郭曉光

（天后醫(yī)療美容醫(yī)院整形外科，鄭州，河南，450000）

鼻部對(duì)人類面部美學(xué)有著重大的影響，是面部最突出的特征性器官之一[1-2]，因此對(duì)于鼻部的重新塑造需要給予極大關(guān)注。鼻整形術(shù)除了重建鼻部形狀，改善美觀之外，還兼具保持或改善氣道功能[3]。鼻整形術(shù)是美容手術(shù)中極具挑戰(zhàn)性、復(fù)雜性的手術(shù)之一，主要是由于鼻解剖的復(fù)雜性和患者對(duì)外觀的不同偏好造成的[4-6]。因此，醫(yī)生在行手術(shù)時(shí)，要同時(shí)考慮鼻部的外觀和功能良好[7]，這也是患者在術(shù)后最關(guān)注的方面。近年來，我國鼻整形手術(shù)的數(shù)量不斷增加[8]，術(shù)后不滿意的患者比例也在不斷升高。

初次鼻整形術(shù)術(shù)后恢復(fù)的情況可能并不總是令人滿意，常常需要二次手術(shù)以改善手術(shù)效果[3]。既往的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示大約有7.5%～23%的患者會(huì)進(jìn)行二次鼻整形術(shù)[10-11]，二次鼻整形術(shù)不管在技術(shù)、還是情緒上都比初次鼻整形術(shù)更大[9]。先前手術(shù)留下的疤痕、進(jìn)一步的功能的損傷以及對(duì)先前所做手術(shù)的了解不足都會(huì)給二次手術(shù)帶來困難[7]。此外，初次手術(shù)的不良結(jié)果導(dǎo)致的情緒困擾也會(huì)進(jìn)一步影響患者考慮二次鼻整形術(shù)[6]。

在實(shí)際臨床實(shí)踐中，雖然有很多初次鼻整形術(shù)不滿意的患者，在門診咨詢二次手術(shù)修復(fù)的問題，但依然有很多人最終沒有進(jìn)行二次手術(shù)。然而，目前尚無關(guān)于二次鼻整形手術(shù)患者的比例和原因的研究，因此本研究在門診咨詢患者的問診數(shù)據(jù)中，分析患者二次手術(shù)的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究納入從2015年1月至2020年12月在天后醫(yī)療美容醫(yī)院美容門診進(jìn)行鼻部修復(fù)手術(shù)咨詢的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)為：（1）年齡大于18周歲；（2）1年之內(nèi)行初次鼻部整形手術(shù)，現(xiàn)為鼻部修復(fù)咨詢；（3）有完整的咨詢記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）接受不止1次的鼻部整形手術(shù)；（2）不愿意接受問卷調(diào)查；（3）由于男性數(shù)量過少，排除男性患者；（4）排除因嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致不得不行二次手術(shù)的患者。最終共收集379名患者，根據(jù)最終是否進(jìn)行二次修復(fù)手術(shù)分為兩組，二次手術(shù)組（56名）和非手術(shù)組（323名），平均年齡為28.8±6.9歲。

本研究獲得天后醫(yī)療美容醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者都同意并接受相關(guān)問卷調(diào)查。

1.2 數(shù)據(jù)收集

所有咨詢鼻部修復(fù)手術(shù)的患者都會(huì)被邀請(qǐng)做一個(gè)問卷調(diào)查，包括患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、初次及本次鼻整形術(shù)的主要原因、不滿意的部位及具體原因和個(gè)人社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況。修復(fù)原因包括美觀性原因和功能性原因。鼻部位分為上部、中部、鼻尖和其他部分（小柱和鼻孔）。對(duì)于鼻的上部和中部，不滿意具體原因分為高、低、寬、窄、彎和其他。鼻尖分為寬、窄、上翹、下垂、突出、不對(duì)稱、界限不清和其他。鼻部其他部位包括寬鼻孔、窄鼻孔、鼻孔不對(duì)稱、鼻小柱太長、鼻小柱太短和其他。功能性原因主要為鼻塞癥狀，并按照NOSE量表進(jìn)行評(píng)估[12]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

分類變量分別用頻率和比例來描述，兩組之間采用卡方檢驗(yàn)比較。采用多變量logistic回歸模型確定與接受紅細(xì)胞輸血相關(guān)的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床因素。所有分析采用SPSS 23.0（IBM，美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，雙尾P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 鼻修復(fù)手術(shù)的原因分析

