郭正東，程 飚

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)/華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院整形美容燒傷科，廣東 深圳，518052；2.中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院整形外科，廣東 廣州，510000）

糖尿病足潰瘍是常見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，同時(shí)也是導(dǎo)致糖尿病患者截肢的主要原因。糖尿病足潰瘍主要是指患者由于機(jī)體血糖水平持續(xù)升高引起不同程度血管病變以及下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)病變，進(jìn)而造成足部潰瘍、深層組織受到破壞，伴或不伴有感染[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，糖尿病患者并發(fā)足潰瘍的概率可高至25%，其中有14%～24%足潰瘍病例需進(jìn)行截肢治療，嚴(yán)重威脅著患者的身心健康。糖尿病足潰瘍的治療目的是清創(chuàng)控制感染、有效循環(huán)建立以及覆蓋創(chuàng)面[3]。傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)治療方案為在控糖、抗凝、抗感染的基礎(chǔ)上進(jìn)行清創(chuàng)、引流、減壓、敷料更換等，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)其獲益難以達(dá)到預(yù)期理想[4]。相關(guān)研究報(bào)道[5]，糖尿病足潰瘍愈合與創(chuàng)面細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)、細(xì)胞因子等物質(zhì)參與密切相關(guān)。自體富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)是從自身全血中經(jīng)離心處理分離出的含有高濃度血小板的血漿，能夠分泌800多種物質(zhì)，其中包括許多具有特定濃度的生長因子、細(xì)胞因子及胞外囊泡。目前已有研究證實(shí)其治療難治性皮膚潰瘍創(chuàng)面效果良好[6]。本研究將自體富血小板血漿應(yīng)用于Wagner 2～4級(jí)糖尿病足潰瘍治療中，觀察其對(duì)創(chuàng)面愈合及患者生活質(zhì)量的影響，具體報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2020年8月至2021年8月我院收治的Wagner 2～4級(jí)糖尿病足潰瘍患者40例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國糖尿病足診治指南》[7]中糖尿病足潰瘍的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②Wagner分級(jí)[8]在2～4級(jí)之間；③入組前3個(gè)月內(nèi)無糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑服用史；④自愿參與，簽訂了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有糖尿病急性并發(fā)癥；②下肢大動(dòng)脈閉塞；③伴有嚴(yán)重心肺肝腎等重要臟器疾??；④血常規(guī)顯示血紅蛋白＜90g/L，或血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；⑤潰瘍面積大于20cm2，或竇道體積大于2 cm3。根據(jù)治療方案不同將上述病例分為對(duì)照組（n=18）和觀察組（n=22），兩組年齡、性別、病程、Wagner分級(jí)等一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1，具有可比性。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法

兩組均予以常規(guī)基礎(chǔ)治療，即根據(jù)患者實(shí)際病情予以胰島素控制血糖穩(wěn)定，并予以調(diào)脂、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、抗血小板聚集等，指導(dǎo)患者適當(dāng)抬高患肢10°～20°，以促進(jìn)患肢血液回流。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組予以創(chuàng)面清創(chuàng)和負(fù)壓封閉引流，將創(chuàng)面上無活力的組織切除，直至見到紅色肌肉組織、白色肌腱或韌帶、黃色脂肪組織，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血，并用適量生理鹽水、過氧化氫溶液沖洗創(chuàng)面。然后按照創(chuàng)面大小裁剪合適的負(fù)壓泡沫材料覆蓋于創(chuàng)面上，應(yīng)用無菌貼膜將創(chuàng)面完全封閉，其上連接負(fù)壓引流管及吸盤，并連接負(fù)壓泵，選擇啟動(dòng)10min、暫停10min的間歇模式，設(shè)置負(fù)壓值-110mmHg，每隔5天更換1次負(fù)壓引流裝置，直至創(chuàng)面顯著縮小變淺，周圍上皮爬行良好。

