顏 菡，王燕琪，沈娜娜，孟盡海

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科，銀川 750004）

長(zhǎng)時(shí)間術(shù)前禁飲禁食會(huì)對(duì)機(jī)體造成不良影響，術(shù)前2 h飲用清亮液體，可以改善身體機(jī)能，提高應(yīng)激能力，促進(jìn)康復(fù)[1]。既往研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，即使遵循了禁飲禁食指南，仍有部分患者表現(xiàn)出高胃內(nèi)容物，暴露出反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。針灸是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分之一，有研究[4-5]表明，電針刺激可以促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)，加速胃排空。盡管《成人與小兒麻醉前禁食指南》[6]建議患者術(shù)前2 h可以飲少量清液，但其并未具體對(duì)胃容量（gastric volume，GV）及術(shù)中電解質(zhì)情況作出評(píng)估，電針刺激對(duì)術(shù)前飲水后GV變化及術(shù)中電解質(zhì)的影響也鮮有報(bào)道。床旁超聲作為一種新興的工具，能夠通過(guò)測(cè)量胃竇橫截面積（cross-sectional area，CSA）進(jìn)而估算GV，其兩者有很好的相關(guān)性且結(jié)果可靠[7]。本研究旨在評(píng)估電針穴位刺激與術(shù)前2 h飲清水對(duì)結(jié)直腸癌患者麻醉誘導(dǎo)前GV及術(shù)中電解質(zhì)的影響，為優(yōu)化麻醉管理提供一個(gè)可靠的方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為優(yōu)效性臨床試驗(yàn)，根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，以15%為優(yōu)效性閾值，α=0.01，β=0.1，設(shè)失訪率為15%，則每組20例，最終總共納入80例行結(jié)直腸癌手術(shù)的患者。依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組、飲水組、電針組、電針+飲水組，每組20例。年齡18～80歲，性別不限；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～35 kg·m-2；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肺、肝、腎等功能?chē)?yán)重不全者；針刺部位感染者；凝血功能障礙者；有腸梗阻、糖尿病者；服用影響胃動(dòng)力藥物者；既往有胃或食管手術(shù)史者；不接受電針者；術(shù)前電解質(zhì)異常者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中出血≥400 mL者；輸入羥乙基淀粉等血漿代用品及血液制品者；納入后未按研究方案實(shí)施者；中途退出本研究者。本研究已獲得寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：2020-825），并在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心進(jìn)行注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：ChiCTR2100045725），所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 分組及處理

對(duì)照組：術(shù)前禁飲禁食8 h；飲水組：術(shù)前2 h飲常溫清水250 mL，10 min飲完；電針組：術(shù)前1 d行電針穴位刺激、禁飲禁食8 h；電針+飲水組：術(shù)前1 d行電針穴位刺激、術(shù)前2 h飲常溫清水250 mL，飲法同飲水組。

1.3 麻醉方法

四組患者均行全憑靜脈麻醉。入室后監(jiān)測(cè)患者心率（HR）、血壓（BP）、指脈氧飽和度（SpO2），開(kāi)放靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg·kg-1、舒芬太尼0.2～0.4μg·kg-1、羅庫(kù)溴銨0.6 mg·kg-1、依托咪酯0.2～0.4 mg·kg-1。成功插管后接麻醉呼吸機(jī)，機(jī)械通氣。麻醉維持：持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4～8 mg·（kg·h）-1；瑞芬太尼0.2～0.5μg·（kg·min）-1；按需追加羅庫(kù)溴銨和舒芬太尼，術(shù)中間斷行動(dòng)脈血?dú)夥治?。術(shù)中補(bǔ)液采用復(fù)方氯化鈉注射液持續(xù)靜脈滴注。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止輸注丙泊酚、瑞芬太尼，符合拔除氣管導(dǎo)管指征后充分吸引氣管及口腔內(nèi)分泌物，拔管。

1.4 電針處理方法

行中脘及雙側(cè)內(nèi)關(guān)、天樞、足三里、上巨虛、下巨虛電針治療。穴位定位參照2006年國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱(chēng)與定位》。采用0.30 mm×40 mm毫針，直刺捻轉(zhuǎn)進(jìn)針1～2寸直至患者有酸、麻、脹、重得氣感，針柄通過(guò)連接線與電子針療儀（華佗牌，SDZ-IV，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）相連接。疏密波，頻率2/100 Hz，強(qiáng)度為2～3 mA，以患者能耐受為適宜，電針持續(xù)刺激30 min，起針。