表1總結(jié)了患者考慮二次鼻整形術(shù)的原因，主要分為外形原因和功能性原因。外形的原因按照不同的部位進(jìn)行區(qū)分，其中對(duì)鼻尖不滿意的比例最大，達(dá)87.6%；而上部和中部分別有50.9%和63.7%的患者不滿意。具體來說，鼻中部歪曲（26.8%）、鼻孔過大（24.3%）和鼻尖不對(duì)稱（20.1%）是不滿意最多的部位。就功能原因來說，絕大多數(shù)考慮二次鼻修復(fù)手術(shù)的患者都會(huì)出現(xiàn)鼻塞甚至呼吸不暢的癥狀。也有部分患者出現(xiàn)鼻部呼吸影響睡眠（19.0%）和運(yùn)動(dòng)的（16.4%）癥狀。

表1 患者鼻部修復(fù)咨詢?cè)?/p>

2.2 兩次手術(shù)原因?qū)Ρ?/h3>

在問診中，患者行初次鼻整形和二次修復(fù)手術(shù)的原因顯著不同，對(duì)比如表2所示。首先經(jīng)過初次手術(shù)后，患者對(duì)于鼻上部、中部和其他部位的不滿意數(shù)都在下降，僅鼻尖部不滿意患者數(shù)有所上升（72.8%至87.6%），兩次原因具有顯著差異（P=0.004）。然而，患者的鼻塞癥狀則在初次手術(shù)后出現(xiàn)顯著增加（P＜0.001），表現(xiàn)為無癥狀的患者降低以及輕中重鼻塞患者都有顯著增加。

表2 兩次手術(shù)原因?qū)Ρ龋ê稍儯?/p>

2.3 行二次手術(shù)與未行二次手術(shù)患者的對(duì)比分析

根據(jù)咨詢患者最終有無進(jìn)行二次修復(fù)手術(shù)，將患者分為兩組，二次手術(shù)組和未手術(shù)組，其基礎(chǔ)信息對(duì)比如表3所示。結(jié)果顯示，在所有進(jìn)行二次手術(shù)咨詢的患者中，只有56名患者最終進(jìn)行了二次修復(fù)手術(shù)，占咨詢?nèi)藬?shù)的14.8%。手術(shù)組和未手術(shù)組患者在鼻功能異常比例（P=0.014）、工作狀態(tài)（P=0.029）、家庭月收入（P＜0.001）、婚姻狀態(tài)（P=0.038）、初次手術(shù)并發(fā)癥了解程度（P＜0.001）、醫(yī)生處理能力的認(rèn)知（P=0.003）、對(duì)自己鼻部問題的了解程度（P=0.046）和門診咨詢總時(shí)間（P=0.038）方面具有顯著差異。

表3 二次修復(fù)手術(shù)患者與未手術(shù)患者基礎(chǔ)信息對(duì)比

2.4 患者行二次手術(shù)的相關(guān)因素分析

為了更加嚴(yán)格納入影響因素，將2.3結(jié)果中P小于0.03的因素納入多因素logistics回歸模型中，分析患者行二次修復(fù)手術(shù)的相關(guān)因素，結(jié)果如表4所示。多因素結(jié)果顯示，鼻功能異常（aOR=1.59，95%CI:1.12-3.07,P=0.012）、家庭月收入＞30000（aOR=1.61，95%CI:1.17-2.93,P=0.018）和初次手術(shù)對(duì)并發(fā)癥了解不充分（aOR=1.54，95%CI:1.18-2.89,P=0.020）是患者行二次手術(shù)的獨(dú)立影響因素。

表4 二次手術(shù)的多因素logistics 回歸分析

3 討論

本研究分析了鼻部二次修復(fù)手術(shù)咨詢患者最終進(jìn)行二次手術(shù)的比例，確定考慮二次手術(shù)的主要原因，比較兩次手術(shù)原因的差異，并評(píng)估最終進(jìn)行二次手術(shù)的相關(guān)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，在所有進(jìn)行二次修復(fù)手術(shù)咨詢的患者中，僅有14.8%的患者最終實(shí)際進(jìn)行了二次手術(shù)，這樣的比例與先前國外人群的研究較為相近[13]。

