劉林奇，陳 亮，王 凡，王 濤，李哲旭

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 整形外科，重慶，400038）

整形外科或者皮膚外科手術(shù)中，直徑5毫米以上的色素痣通常以紡錘形切除，盡可能避免縫合后的“貓耳”畸形，但術(shù)后會留下長的線狀疤痕，通常是原皮損寬度的3～4.5倍[1]。但切口瘢痕過長影響外觀，往往是大多數(shù)整形患者無法接受的。2017年1月至2019年12月，我科利用下頦部皮膚軟組織致密、真皮層厚、組織彈性好、不易產(chǎn)生“貓耳”的特點。針對“較大”的下頦部色素痣，對24例下頜色素痣患者進(jìn)行了直接切除縫合治療。最終色素痣切口瘢痕長度大大縮短，患者對美容效果滿意。

1 數(shù)據(jù)和方法

1.1 臨床資料

本組共 24例，男性 10例，女性 14 例，年齡 14～51歲，平均30歲，痣在頦部正中點2.5 cm 范圍內(nèi)，痣直徑5～20mm，術(shù)后隨訪6～12月，效果確切，切口瘢痕較短，色澤，紋理與周圍皮膚接近。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前經(jīng)過溝通后，利用含有1:200000腎上腺素利多卡因溶液（2%）局部浸潤麻醉滿意后，沿色素痣邊緣外1-2mm切透皮膚全層直達(dá)淺筋膜層下，完整切除色素痣，徹底止血，行銳性皮下分離，兩側(cè)分離范圍達(dá)切除創(chuàng)面切除寬度2倍以上，以 6-0或5-0 聚丙烯線縫合皮下，靠攏兩側(cè)切口，使兩側(cè)分離出來的切口能在無張力下縫合，皮緣微微隆起，切口長軸盡量順張力線方向，如遇短小“貓耳”影響美觀，靠近切口一側(cè)120度方向延長切口進(jìn)行去除，7-0聚丙烯線間斷縫合皮膚。術(shù)后第二天換藥，清潔創(chuàng)面，保持切口濕潤。第七天拆除全部外聚丙烯縫線。

2 結(jié)果

24例患者中，切口均是甲級愈合，該方法遺留瘢痕長度約為切除色素痣的0.5倍周長，術(shù)后隨訪6～12個月瘢痕恢復(fù)情況與紡錘形切除無異，瘢痕顏色近于正常，長度較紡錘形切除縮短，美容效果患者比較滿意，對手術(shù)效果無異議。

3 典型病例見圖1、圖2

圖1 典型案例2，男性，40 歲下頦部色素痣

圖2 典型案例2，女性，23 歲，下頦部色素痣

4 討論

面部色素痣是最常見的皮膚淺表良性腫瘤，因為影響面部美觀及擔(dān)心色素痣惡變，患者通常會去整形外科或皮膚科就診。而針對直徑大于5mm的色素痣，手術(shù)幾乎成了治療的唯一選擇，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，患者美學(xué)訴求較高，患者通常不僅要求徹底切除影響美觀的色素痣，美容效果也是患者衡量手術(shù)醫(yī)生治質(zhì)量的主要參考標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)[2]。前期也有學(xué)者研究指出頭面部、眼瞼、嘴唇、外陰、手掌和腳底等部位的色素痣手術(shù)切除效果最佳，而軀干和四肢的色素痣切除效果相對前者稍差[3]，很大程度上是因為這些區(qū)域有比較大的切口張力，較大的切口張力常導(dǎo)致切口瘢痕隨著時間推逐漸增寬，同時滿意度也會相對較低。對于色素痣等淺表腫物切除術(shù)，通常術(shù)前設(shè)計紡錘切口線預(yù)切除“貓耳”，設(shè)計的精準(zhǔn)度不足常導(dǎo)致切除不足遺留“貓耳”或者切除后遺留線性瘢痕。