1.5 GV評(píng)估

采用三星（型號(hào)：HM70A）超聲儀，選取低頻凸陣探頭，腹部通用模式。待患者平靜呼吸后，將探頭垂直放置于劍突下偏右側(cè)，或輕微旋轉(zhuǎn)探頭，將肝左葉、腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈作為定位標(biāo)志物獲得胃竇圖像。在胃竇收縮間期獲得清晰圖像后凍結(jié)圖形，分別測(cè)量45°半臥位（圖1）及右側(cè)臥位（圖2）下顱尾方向胃竇最大直徑（CC）和前后方向最大直徑（AP），并計(jì)算兩種體位下胃竇CSA及GV，公式如下[8-10]：CSA（cm2）=（AP×CC×π）/4；GV1（mL）=-215+57 log CSA1（mm2）-0.78×年齡（歲）-0.16×身高（cm）-0.25×體質(zhì)量（kg）-0.8×ASA分級(jí)+16 mL（急診手術(shù)）+10 mL（術(shù)前服用抑酸劑）；GV2（mL）=27+14.6×CSA2（cm2）-1.28×年齡。

圖1 45°半臥位胃竇超聲

圖2 右側(cè)臥位胃竇超聲

當(dāng)觀察到明顯胃內(nèi)容物時(shí)，插入胃管進(jìn)行抽吸。若經(jīng)胃管吸引后CSA、GV明顯減小，再行麻醉誘導(dǎo)插管。若面積和容量變化不明顯，暫停麻醉手術(shù)。

1.6 觀察指標(biāo)

麻醉誘導(dǎo)前45°半臥位、右側(cè)臥位胃竇CSA1、CSA2、GV1、GV2。術(shù)前（T1）、術(shù)中腹腔沖洗后（T2）檢測(cè)動(dòng)脈血鉀離子（K+）、鈉離子（Na+）、鈣離子（Ca2+）、氯離子（Cl-）濃度。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，先進(jìn)行正態(tài)分布及方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用F檢驗(yàn)，符合方差齊性者用LSD-t法，不符合方差齊性者用Tamhane’s T2法；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

飲水組1例未按規(guī)定飲水被剔除，電針組術(shù)前禁飲禁食，1例未完成針刺方案退出，最終78例患者資料納入分析。當(dāng)觀察到有明顯胃內(nèi)容物后，插入胃管進(jìn)行了抽吸，CSA、GV均明顯減小，麻醉手術(shù)未出現(xiàn)反流誤吸。四組患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 四組患者一般資料比較

2.2 四組患者45°半臥位CSA1、GV1比較

四組患者CSA1、GV1比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 四組患者45°半臥位CSA1、GV1比較（±s）

表2 四組患者45°半臥位CSA1、GV1比較（±s）

組別 n CSA1/cm2 GV1/mL對(duì)照組 20 4.47±1.47 38.73±19.01飲水組 19 5.29±2.45 46.39±23.15電針組 19 3.89±1.16 30.02±17.83電針+飲水組 20 4.35±1.19 33.92±18.88 F值 2.40 2.42 P值 0.07 0.07

2.3 四組患者右側(cè)臥位CSA2、GV2比較

四組患者右側(cè)臥位CSA2、GV2差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）；與對(duì)照組比較，飲水組CSA2、GV2均大于對(duì)照組（P均＜0.05），電針組、電針+飲水組CSA2、GV2均小于對(duì)照組（P均＜0.01）。與飲水組比較，電針組、電針+飲水組CSA2、GV2均小于飲水組（P均＜0.01）。電針組與電針+飲水組CSA2、GV2差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 四組患者右側(cè)臥位CSA2、GV2比較（±s）

表3 四組患者右側(cè)臥位CSA2、GV2比較（±s）

與對(duì)照組比較*P＜0.05，**P＜0.01；與飲水組比較△P＜0.01。

組別 例數(shù) CSA2/cm2 GV2/mL對(duì)照組 20 7.98±1.30 68.05±19.41飲水組 19 9.95±2.06** 96.04±36.67*電針組 19 5.33±1.08**△ 28.43±13.66**△電針+飲水組 20 5.65±0.75**△ 27.57±10.30**△F值 47.33 44.46 P值 ＜0.01 ＜0.01

