.85%，對(duì)照組為89.47%。本研究?jī)山M均取得較高的滿意度，觀察組效果更佳，因此對(duì)于使用塊狀肋軟骨進(jìn)行鼻基底凹陷矯正能夠達(dá)到更好的效果。根據(jù)研究表明，塊狀肋軟骨穩(wěn)定性高，吸收較少，更能達(dá)到為患者改善的效果，且面部協(xié)調(diào)性和鼻部柔和度更好，臨床值得推廣。2006年Kemal等[13]年通過兔軟骨移植試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，塊狀軟骨比顆粒狀軟骨吸收率低，術(shù)后體積維持時(shí)間長(zhǎng)。假體肋軟骨隆鼻中進(jìn)行鼻基底凹陷填充矯正后，可能出現(xiàn)感染、鼻中隔血腫、軟骨吸收、軟骨移位、上唇僵硬等并發(fā)癥[14]。對(duì)照組出現(xiàn)1例鼻中隔血腫，經(jīng)過單側(cè)放置管引流并沖洗結(jié)合油紗填塞，3天后中隔血腫消失，后期無(wú)復(fù)發(fā)。觀察組和對(duì)照組均出現(xiàn)移植物移位和上唇不自然情況，移植物移位均在術(shù)后1月內(nèi)發(fā)現(xiàn)，考慮可能術(shù)中剝離腔隙過大或剝離層次為到軟骨膜下。上唇不自然或僵硬并發(fā)癥，均在術(shù)后1月內(nèi)出現(xiàn)并持續(xù)到3-6個(gè)月，顧客滿意度低，經(jīng)過對(duì)比分析照片發(fā)現(xiàn)，可能由于顆粒移植物顆粒較大或者填充量過多引起，塊狀肋軟骨則可能由于雕刻塊狀物過大造成。血腫、感染等常見并發(fā)癥有其特定的高位因素，如復(fù)合手術(shù)、BMI＞25 kg/m2、手術(shù)方式和時(shí)間、假體使用和吸煙等[15]。從本研究所示，塊狀肋軟骨移植物矯正鼻基底凹陷并發(fā)癥情況更低，因此在臨床值得推廣應(yīng)用。

本研究存在一定局限性，由于個(gè)體差異，移植物只是部分達(dá)到硬性填充，軟組織覆蓋不同，會(huì)對(duì)小柱-上唇角測(cè)量存在一定影響。角度測(cè)量會(huì)存在測(cè)量誤差，造成部分患者數(shù)據(jù)偏倚。

綜上所述，自體顆粒肋軟骨和塊狀肋軟骨在假體肋軟骨隆鼻術(shù)中均能夠有效矯正鼻基底凹陷，對(duì)鼻部美學(xué)效果均有改善。塊狀肋軟骨相對(duì)顆粒肋軟骨改善鼻基底凹陷效果更佳，綜合手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥低，患者滿意度高，安全性和療效性可靠，值得臨床應(yīng)用。