葛 鵬，趙玉萍，李東海

（蚌埠市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，安徽蚌埠 233000）

兒童咽喉部異物為耳鼻咽喉科常見急診之一，患兒往往咽喉部刺痛感明顯，吞咽時(shí)尤著，若不能快速取出異物，患兒寢食難安。臨床上兒童咽喉部異物多由進(jìn)食時(shí)誤咽所致，異物以魚刺居多。相較于成人，常規(guī)的壓舌板或間接喉鏡檢查對(duì)患兒的刺激較大，由于兒童身體和心理的發(fā)育不完善及其咽喉部的解剖特點(diǎn)（如耳鼻咽喉各器官位置較深不易直接窺見），間接喉鏡檢查及異物鉗取異物操作常無法配合完成，對(duì)于一些舌體肥厚、下頜后縮、扁桃體肥大及咽反射敏感的患兒常因檢查困難而導(dǎo)致漏診；另有一些異物容易停留在會(huì)厭谷、舌根及梨狀窩等部位[1]，取出較為困難；即使勉強(qiáng)取出，可能會(huì)造成局部組織嚴(yán)重?fù)p傷，給患兒造成痛苦。近年來，通過電子喉鏡下取出異物成為臨床常用方法。電子喉鏡操作簡便，刺激性小，視野較廣且可移動(dòng)[3]，導(dǎo)光纖維照明好局部亮度高患兒易于配合，痛苦較少。上述優(yōu)點(diǎn)使其越來越多地應(yīng)用于兒童咽喉部異物的取出?；诖?，本研究對(duì)133例因咽喉異物就診于蚌埠市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科的患兒行電子喉鏡下異物取出術(shù)，評(píng)價(jià)電子喉鏡下咽喉異物取出術(shù)在兒童咽喉部異物中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2021年3月因咽喉異物就診于蚌埠市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉科門診的133例患兒，其中男性患兒79例，女性患兒54例；年齡5～14歲，平均年齡（7.0±2.1）歲。本研究經(jīng)蚌埠市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒父母或法定監(jiān)護(hù)人知情并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 對(duì)所有患兒均行電子喉鏡檢查。檢查前先用2%鹽酸利多卡因注射液行鼻腔及咽喉部表面麻醉（噴霧）3次，1噴/次，共計(jì)3 min；另使用1：10000（或1：5000）腎上腺素溶液噴灑鼻腔收縮鼻腔黏膜3次，1 min/次；囑患兒取仰臥位，電子喉鏡（日本OLYMPUS，型號(hào)：CV-170）由鼻腔進(jìn)入，依次檢查鼻腔、鼻咽部、軟腭、雙側(cè)扁桃體、舌根、會(huì)厭谷及下咽部，發(fā)現(xiàn)異物時(shí)，另一手持異物鉗柄，開口對(duì)準(zhǔn)異物，抓持異物一同由鼻腔退出，盡量夾持異物一端，過程中避免異物脫落或折斷。異物取出后，應(yīng)再進(jìn)鏡觀察，術(shù)后2 h內(nèi)禁食，且喝水無嗆咳后方可進(jìn)食，并囑患者及時(shí)隨訪。

2 結(jié)果

2.1 異物取出情況 133例患兒中，115例發(fā)現(xiàn)并去除異物，另18例未能去除異物。106例經(jīng)鼻腔取出；3例異物較大，經(jīng)口異物鉗夾出；6例懷疑為食管內(nèi)異物，經(jīng)食道造影檢查確診后全麻食道鏡下取出，均無明顯損傷及其他并發(fā)癥發(fā)生。另18例患兒隨訪1至4周后癥狀緩解或消失。

2.2 異物種類及部位 異物以魚刺最多（107例），其余為竹篾（刺）、瓜子皮、金屬絲、植物種子（果實(shí)）、花椒粒等。異物部位：舌根部及會(huì)厭谷（85例）、扁桃體（19例）、梨狀窩（3例）、其他（8例），見圖1。