2.4 四組患者不同時(shí)點(diǎn)動(dòng)脈血K+、Na+、Ca2+、Cl-比較

T2時(shí)飲水組、電針+飲水組Na+均小于T1，四組患者T2時(shí)的Cl-均大于T1（P均＜0.01），其余各組間組內(nèi)K+、Na+、Ca2+、Cl-水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 四組患者不同時(shí)點(diǎn)動(dòng)脈血K+、Na+、Ca2+、Cl-比較（±s，mmol·L-1）

表4 四組患者不同時(shí)點(diǎn)動(dòng)脈血K+、Na+、Ca2+、Cl-比較（±s，mmol·L-1）

與T1時(shí)間點(diǎn)比較*P＜0.01。

指標(biāo) 組別 n T1 T2 F值 P值K+ 對(duì)照組 20 3.93±0.41 4.09±0.45 2.79 0.10飲水組 19 3.95±0.33 4.14±0.53 3.73 0.06電針組 19 3.87±0.30 3.96±0.46 0.71 0.40電針+飲水組 20 3.91±0.22 3.97±0.33 0.33 0.57 Na+ 對(duì)照組 20 138.15±3.00 138.97±2.59 2.02 0.16飲水組 19 140.75±3.44 138.65±2.44* 12.58 ＜0.01電針組 19 139.27±3.61 138.21±2.55 3.26 0.08電針+飲水組 20 140.69±1.97 139.07±2.20* 7.85 ＜0.01 Ca2+ 對(duì)照組 20 1.22±0.22 1.19±0.06 1.11 0.30飲水組 19 1.17±0.05 1.17±0.04 0.02 0.88電針組 19 1.17±0.04 1.18±0.05 0.38 0.54電針+飲水組 20 1.19±0.04 1.19±0.03 0.03 0.87 Cl- 對(duì)照組 20 103.67±3.97 111.69±3.36* 52.99 ＜0.01飲水組 19 105.56±4.47 111.03±2.96* 23.40 ＜0.01電針組 19 103.46±3.69 112.32±3.28* 61.41 ＜0.01電針+飲水組 20 105.82±3.94 111.75±2.79* 28.97 ＜0.01

3 討論

反流誤吸是圍術(shù)期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，幾乎一半的反流誤吸患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重肺部并發(fā)癥甚至死亡[11]?？s短禁飲食時(shí)間不僅可以減輕患者口渴等不適，還可以改善術(shù)前身體機(jī)能，提高對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力，并降低術(shù)后胰島素抵抗，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[12-13]。因此2017年美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)提出了新的禁食指南：術(shù)前禁止食用肉類(lèi)、油炸制品8 h，清淡飲食6 h，少量不含酒精的清亮液體2 h[14]。但結(jié)直腸癌屬于器質(zhì)性病變，患者往往合并基礎(chǔ)疾病較多，縮短術(shù)前禁飲禁食時(shí)間后，患者GV是否會(huì)增加進(jìn)而使其暴露于潛在反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)中，目前尚無(wú)定論。眾所周知，造成反流誤吸最危險(xiǎn)的因素就是麻醉誘導(dǎo)時(shí)胃內(nèi)有殘余液體或食物，所以防止該意外發(fā)生最有效的方法就是限制GV，盡可能使胃處于“空”的狀態(tài)，如果我們采取一些更加積極的預(yù)防措施，麻醉管理就能夠得到很大改善[15]。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，足三里、上巨虛、下巨虛均屬于足陽(yáng)明胃經(jīng)，且分別是胃、大腸、小腸的下合穴，而下合穴在臨床中主要用于對(duì)應(yīng)臟腑病變的治療。中脘穴屬任脈，八會(huì)穴之腑會(huì)，為胃的募穴，故可治一切腑病。天樞穴是大腸的募穴，主通調(diào)腸腑、理氣行滯、消食，是腹部要穴。內(nèi)關(guān)穴為心包經(jīng)絡(luò)穴，并屬八脈交會(huì)穴，專(zhuān)治“心、胸、胃”病癥。以上穴位互相配伍以期能夠調(diào)節(jié)胃腸功能，促進(jìn)胃排空。

