覃新華，胡傳義，馬 杰，章 璟，鄭景存，褚 健，崔心剛

（1.寧夏醫(yī)科大學，銀川 750004；2.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院泌尿外科，上海 200135）

腎結石是泌尿外科常見的疾病，其發(fā)病率高，癥狀及并發(fā)癥復雜，嚴重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量。隨著醫(yī)療技術和理念的不斷革新，輸尿管軟鏡碎石術（RIRS）已被廣泛接受并成為治療直徑＜2 cm腎結石的一線治療方法，但患者術后仍有不同程度的結石殘留[1]、腎臟的微小損傷等[2-3]不足，為改善臨床治療效果，中西醫(yī)結合治療越來越受到重視。研究表明[4]，中醫(yī)藥在促進結石排出、減少血尿及保護腎臟功能方面有獨特優(yōu)勢，能夠減少手術對腎臟的損傷，提高手術成功率，減少并發(fā)癥。王戰(zhàn)平[5]運用體外震波碎石術聯(lián)合中藥排石湯治療腎結石總有效率達94%，且中藥排石湯對減少術后血尿及腎絞痛等并發(fā)癥有一定療效。呂明海等[6]研究發(fā)現(xiàn)，體外震波碎石術后輔以中藥治療，能夠減少碎石次數(shù)、縮短結石排凈時間、改善血肌酐、尿素氮水平等。劉亞瑋等[7]實驗證明體外震波碎石術后應用中藥排石湯可以降低炎性細胞因子白細胞介素IL-2、IL-6、TNF-α，提高患者T細胞亞群CD3+、CD4+等，增強紅細胞免疫功能，減輕震波碎石誘發(fā)的炎性反應，提高治療效果。本研究選擇2017年11月至2019年10月于上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院泌尿外科住院治療的180例腎結石患者作為研究對象，觀察自擬益腎利石湯聯(lián)合RIRS治療腎結石的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

180例腎結石患者均經(jīng)泌尿系CT平掃、泌尿系B超檢查確診為腎結石。入選標準：1）診斷符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》標準[8]；2）年齡18～70歲；3）結石直徑＜2.0 cm；4）結石CT值400～1 200 HU；5）近6個月無心機梗死、腦梗死、腦溢血等嚴重心腦血管疾??；6）血液凝固功能正常；7）病程1周至1個月；8）無泌尿系感染，腎功能良好，符合RIRS技術的治療指針。排除標準：1）有嚴重心、肺、肝、腎功能不全，無法耐受麻醉和治療者；2）文化程度低，無法理解知情同意書內(nèi)容者；3）因輸尿管梗阻或甲狀旁腺功能亢進出現(xiàn)繼發(fā)性腎結石者；4）血糖、血壓控制不佳者。

1.2 分組

180例腎結石患者按治療方式分成觀察組與對照組，每組各90例。觀察組男性67例，女性23例；年齡18～70歲，平均年齡（46.22±13.74）歲；其中腎盂結石45例、上組腎盞結石19例、中組腎盞結石16例、下組腎盞結石10例。對照組男性73例，女性17例；年齡22～68歲，平均年齡（44.29±11.54）歲；其中腎盂結石46例、上組腎盞結石24例、中組腎盞結石12例、下組腎盞結石8例。所有患者無結石病史，術前術后均無泌尿系及全身感染等嚴重并發(fā)癥。觀察組與對照組患者在性別、年齡、結石部位、結石大小及結石種類方面差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性。本研究方案通過上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 所有患者術前2周常規(guī)留置雙J管。兩組RIRS術均由同一位醫(yī)生在全麻下完成，具體操作過程如下：輸尿管硬鏡直視下拔除雙J管，在導絲引導下進鏡上行并觀察輸尿管有無扭曲、狹窄或結石，留置斑馬導絲，退出硬鏡。順導絲置入F13/15輸尿管軟鏡鞘，上端達腎盂輸尿管連接處。注射器手動灌注沖洗，經(jīng)軟鏡鞘置入軟鏡，進鏡至腎盂。依次檢查腎上盞、中盞、下盞，尋及結石后，將鏡體退至鏡鞘內(nèi)，置入200μm光纖，以10～20 W功率從周圍向中心按“蟲蝕”法將結石霧霾化，用取石網(wǎng)籃取出較大結石。仔細檢查無＞2 mm的結石殘留，留置導絲，在導絲引導下置入F5雙J管。術后常規(guī)予以抗感染、補液等對癥處理，術后第1天拔出尿管、術后2周在局麻下拔除雙J管。