圖1 患兒異物示例

3 討論

電子喉鏡已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于耳鼻咽喉科疾病的診斷[2]。咽喉異物患兒就醫(yī)時(shí)往往具有明確的異物誤食史或突然中斷哭鬧，對(duì)于較明顯的異物能夠定位其位置。一些較細(xì)小而尖銳的異物，部分患兒由于疼痛或驚嚇過度往往無法明確位置，給臨床操作帶來難度，不利于發(fā)現(xiàn)并取出異物。若是異物不能及時(shí)取出，可引起異物周圍組織炎癥[3]；魚刺等尖銳異物扎進(jìn)組織可能會(huì)扎破血管引起出血[4]。間接喉鏡下異物鉗取異物時(shí)視野受限，對(duì)患兒刺激較大，對(duì)于一些解剖結(jié)構(gòu)異?；蚺浜喜患训幕颊咭渍`診漏診，取出困難，故臨床上常常需要電子喉鏡取出異物。

在開始電子喉鏡檢查之前，應(yīng)保證麻醉充分且視野清晰。咽喉部神經(jīng)末梢豐富，大部分患兒咽反射敏感，操作過程中易出現(xiàn)惡心、嘔吐及嗆咳等現(xiàn)象，操作時(shí)注意動(dòng)作輕柔迅速，如遇患兒劇烈嗆咳或躁動(dòng)，操作時(shí)應(yīng)及時(shí)退出內(nèi)鏡，并觀察有無氣促、缺氧、鼻出血等表現(xiàn)，防止異物落入氣管內(nèi)。本研究病例所用麻醉藥品為2%鹽酸利多卡因注射液，臨床較易獲得且療效顯著，患兒咽反射明顯，可通過活檢孔道再次噴灑利多卡因溶液增加麻醉效果，電子喉鏡操作需經(jīng)鼻腔完成，因此鼻腔收縮及麻醉非常必要，有學(xué)者指出，在進(jìn)入鼻腔之前最好使用局麻藥鼻用減充血?jiǎng)詼p輕患者的疼痛不適[5]。而對(duì)于鼻中隔偏曲或鼻黏膜肥厚患者經(jīng)鼻進(jìn)鏡困難時(shí)，可換用1：5000腎上腺素溶液噴灑鼻腔3次，可縮小進(jìn)鏡難度，為獲得清晰視野，囑患兒吐出咽喉部唾液及擤出鼻腔黏涕，對(duì)于部分年齡過小患兒可考慮邊操作邊吸引分泌物，避免術(shù)野不清晰影響操作。

本研究發(fā)現(xiàn)，一般年齡超過5歲的患兒較為安靜，女童較男童更容易配合操作；而進(jìn)入診室后東張西望，多動(dòng)不安，雙手亂摸診室器械及其他物品的兒童則較難配合操作，此時(shí)應(yīng)將術(shù)中術(shù)后可能導(dǎo)致的并發(fā)癥及檢查后注意事項(xiàng)詳細(xì)說明，征得患兒家長的理解和同意后簽署知情同意書后進(jìn)行操作，以避免引起不必要的糾紛麻煩。