由于存在個(gè)體生理機(jī)能的差異，不同的生理狀態(tài)和疾病均可能影響機(jī)體胃排空時(shí)間，無(wú)法保證所有擇期手術(shù)患者在常規(guī)禁飲禁食時(shí)間后處于空腹?fàn)顟B(tài)。Van等[3]的研究中有6.2%的擇期手術(shù)患者被觀察到有明顯固體或液體胃內(nèi)容物。Kaydu等[16]也發(fā)現(xiàn)在至少禁飲禁食8 h以上的患者中有20.8%表現(xiàn)出高風(fēng)險(xiǎn)胃竇。本研究中，結(jié)直腸癌患者術(shù)前2 h飲用了250 mL清水，麻醉誘導(dǎo)前觀察到GV與對(duì)照組相比有所增加，這可能與該類(lèi)患者本身的生理和疾病狀態(tài)以及本次研究的飲水量等有關(guān)。于術(shù)前觀察到有明顯胃內(nèi)容物后，我們通過(guò)胃管進(jìn)行了吸引，所以本研究中無(wú)一例患者發(fā)生明顯反流誤吸。并且一項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究[17]也發(fā)現(xiàn)：老年胃腸道手術(shù)患者術(shù)前2 h飲用200 mL碳水化合物可增加麻醉前胃容量。這些結(jié)果都提示我們，評(píng)估患者是否“飽胃”不能夠完全只依靠禁飲禁食時(shí)間，對(duì)于部分特殊人群可能還需要一些圍術(shù)期干預(yù)措施來(lái)優(yōu)化麻醉管理。

既往有研究[18]表明，穴位刺激能夠促進(jìn)功能性消化不良患者的胃排空。也有研究[19]證實(shí)，針刺可以加速胃排空，進(jìn)而改變糖尿病患者胃輕癱的狀態(tài)。其內(nèi)在機(jī)制可能是穴位刺激可以通過(guò)迷走神經(jīng)反射進(jìn)而改善胃運(yùn)動(dòng)狀態(tài)[20]。也有學(xué)者[21]認(rèn)為，針刺能夠調(diào)節(jié)胃動(dòng)素、胃泌素等多種胃腸激素及胃酸的分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，進(jìn)而加快胃排空。本次結(jié)果中，與對(duì)照組及飲水組患者相比，電針組患者GV明顯減少，提示電針穴位刺激可以促進(jìn)胃排空。右側(cè)臥位時(shí)，飲水組胃竇CSA及GV均大于對(duì)照組。分析原因可能是右側(cè)臥位時(shí)，由于重力的作用，胃內(nèi)液體會(huì)流向并集中于胃竇部，所以在低GV的情況下，胃內(nèi)液體更容易在右側(cè)臥位時(shí)被超聲檢測(cè)到[22]。因此，在臨床GV評(píng)估工作中，選擇右側(cè)臥位可能更加敏感。電針+飲水組與飲水組相比GV也明顯減少，而與電針組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明電針穴位刺激能夠加速飲水后的胃排空，減少胃內(nèi)容物殘余。這與既往莫云長(zhǎng)等[23]的研究結(jié)果一致。本研究以傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)遠(yuǎn)近配穴的方法擇了足三里、上巨虛、下巨虛、中脘、天樞、內(nèi)關(guān)穴互相配伍，最終得出電針穴位刺激可以加速結(jié)直腸癌患者術(shù)前胃排空的結(jié)論，為術(shù)前2 h飲清液的患者帶來(lái)一定益處。

結(jié)直腸癌患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備及麻醉手術(shù)常造成電解質(zhì)紊亂，以低K+、低Ca2+最為常見(jiàn)[24]。有研究表明[25]，電針對(duì)于術(shù)后電解質(zhì)紊亂有預(yù)防的作用。本研究術(shù)前飲清水，未飲電解質(zhì)溶液，結(jié)果中四組患者Cl-在T2時(shí)高于T1時(shí)，且稍偏高于正常范圍，分析原因可能是由于術(shù)中補(bǔ)液使用復(fù)方氯化鈉晶體平衡液所致。飲水組、電針+飲水組Na+雖在T2時(shí)低于T1時(shí)，但仍在正常范圍內(nèi)，其余各時(shí)點(diǎn)四組患者K+、Na+、Ca2+、Cl-組間、組內(nèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。電針刺激與術(shù)前飲清水對(duì)圍術(shù)期的電解質(zhì)水平是否有調(diào)節(jié)作用還需進(jìn)一步證實(shí)。

本研究存在以下局限性：①排除了腸梗阻、糖尿病的患者，但實(shí)際上該類(lèi)人群在臨床中更應(yīng)該受到關(guān)注。②樣本量較小，需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)結(jié)論可靠性。

綜上，結(jié)直腸癌患者術(shù)前2 h飲用250 mL清水后麻醉誘導(dǎo)前GV會(huì)增加，而電針穴位刺激可以加速胃排空，減少GV。電針穴位刺激與術(shù)前飲清水對(duì)術(shù)中的電解質(zhì)水平無(wú)明顯影響。