1.3.2 術后治療 1）觀察組聯(lián)合益腎利石湯進行治療：患者于RIRS前7 d開始給予自擬益腎利石湯治療，術后再連續(xù)服用3周共1個月為1個療程，方劑組成：海金沙30 g、金錢草30 g、生雞金30 g、石葦15 g、車前子20 g、黃精15 g、川斷12 g、杜仲12 g、枳殼15 g、炒蒲黃15 g。取上藥1劑，加冷水500 mL浸泡60 min，大火煮沸，小火煎30 min，取汁150 mL；再加水200 mL，煎煮取汁150 mL，二汁相合，每日午、晚飯后1 h頓服。2）對照組患者RIRS術后予以止血、解痙、抗感染等常規(guī)治療，囑患者每天飲水量＞2 L，多排尿，適當多行跳繩、爬樓梯等運動；取健側臥位休息。

1.4 尿液中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白（uNGAL）和尿液半胱氨酸蛋白酶抑制劑（uCys-C）的檢測

分別于術前7 d、術后24 h收集患者尿液10 mL，檢測uNGAL和uCys-C水平。uNGAL用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測，檢測步驟嚴格按照試劑盒（上海恒遠生物科技有限公司，批號HY22345E）說明書操作[9]；uCys-C采用ADVIA1800全自動生化分析儀（德國西門子）檢測。

1.5 療效評價

患者于術后每天自行觀察記錄腰痛和肉眼血尿情況，術后1 d行腹部平片、術后1個月行泌尿系CT平掃檢查，術后殘石＞4 mm即為結石殘留；統(tǒng)計并比較兩組患者的臨床療效。療效參照《尿石癥中西醫(yī)結合診療規(guī)范（試行）》[10]中相關標準評定，治愈：患者結石排凈，臨床癥狀全部消失，輔檢提示結石全部排出；好轉：患者臨床癥狀明顯改善，輔檢提示結石部分排出；無效：患者臨床癥狀無變化或加重，輔檢提示結石大小、位置無變化?？傆行В?）=治愈（%）+好轉（%）。

1.6 術后并發(fā)癥發(fā)生情況

統(tǒng)計兩組患者術后出現(xiàn)發(fā)熱、腎絞痛、尿道出血、石街等并發(fā)癥例數(shù)。

1.7 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例或%表示，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后uNGAL、uCys-C水平變化

兩組患者術后uNGAL和uCys-C水平均高于治療前（P均＜0.05）；手術前兩組患者uNGAL和uCys-C水平差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），見表1。

表1 兩組患者碎石前后早期腎損傷程度的對比（±s，ng·mL-1）

表1 兩組患者碎石前后早期腎損傷程度的對比（±s，ng·mL-1）

組別 n uNGAL uCys-C術前 術后24 h t值 P值 術前 術后24 h t值 P值觀察組 90 4.72±0.93 16.91±3.87 4.362 0.021 24.78±3.21 36.88±3.71 3.943 0.016對照組 90 4.85±0.91 21.52±4.73 5.284 0.003 25.19±3.46 42.29±5.19 4.672 0.023 t值 0.271 4.172 0.034 5.242 P值 0.324 0.017 0.054 0.003

2.2 兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率（98.89%）和對照組總有效率（96.67%）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