觀察組于創(chuàng)面上覆蓋自體富血小板血漿凝膠，再予以負(fù)壓封閉引流，創(chuàng)面清創(chuàng)方法與對(duì)照組相同，自體富血小板血漿凝膠具體應(yīng)用方法：（1）制備自體富血小板血漿：抽取患者的肘部靜脈血20～50ml于專用的無菌試管中，加入5% EFTA，并用離心機(jī)以第一次離心轉(zhuǎn)速1500r/m，進(jìn)行10min離心處理，將試管靜置5分鐘，見試管內(nèi)液體分為紅細(xì)胞層（底層）、中間層以及上層血漿3層。將上層血漿以及臨近界面月1mm處的紅細(xì)胞抽吸到離心管中，以第二次離心轉(zhuǎn)速3000r/m，離心處理10min，棄去上層血漿，輕輕搖勻試管獲得富血小板血漿。另取氯化鈣溶液、血酶配制為濃度1000U/L的凝血酶-鈣劑。將富血小板血漿與凝血酶-鈣劑按照10:1的比例混勻，靜置待其自行凝固，制得自體富血小板血漿。（2）自體富血小板血漿凝膠使用：創(chuàng)面清創(chuàng)及沖洗干凈后，將富血小板血漿凝膠覆蓋于創(chuàng)面，并以對(duì)照組相同的方法進(jìn)行負(fù)壓封閉引流，直至創(chuàng)面顯著縮小變淺，周圍上皮爬行良好。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組不同Wagner分級(jí)患者創(chuàng)面愈合率。在治療2個(gè)月后對(duì)創(chuàng)面愈合情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，用相機(jī)拍攝創(chuàng)面，用無菌塑料薄膜將創(chuàng)面潰瘍?cè)畹妮喞枥L出來，應(yīng)用“鐘面”的方法量出病灶的長度、深度、寬度，按照公式“體積=（長度×寬度×0.7854）×深度”計(jì)算創(chuàng)面潰瘍體積，再根據(jù)公式“愈合率=治療前與2個(gè)月后的潰瘍體積差值/治療前的潰瘍體積×100%”計(jì)算患者創(chuàng)面愈合率。②比較兩組經(jīng)治療后創(chuàng)面瘙癢評(píng)分、疼痛評(píng)分、創(chuàng)面細(xì)菌清除率、肉芽組織覆蓋率、肉芽組織生長厚度以及創(chuàng)面愈合時(shí)間。其中，1）瘙癢評(píng)分：采用1-4級(jí)評(píng)分法，1分無瘙癢，2分輕度瘙癢，3分中度瘙癢，4分重度瘙癢。2）疼痛評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS），分值范圍0-10分，分?jǐn)?shù)愈高，疼痛愈嚴(yán)重。3）創(chuàng)面細(xì)菌清除率：根據(jù)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，按照公式“細(xì)菌清除率=治療前后菌落數(shù)量差值/治療前菌落數(shù)量×100%”計(jì)算。4）肉芽組織覆蓋率：按照公式“肉芽組織覆蓋率=肉芽組織覆蓋面積/創(chuàng)面面積×100%”計(jì)算。5）肉芽組織生長厚度：用顯微測(cè)微儀測(cè)量，并按照公式“肉芽組織生長厚度=治療后肉芽組織厚度-治療前肉芽組織厚度”計(jì)算。③比較兩組治療前、治療2個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分。應(yīng)用糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表（DSQL）[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括糖尿病對(duì)生理功能的影響（12個(gè)條目）、心理維度（9個(gè)條目）、社會(huì)關(guān)系維度（4個(gè)條目）、治療維持度（3個(gè)條目），每個(gè)條目按1-5級(jí)評(píng)分法，分值愈高，提示生活質(zhì)量愈差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS20.0軟件，計(jì)數(shù)資料予以率（%）描述，行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）描述，行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異存有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組愈合率比較

觀察組Wagner 2級(jí)患者的創(chuàng)面愈合率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組Wagner 3級(jí)、4級(jí)患者的創(chuàng)面愈合率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者愈合率比較（，%）

表2 兩組患者愈合率比較（，%）

2.2 兩組創(chuàng)面愈合相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者創(chuàng)面瘙癢評(píng)分、疼痛評(píng)分、創(chuàng)面細(xì)菌清除率、肉芽組織覆蓋率、肉芽組織生長厚度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組患者創(chuàng)面愈合相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

治療前，兩組生活質(zhì)量總評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），8周后，觀察組生活質(zhì)量分值顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

2.4 典型病例

患者男性，55 歲。因“右小腿皮膚破潰不愈1 個(gè)月余”入院。查體：創(chuàng)面大小為3.5cm×5.0cm，見圖1a。診斷為 2 型糖尿病足右小腿潰瘍，Wagner 2 級(jí)；行創(chuàng)面壞死組織清創(chuàng)后暴露出紅白相間的創(chuàng)基，肉芽生長情況良好，見圖1b。制備富血小板血漿凝膠，覆蓋于創(chuàng)面，再予以負(fù)壓引流。創(chuàng)面逐漸變淺縮小，基底肉芽組織生長良好，見圖1c，后行自體皮片移植覆蓋，見圖1d。

圖1 典型案例，男性，55 歲，2 糖尿病足右小腿潰瘍，Wagner2 級(jí)