下頦部作為下面部一個重要的面部美學(xué)標(biāo)志點，在我們的臨床觀察中，此處的的皮膚擁有較厚的真皮層厚度，皮膚的質(zhì)地與鼻部的組織特性類似，前期我科研究者發(fā)現(xiàn)鼻部色素痣可以通過直接剜除縫合的方式進(jìn)行修復(fù)，從而大大縮短切口長度，達(dá)到一個更加完美的美學(xué)修復(fù)效果。在我們團(tuán)隊的下頦部色素痣切除過程中我們發(fā)現(xiàn)直徑小于0.6-0.8cm的色素痣不用延長切口，而0.8cm以上的需要根據(jù)距離下頦部中心點距離不同有不同程度的延長，一般延長距離在0.2-0.3cm。相對于紡錘狀切除來說仍然大大縮短了切口長度。我們色素痣切除后兩側(cè)游離范圍基本上達(dá)到色素痣切除后遺留創(chuàng)面范圍的2-3倍，充分保證了周圍皮膚的彈性的充分釋放，減張縫合后色素痣切口基本為無張力狀態(tài)；如果靠近下頜緣可縫合成負(fù)張力的局部切口隆起狀態(tài)以抵抗后期由于下頜部運動導(dǎo)致的局部張力牽拉，從而盡可能地縮窄瘢痕寬度，如遇到瘢痕體質(zhì)患者我們通常會配合肉毒注射放松切口兩側(cè)的肌肉以降低切口兩側(cè)的運動度，但是這個需要和患者術(shù)前溝通好注射風(fēng)險，尤其是靠近下唇的肉毒素注射風(fēng)險可能導(dǎo)致下唇外翻及下唇運動的障礙。

對于色素痣等淺表腫物切除術(shù)，通常術(shù)前設(shè)計紡錘切口線預(yù)切除“貓耳”，設(shè)計的精準(zhǔn)度不足常導(dǎo)致切除不足遺留“貓耳”或者切除后遺留線性瘢痕過長。近年來有學(xué)者應(yīng)用梳子瓣法是一個好的針對較大面積的色素痣切除術(shù)式選擇，該操作方法是：皮膚邊切邊縫，往張力最小的方向進(jìn)行縫合，最大程度地利用自然的面部輪廓及局部皮膚彈性受力情況，利用不同方向的矢量盡量選擇形成“貓耳”最小的切除角度。減少因手術(shù)修剪“貓耳”而延長的切口。有著明顯的美容優(yōu)勢[4]。本文的原則也基本和梳子瓣法相同，充分利用周邊組織的彈性盡量減少切口長度。一般傳統(tǒng)紡錘形組織切除會遺留約皮損寬度3倍以上的線性切口痕跡。有研究者提出痣切除后不縫合，遺留創(chuàng)面通過周邊彈性纖維自然收縮形成上皮化，最后瘢痕愈合[5]，另外也有研究者提出色素痣切除后傷口做環(huán)形“荷包”縫合，這樣縫合后可減少愈合時間，但此種方法愈合后不可避免會出現(xiàn)部分凹凸不平。[6-9]這樣操作對于黃色人種或者有色人種最終的美容效果也不太理想，而且需要治療的周期延長，日常傷口護(hù)理也會比較麻煩，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

學(xué)者Seo在41例患者體表腫物切除的文章中指出直接切除縫合再修剪“貓耳”比傳統(tǒng)紡錘形預(yù)切除皮損平均切口長度短14%，在頭皮，腳底等皮膚較厚的部位的傷口短尤其明顯，有12%患者無須修剪“貓耳”[10]。王量等人也發(fā)現(xiàn)鼻部組織也存在這一優(yōu)勢，直接剜除后即可直接縫合從而縮短切口瘢痕長度[11]。

我們手術(shù)中發(fā)現(xiàn)下頦部組織較致密，真皮層厚，術(shù)后局部變形小，可直行接切除稍微分離周邊皮瓣后縫合，所得瘢痕理想長度為創(chuàng)面周徑的0.5倍，基本相當(dāng)于直徑的1.57倍，僅僅有約不到20%需要延長2mm左右切口以消除“貓耳”，縮短了切口長度。愈合后瘢痕較傳統(tǒng)紡錘形切縫法明顯變短，針對此處的色素痣切除可以采取切除后直接縫合的方法進(jìn)行處理，至于身體其他部位的組織是否也具有這種特性，需要進(jìn)一步的研究，以期待能獲得更好的一個手術(shù)切除的美容效果。