2.3 兩組患者術后結石殘留率比較

術后1 d，觀察組結石殘留率與對照組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1個月，觀察組結石殘留率（1.11%）低于對照組（7.78%）（P＜0.05）；術后1個月，觀察組和對照組的結石殘留率均低于術后1 d（P均＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后結石殘留率比較［例（%）］

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

術后觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（20%）低于對照組（40.00%）（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

3 討論

腎結石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病[11]。形成原因主要與患者的飲食結構、個人體質(zhì)、生活工作習慣、日常運動、遺傳因素等相關[12]。近年來，隨著工作生活節(jié)奏的加快、日常活動量的減少以及飲食結構的轉變，我國泌尿系結石的發(fā)病率呈明顯上升趨勢[13]。RIRS是利用人體的天然通道進行手術，體表無傷口，具有更大的微創(chuàng)優(yōu)勢[14]。鈥激光碎石過程中，一方面，為了保持術野清晰需要不停地向腎集合系統(tǒng)注入生理鹽水，當灌注壓力超過一定程度時，可引起腎盂內(nèi)液體反流，對腎功能間接造成損傷[15]；另一方面，鈥激光的碎石能量也可直接造成腎實質(zhì)的熱損傷。

uNGAL是Lipocalin家族中的一種小分子質(zhì)量分泌蛋白，最先在受損傷的腎小管內(nèi)高表達，被認為是診斷早期腎小管損傷最有效的生物學標志之一，可以反映腎小管的受損程度[16]。uCys-C是反映腎小球早期損傷的內(nèi)源性指標，不受年齡、性別、飲食結構、肌肉含量等因素影響，可以反映腎小球功能的變化，其敏感度高于目前臨床常用的指標血清肌酐（Scr）[17]。研究發(fā)現(xiàn)[2，18]，不同碎石方法均可對腎臟造成不同程度的損傷，引起術后uNGAL、uCys-C水平的變化，于術后24～48 h達高峰，之后逐步下降，于術后1周恢復至正常水平。

RIRS是將結石碎成微小碎塊，之后隨著尿液自行排出體外，但受多方面因素的影響，如輸尿管梗阻、尿量及活動量受限等，很多患者術后仍有不同程度的結石殘留。殘余的微小結石不僅易形成結石復發(fā)的核心，導致結石復發(fā)，還易在輸尿管狹窄處形成局部梗阻，并發(fā)血尿、感染、腎積水，最終導致腎功能受損。因此，RIRS后整體治療效果難以盡善盡美[19]，如何進一步降低RIRS的殘石率已經(jīng)成為臨床關注的重點課題[20]。

近年來，中醫(yī)藥在促進結石排出、減少血尿以及保護腎臟功能方面有獨特優(yōu)勢，為眾多腎結石患者所接受與肯定[21]。本研究以RIRS為基礎，輔以益腎瀝石湯，結果顯示，術后24 h觀察組uNGAL、uCys-C低于對照組；術后1個月，觀察組結石殘留率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組；說明益腎瀝石湯具有減輕RIRS所致的腎損傷的作用；同時，還有協(xié)助排石、降低手術并發(fā)癥的作用。

腎結石在中醫(yī)理論中屬于石淋、血淋、砂淋等范疇。中醫(yī)學認為腎結石的病因病機多為濕熱下注、灼煉津液，使水熱互結、尿質(zhì)凝聚而形成結石，淤積水道故而發(fā)病。因此，清熱利濕、理氣排石、補腎活血為治則[22]。益腎瀝石湯方中金錢草、海金沙、生雞金、石葦、車前子具有清熱解毒、利水通淋、消腫散瘀的功效[23]，共為君藥；川斷、杜仲、黃精具有補助人體陽氣、益腎的功效，共為臣藥[24]；枳殼、炒蒲黃具有行氣止痛、活血化瘀的功效，共為佐藥。全方合用，可利尿通淋、益陽補腎、行氣止痛，有利于護腎、排石。

綜上所述，益腎瀝石湯可以改善RIRS所致的腎損傷，同時還有提高結石清石率、降低手術并發(fā)癥的功效，臨床使用價值顯著，值得推廣。