3 討論

糖尿病足潰瘍?yōu)槁噪y愈性創(chuàng)面，其發(fā)生主要是由于高血糖毒性、血管神經(jīng)病變等多因素相互作用介導(dǎo)，致使創(chuàng)面微環(huán)境發(fā)生變化。因此，糖尿病足潰瘍的治療需進(jìn)行降糖、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、清除壞死組織、促進(jìn)創(chuàng)面愈合。其中創(chuàng)面的愈合需由多種細(xì)胞因子、細(xì)胞外基質(zhì)等共同參與，但受全身因素（糖尿?。?、局部因素（局部血運(yùn)、創(chuàng)面部位、是否感染）影響，致使創(chuàng)面愈合難度較大。既往臨床常采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）對(duì)糖尿病足潰瘍創(chuàng)面進(jìn)行治療，VSD技術(shù)能夠擴(kuò)張創(chuàng)面局部血管，使創(chuàng)面血流量增多，改善微循環(huán)，進(jìn)而有助于促進(jìn)肉芽組織生長，減少炎性物質(zhì)滲出，這不僅能夠控制感染，還有利于創(chuàng)面愈合。臨床研究也證實(shí)[10]，VSD技術(shù)在促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面肉芽組織生長方面有顯著的優(yōu)勢(shì)，并能夠有效減少患者換藥次數(shù)，患者舒適度較高。然而，VSD技術(shù)不具有生物修復(fù)功能，故其創(chuàng)面愈合相對(duì)較慢，愈合效果也難以達(dá)到預(yù)期理想。

自體富血小板血漿是近年新興的潰瘍創(chuàng)面治療方法，其主要是通過抽取患者自身的靜脈血，經(jīng)離心、濃縮等處理獲得富血小板血漿，再加入凝膠狀物質(zhì)制成凝膠涂抹于創(chuàng)面。相關(guān)文獻(xiàn)指出[11]，自體富血小板血漿凝膠涂抹于創(chuàng)面后，可激活血小板，釋放大量高濃度的生長因子、細(xì)胞因子，包括血小板源性生長因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)、轉(zhuǎn)化生長因子β2(TGF-β2)、類胰島素生長因子(IGF)、表皮生長因子(EGF)、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)等,促使細(xì)胞分裂和增殖，誘導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)、骨基質(zhì)合成，這可為局部肉芽組織生長發(fā)揮輔助作用。與此同時(shí)，自體富血小板血漿凝膠中含有高濃度的白細(xì)胞，白細(xì)胞可通過趨化、吞噬作用殺滅創(chuàng)面表面的病原微生物，起到一定的抗菌作用[12]。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[13]，與抗菌藥物相比，自體富血小板血漿凝膠不會(huì)誘導(dǎo)抗生素耐藥，且其抗病原微生物和促創(chuàng)面愈合作用對(duì)預(yù)防創(chuàng)面感染有良好的協(xié)同作用。本研究結(jié)果也顯示，觀察組Wagner 3級(jí)、4級(jí)患者的創(chuàng)面愈合率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組創(chuàng)面瘙癢評(píng)分、疼痛評(píng)分、創(chuàng)面細(xì)菌清除率、肉芽組織覆蓋率、肉芽組織生長厚度顯著優(yōu)于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組，提示自體富血小板血漿凝膠治療糖尿病足潰瘍有顯著的效果，這可能是自體富血小板血漿凝膠能夠促使創(chuàng)面及其周圍組織分泌大量細(xì)胞生長因子，利于細(xì)胞修復(fù)再生，而且自體富血小板血漿凝膠含有大量纖維蛋白，可為創(chuàng)面肉芽組織再生提供良好的支架，另其含有的白細(xì)胞可直接殺滅病原菌，清除創(chuàng)面壞死組織，有效促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面愈合，而且富血小板血漿來源于病人本身，不會(huì)產(chǎn)生排斥反應(yīng)或影響其效果[14]。但本研究中，觀察組Wagner 2級(jí)患者的創(chuàng)面愈合率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是Wagner 2級(jí)創(chuàng)面受損程度相對(duì)較輕，通過基礎(chǔ)治療、清創(chuàng)以及VSD技術(shù)治療即可獲得良好的效果，故對(duì)于Wagner 2級(jí)糖尿病足潰瘍患者，不建議加用自體富血小板血漿凝膠治療，以免增加或者治療負(fù)擔(dān)。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后觀察組患者的生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，這主要是自體富血小板血漿凝膠有效改善患者潰瘍癥狀，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，有助于改善其足部活動(dòng)能力，使其盡快恢復(fù)到正常生活，回歸社會(huì)，進(jìn)而可改善患者生活治療[15]。

綜上，自體富血小板血漿治療糖尿病足潰瘍效果確切，既可以顯著提高創(chuàng)面修復(fù)效果，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，又可以減輕瘙癢和疼痛感，改善其生活質(zhì)量，尤其對(duì)Wagner 3、4級(jí)糖尿病足的治療效果最為明顯，值得推廣應(yīng)用。但需注意，由于富血小板血漿凝膠是從病人自身靜脈血取材，個(gè)體血小板的數(shù)量、功能差異是否會(huì)影響療效，以及富血小板血漿凝膠的應(yīng)用是否會(huì)影響抗生素的強(qiáng)度等問題，仍需大樣本量進(jìn)一步研究探索。