通過電子喉鏡進(jìn)行檢查時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查鼻咽部、咽側(cè)壁、扁桃體下極、舌根、會(huì)厭谷、杓會(huì)厭襞、梨狀窩及環(huán)后區(qū)等處。左右交替，遠(yuǎn)近結(jié)合，對(duì)于黏膜皺襞較多或組織肥厚不平處應(yīng)貼近觀察，避免漏診誤診。根據(jù)患者術(shù)前癥狀大致定位，若異物位于一側(cè)，建議從對(duì)側(cè)鼻孔進(jìn)鏡，以獲得更大的側(cè)方操作空間。由于舌根部凹陷皺襞較多，舌根淋巴濾泡增生者更加明顯，位于此處的細(xì)小異物經(jīng)間接喉鏡檢查往往難以發(fā)現(xiàn)，電子喉鏡較柔軟，可以靈活彎曲并適時(shí)調(diào)整方向，有利于多方位多角度觀察異物[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，異物常見部位為舌根及會(huì)厭谷，而會(huì)厭谷深部的異物無論是發(fā)現(xiàn)或取出難度都較大，尤其對(duì)于頸粗、下頜短小、舌體肥厚、扁桃體肥大及會(huì)厭卷曲過度的患兒，成功暴露會(huì)厭谷對(duì)取出異物至關(guān)重要。作者臨床經(jīng)驗(yàn)是：囑患者仰臥位用力仰頜或過伸舌往往可獲得滿意效果。相對(duì)于成人，兒童喉鏡下操作空間更加狹小，患兒的吞咽動(dòng)作也會(huì)導(dǎo)致鏡頭對(duì)會(huì)厭及喉部的損傷，建議在發(fā)現(xiàn)異物后將喉鏡前端停留在扁桃體下極，異物鉗從此水平高度向下深入鉗取異物，從而避免對(duì)咽喉內(nèi)組織的觸碰及損傷，更安全地取出異物。另外，作者發(fā)現(xiàn)兒童扁桃體異物相較成人更多見，尤其多見于扁桃體肥大患兒，若壓舌板壓舌及間接喉鏡無法發(fā)現(xiàn)異物，相較于舌根會(huì)厭谷、梨狀窩及咽后壁異物，扁桃體異物的發(fā)現(xiàn)及取出最為困難。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)喉鏡取出的扁桃體異物中大多數(shù)位于扁桃體中下極后方與舌體接觸面，由于肥大的扁桃體對(duì)喉鏡頭端的遮擋，常規(guī)的進(jìn)鏡路線難以發(fā)現(xiàn)，應(yīng)順一側(cè)舌根緩緩向扁桃體下極探查，邊操作邊吸引分泌物，大多數(shù)異物用此方法可發(fā)現(xiàn)并取出。另外，也有學(xué)者指出，進(jìn)行喉鏡檢查時(shí)，患者若保持仰臥位，軟腭會(huì)呈現(xiàn)上抬情況，而舌根容易后墜，導(dǎo)致鏡頭視野受限[7]。端坐位時(shí)可將舌體前伸，使鼻咽腔及喉咽腔空間增加[8]。而對(duì)于部分會(huì)厭卷曲過度緊貼舌根患者,無論是處于仰臥位或端坐位，會(huì)厭谷均暴露困難，這也是臨床上較為棘手的問題，針對(duì)此類病例，在充分麻醉的前提下，喉鏡前端順舌根弧度直接進(jìn)入會(huì)厭谷也可暴露，或經(jīng)會(huì)厭側(cè)緣進(jìn)入會(huì)厭谷。位于梨狀窩及環(huán)后區(qū)異物，通過裹手指鼓腮吹氣方式可基本暴露，必要時(shí)可讓助手用手向前提拉甲狀軟骨前喉部皮膚暴露環(huán)后區(qū)及食道入口。

本研究在操作方面的經(jīng)驗(yàn)分別是：①如遇“分叉型”異物，由于兒童鼻咽腔較狹小，易嵌頓于鼻咽鼻腔黏膜，尤其當(dāng)異物經(jīng)過后鼻孔時(shí)需更加小心。這時(shí)應(yīng)保持視野清晰，緩慢多次牽拉，本研究中遇到3例此類異物均成功取出且并未發(fā)生鼻腔黏膜損傷及異物殘留；②在操作過程中，如遇患者惡心、躁動(dòng)及咽喉反流導(dǎo)致視野模糊時(shí)不可盲目鉗取牽拉，導(dǎo)致異物咽下或活動(dòng)，待視野清晰時(shí)再次操作；③當(dāng)異物位于扁桃體上極，尤其是異物只暴露末端且位于扁桃體前份或異物緊貼扁桃體尖端朝下時(shí)，因喉鏡角度原因，喉鏡下取出較為困難，建議用壓舌板暴露扁桃體后，異物鉗經(jīng)口取出；④相較于成人，部分兒童咽喉異物貼附于咽喉組織表面（常見于舌根及會(huì)厭谷）而不扎入咽喉組織，或尖端僅扎入一小部分，故兒童咽喉異物取出時(shí)需要更高的熟練度及更迅速的操作速度，以利于取出異物。另外，對(duì)于無法取出的異物可應(yīng)用藥物，溶解并排出[9]。

綜上所述，通過電子喉鏡進(jìn)行檢查，可清晰顯示喉部、咽部和鼻咽部微小病變，圖像清晰度較高。兒童電子喉鏡鏡體柔軟，可曲性、導(dǎo)光性較好，具有放大功能，視野清晰，分辨率高，能夠準(zhǔn)確定位，清晰暴露異物，對(duì)患者刺激性小，相對(duì)于間接喉鏡下異物鉗方式，更加高效快捷且損傷較小，適宜臨床推廣應(yīng)用。