關(guān)于二次手術(shù)的原因分析中，本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)目前的鼻部外形依然不滿意是考慮修復(fù)的主要原因，同時(shí)有鼻部功能異常的影響。而在外形中，對(duì)鼻尖不滿意的比例最大，而鼻上部和中部也有超過一半的患者不滿意。然而，Constantian MB等人的研究發(fā)現(xiàn)，鼻修復(fù)手術(shù)中最常見的原因是外形的不滿意（41%）、首次的畸形未能糾正（33%）以及首次手術(shù)致使喪失種族特征或個(gè)人特征（15%），只有10%的患者是希望進(jìn)一步改善外觀[14]。造成這種差異的最主要原因可能在于中外人群的文化、對(duì)于美的理解和對(duì)于個(gè)性特征在意程度的差異造成的。但值得注意的是，絕大多數(shù)先前的研究都表明，患者考慮鼻部修復(fù)手術(shù)的原因，大多數(shù)還是出于美學(xué)的考慮[15-16]。具體來說，鼻部歪曲是最常見的不滿意因素，而最常見的不滿意部位為鼻尖，與先前研究一致[16-17]，這也側(cè)面反映了鼻尖精細(xì)化操作的難度。

對(duì)于外科醫(yī)生來說，不可忽視的是術(shù)后功能性異常的問題。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然整體來說，初次手術(shù)后外形的不滿意數(shù)量在變少，但主訴鼻塞的患者人數(shù)在顯著增加。先前Vian-HN等人研究顯示，37.2%的接受鼻部修復(fù)手術(shù)的患者有阻塞性呼吸問題[16]；而Kathy Yu等人的研究顯示有鼻塞癥狀患者的比例高達(dá)62%[18]。如此高比例的術(shù)后鼻塞癥狀也提醒外科醫(yī)生在術(shù)前需要更加關(guān)注患者鼻部功能性異常的問題，同時(shí)在術(shù)中需盡量避免鼻功能的損傷。

本研究實(shí)施時(shí)，充分考慮到患者最終決定是否進(jìn)行二次手術(shù)不僅受生理因素（鼻塞引起的不適）影響，也會(huì)受到其他因素的影響。首先，本研究沒有發(fā)現(xiàn)社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素如婚姻狀況、教育水平、就業(yè)狀況等與二次手術(shù)相關(guān)，但家庭經(jīng)濟(jì)因素卻顯著影響患者的手術(shù)意愿。較高的收入更可能對(duì)一些稍不滿意的地方進(jìn)行二次修復(fù)，并且她們有更多的選擇空間。其次值得注意的是，對(duì)于預(yù)期結(jié)果的不充分估計(jì)是會(huì)影響患者的二次手術(shù)意愿，而既往的研究表明不切實(shí)際的期望與鼻整形術(shù)的負(fù)面結(jié)果有關(guān)[33]，因此，仔細(xì)了解患者的期望并闡明所有預(yù)期結(jié)果對(duì)于患者接受多次手術(shù)以達(dá)到最佳狀態(tài)至關(guān)重要。對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥充分了解是患者二次手術(shù)相關(guān)的另一個(gè)因素，這與上述原因一致，在于醫(yī)生明確解釋所有潛在的手術(shù)益處、風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥將有助于對(duì)鼻整形術(shù)的性質(zhì)有透徹的了解并消除患者的誤解，患者再次進(jìn)行該手術(shù)時(shí)的壓力較小，也更容易接受。

除此之外，需要注意其他影響患者二次手術(shù)意愿的因素，最主要的是醫(yī)患之間的關(guān)系和信任感。雖然本研究未發(fā)現(xiàn)其為獨(dú)立影響因素，但在手術(shù)和非手術(shù)患者之間具有顯著差異，這突出了建立良好的醫(yī)患關(guān)系的價(jià)值。

這項(xiàng)研究存在一定的局限性。首先，由于男性患者過少，本研究無法得知男性患者在進(jìn)行相關(guān)手術(shù)后的意愿和影響因素；其次，不同人對(duì)于美的認(rèn)定是不同的，因此具有主觀性，而不是客觀的統(tǒng)一的認(rèn)定，結(jié)果有一定離散性。另外，本研究是單中心的研究，因此在門診咨詢的患者，即使沒有在本機(jī)構(gòu)進(jìn)行二次手術(shù)，也有可能在其他機(jī)構(gòu)手術(shù)，因此結(jié)果存在一定的偏移。為了減少這部分偏移，入組的患者都進(jìn)行了進(jìn)一步的電話回訪，以確定最終有無進(jìn)行二次手術(shù)。

總之，本研究表明患者考慮二次鼻整形術(shù)的最主要原因?yàn)楸羌獠粷M意和鼻塞引起的不適，但僅有少部分患者最終進(jìn)行了手術(shù)，生理因素、經(jīng)濟(jì)因素和信息獲取都會(huì)影響患者二次手術(shù)的意愿。